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Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED

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Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mXCELF

 

Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED dans le cadre de ses compétences subsidiaires étant donné qu’au cours des dernières années, les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s’entendre sur une révision totale. Il a pris cette décision dans la séance du 22 mars 2017. Les adaptations visent à augmenter la transparence, à réduire les incitations inopportunes et à rendre la structure plus adéquate. Dès 2018, les économies ainsi réalisées devraient s’élever à environ 700 millions de francs par an. Le Conseil fédéral met ses adaptations en consultation jusqu’au 21 juin 2017.

 

La structure tarifaire TARMED est utilisée pour les prestations ambulatoires de l’assurance-maladie depuis le 1er janvier 2004. Aujourd’hui, tout le monde s’accorde à dire qu’elle est obsolète et doit être révisée. Les partenaires tarifaires n’ayant pas réussi à s’accorder sur une révision totale, le Conseil fédéral fait une nouvelle fois usage de sa compétence subsidiaire pour adapter lui-même la structure. Ces adaptations doivent entrer en vigueur le 1er janvier 2018, comme il n’y aura aucune structure tarifaire convenue conjointement à partir de cette date. Elles constituent une solution transitoire. Les partenaires tarifaires continuent à porter la responsabilité de réviser ensemble la structure et de la soumettre pour approbation au Conseil fédéral.

 

Durée de la formation postgrade plus déterminante

Le Conseil fédéral a déjà adapté la structure tarifaire au 1er octobre 2014 en diminuant notamment de façon linéaire les indemnisations pour certaines prestations techniques. Les nouvelles adaptations sont plus différenciées et visent à rendre la structure tarifaire plus adéquate. Ainsi, les prestations ne seront plus évaluées selon la durée de la formation postgrade des médecins. En raison de cette réglementation, les spécialistes sont actuellement mieux rémunérés que les médecins de premier recours comme les pédiatres et les médecins de famille. Une durée uniforme de la formation postgrade sera désormais présupposée, conformément à la loi sur les professions médicales. En outre, l’évaluation de nombreuses prestations date des années 1990. Partant, des corrections s’imposent car la fourniture de ces prestations demande aujourd’hui moins de temps grâce aux progrès médico-techniques. Leur rémunération actuelle est donc trop élevée. Par exemple, le minutage (prescription du temps qui peut être facturé) des opérations de la cataracte va être fortement réduit.

Par ailleurs, différentes règles de facturation dans TARMED vont être modifiées et précisées, notamment les positions tarifaires facturées par les médecins en l’absence des patients. À l’avenir, ces prestations seront définies et limitées de façon plus détaillée. Ces adaptations augmenteront la transparence pour les patients et les assureurs, qui pourront ainsi mieux contrôler les factures.

 

Environ 700 millions de francs économisés

Ces différentes mesures devraient entraîner des économies d’environ 700 millions de francs par année, qui se répercuteront sur les assurés. Elles serviront également à freiner la hausse des coûts de la santé et à améliorer l’efficience. Toute une série d’autres mesures ont déjà permis de réduire ces coûts de plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral met ainsi en œuvre l’un des objectifs principaux de sa stratégie « Santé2020 ».

 

Structure tarifaire adaptée pour les physiothérapeutes

Jusqu’à présent, les partenaires tarifaires n’ont pas non plus réussi à s’entendre sur une structure tarifaire commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc dû également intervenir. La structure définie jusqu’à la fin 2017 sera maintenue et adaptée ; aucune réduction ne sera toutefois effectuée. La nouvelle structure, qui améliorera la transparence et réduira les incitations inopportunes, entrera en vigueur le 1er janvier 2018.

 

Économies supplémentaires au cours des prochaines années

Dans les années à venir, de nouvelles mesures permettront de réaliser des économies supplémentaires. Par exemple, les prix des médicaments pris en charge par les caisses-maladie seront à nouveau régulièrement examinés et adaptés, et ceux des génériques abaissés de façon ciblée. Les économies ainsi réalisées devraient s’élever à 240 millions de francs d’ici 2019. En outre, le Conseil fédéral élabore actuellement un nouveau projet grâce auquel les cantons pourront mieux adapter le nombre de médecins autorisés à exercer dans le domaine ambulatoire aux besoins effectifs. Enfin, un groupe d’experts mandaté par le Département fédéral de l’intérieur analyse des modèles appliqués dans d’autres pays européens pour gérer la hausse des prestations. Il soumettra ses propositions au cours du second semestre de cette année.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mXCELF

Présentation du 22.03.2017 – La structure tarifaire TARMED consultable ici : http://bit.ly/2mXpsqi

Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie : http://bit.ly/2nfS2Wu

Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (Projet) : http://bit.ly/2mXkWIt

Teneur des modifications et commentaire Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie : http://bit.ly/2mXkJVy

Fiche d‘information Adaptation du tarif médical TARMED : http://bit.ly/2naj0Nl

Glossaire sur le tarif médical ambulatoire TARMED : http://bit.ly/2mXG2X9

Structure tarifaire TARMED : http://bit.ly/2nMcFep

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie : http://bit.ly/2mXwD1v

Ouverture d’une consultation: Département fédéral de l’intérieur, consultable ici : https://www.admin.ch/ch/f/gg/pc/pendent.html#DFI

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_255/2016 (f) du 17.02.2017 – Implants mammaires : prise en charge refusée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_255/2016 (f) du 17.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh

 

Une transsexuelle n’obtiendra pas le remboursement des frais liés à une augmentation du volume de sa poitrine. Le Tribunal fédéral a écarté son recours et confirmé le refus de sa caisse-maladie de prendre en charge l’intervention.

 

Un traitement hormonal débuté en 2007, une année avant l’opération de réassignation sexuelle subie à l’étranger, avait permis le développement d’une poitrine féminine de petite taille (petit bonnet A). L’assurée soutenait que cette poitrine trop menue constituait un « défaut ».

Elle avait demandé la prise en charge d’implants mammaires. Après l’intervention, qui avait eu lieu en 2014, la caisse-maladie avait confirmé son refus de prendre en charge l’intervention, un veto validé par la Cour des assurances sociales du canton du Valais.

Selon la cour cantonale, l’hormonothérapie avait permis la présence d’une poitrine féminine, soit une réassignation sexuelle complète au niveau de celle-ci.

 

Ni souffrance, ni défaut « hors du commun »

Comme l’intéressée n’avait pas démontré que la taille de ses seins constituait un défaut esthétique « tout à fait hors du commun » ou qu’elle en souffrait psychologiquement, il n’y avait pas de raison de traiter sa demande différemment de celle d’une femme née de sexe féminin et qui estimerait sa poitrine trop menue.

En dernière instance, le Tribunal fédéral confirme ce refus. Il indique que la recourante ne peut prétendre à une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’une intervention qui avait pour but premier de contribuer à rendre sa poitrine plus belle.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_255/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017 – Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral a accepté un recours des établissements concernés.

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral (TF) a accepté un recours des établissements concernés.

Comme le révèlent les quotidiens 24 Heures et Tribune de Genève dans leur édition de mercredi 1er mars 2017, Mon Repos a annulé une décision du Tribunal cantonal vaudois.

Ce dernier avait confirmé la décision du Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud, qui avait refusé de prendre en charge la part cantonale des frais d’hospitalisation des patients vaudois hospitalisés dans l’une ou l’autre des trois cliniques genevoises concernées.

Au total, les factures litigieuses se montent à près de 400’000 francs. Dans son arrêt, le TF reconnaît toutefois que les cantons peuvent instituer des quotas pour limiter leur offre hospitalière, ce que les cliniques contestaient.

 

Autres décisions judiciaires attendues

Malgré ce bémol, l’Association des cliniques privées de Genève se réjouit de l’arrêt du TF. Selon l’association, la décision des juges confirme « le libre choix de l’hôpital pour les patients désireux de se faire hospitaliser dans un autre canton. »

La question de la prise en charge des patients extra-cantonaux n’a pas fini d’occuper les tribunaux. Parallèlement aux procédures qui ont donné gain de cause en dernière instance aux trois cliniques genevoises, d’autres décisions judiciaires sont attendues concernant des demandes de cliniques vaudoises contre le canton de Genève.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

 

Assurance-invalidité AI, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_365/2016 (f) du 17.01.2017 – Mesures médicales pour un assuré mineur domicilié en France / Conditions d’assurances et accords bilatéraux – ALCP – Règl. (CEE) no 1408/71

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_365/2016 (f) du 17.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mgSmB3

 

Mesures médicales pour un assuré mineur domicilié en France

Conditions d’assurances et accords bilatéraux – ALCP – Règl. (CEE) no 1408/71

L’art. 9 al. 2 LAI ne contrevient pas au règl. no 1408/71

 

Assurée, née en 2000, domiciliée en France avec ses parents, ressortissants suisses, affiliée auprès de Swica Assurance-maladie SA pour l’assurance obligatoire des soins. Se fondant notamment sur le statut de travailleur frontalier de sa mère, l’enfant a demandé à l’Office AI pour les assurés résidant à l’étranger la prise en charge d’un corset en raison d’une scoliose lombaire. Rejet de la demande de prestations au motif que les conditions d’assurance n’étaient pas remplies.

 

Procédure cantonale (arrêt C-3391/2013 – consultable ici : http://bit.ly/2mh1R2U)

Par jugement du 14.04.2016, admission du recours de la caisse-maladie par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

En application de la seule législation interne suisse, l’assurance-invalidité n’a pas à prendre en charge la mesure litigieuse. L’enfant ne réalise en effet pas les conditions d’assurance prévues à l’art. 9 al. 2 LAI. Aux termes de cette disposition, une personne qui n’est pas ou n’est plus assujettie à l’assurance a droit aux mesures de réadaptation jusqu’à l’âge de 20 ans au plus si l’un de ses parents: a. est assuré facultativement ou b. est assuré obligatoirement pour une activité professionnelle exercée à l’étranger conformément à l’art. 1a al. 1 let. c LAVS (ch. 1), à l’art. 1a al. 3 let. a LAVS (ch. 2) ou en vertu d’une convention internationale (ch. 3). Selon les constatations de la juridiction cantonale, la mère de l’enfant est assurée obligatoirement à l’AVS/AI en raison d’une activité exercée en Suisse et non pas de manière facultative.

Le litige présente un caractère transfrontalier, de sorte qu’il doit être examiné à la lumière des dispositions de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) et des règlements auxquels il renvoie (règlement (CEE) n° 1408/71 valable jusqu’au 31.03.2012).

La mesure médicale requise par l’enfant constitue une prestation en cas de maladie et de maternité au sens de l’art. 4 par. 1 let. a du règlement n° 1408/71. Le fait que selon le droit suisse elle doit en premier lieu être fournie par l’assurance-invalidité – et non par l’assurance-maladie – n’y change rien (cf. art. 64 al. 2 LPGA et art. 110 OAMal; ATF 133 V 320 consid. 5.6 p. 328).

En matière de prestations de maladie et de maternité, sous le titre « Résidence dans un Etat membre autre que l’Etat compétent – Règles générales », l’art. 19 par. 1 let. a du règlement n° 1408/71 prévoit que le travailleur salarié ou non salarié qui réside sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat compétent et qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’Etat compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’art. 18, bénéficie dans l’Etat de sa résidence des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié.

Selon l’art. 19 par. 2 du règlement n° 1408/71, les dispositions du par. 1 sont applicables par analogie aux membres de la famille qui résident sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat compétent, pour autant qu’ils n’aient pas droit à ces prestations en vertu de la législation de l’Etat sur le territoire duquel ils résident. En cas de résidence des membres de la famille sur le territoire d’un Etat membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’emploi, les prestations en nature qui leur sont servies sont censées l’être pour le compte de l’institution à laquelle le travailleur salarié ou non salarié est affilié, sauf si son conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité professionnelle sur le territoire dudit Etat membre.

Aux termes de l’art. 20 du règlement n° 1408/71 (« Travailleurs frontaliers et membres de leur famille – Règles particulières »), « le travailleur frontalier peut également obtenir les prestations sur le territoire de l’Etat compétent. Ces prestations sont servies par l’institution compétente selon les dispositions de la législation de cet Etat comme si l’intéressé résidait dans celui-ci. Les membres de sa famille peuvent bénéficier des prestations dans les mêmes conditions; toutefois, le bénéfice de ces prestations est, sauf en cas d’urgence, subordonné à un accord entre les Etats intéressés ou entre les autorités compétentes de ces Etats ou, à défaut, à l’autorisation préalable de l’institution compétente ». Cette disposition accorde aux travailleurs frontaliers le droit de choisir de bénéficier de prestations non seulement dans l’Etat de résidence, mais également dans l’Etat dans lequel ils exercent une activité lucrative (Etat de l’emploi). Les membres de la famille ne bénéficient en revanche pas automatiquement de ce choix, celui-ci étant subordonné à la réalisation de l’une des éventualités expressément mentionnées (Karl-Jürgen Bieback, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [édit.], 4ème éd. 2005, n° 3 ad art. 20 Règlement n° 1408/71).

Dans un arrêt récent 9C_337/2016 du 17 novembre 2016 (destiné à la publication), le Tribunal fédéral s’est prononcé sur le point de savoir si l’exclusion de prestations de l’assurance-invalidité selon l’art. 9 al. 2 LAI à un enfant qui réside dans un Etat membre de l’Union européenne et dont les parents travaillent en Suisse contrevient à l’art. 3 par. 1 du règlement n° 1408/71. Selon cette disposition, les personnes qui résident sur le territoire de l’un des Etats membres et auxquelles les dispositions du règlement sont applicables sont soumises aux obligations et sont admises au bénéfice de la législation de tout Etat membre dans les mêmes conditions que les ressortissants de celui-ci, sous réserve de dispositions particulières contenues dans le présent règlement. Elle interdit aussi bien les discriminations directes qu’indirectes (sur cette notion, ATF 136 V 182 consid. 7.1 p. 192; SILVIA BUCHER, L’ALCP et les règlements de coordination de l’Union européenne: la question des mesures médicales de l’assurance-invalidité pour les enfants de frontaliers, Cahiers genevois et romands de sécurité sociale [CGSS] Nr. 47/2011, p. 62 n° 12 s.).

Le Tribunal fédéral a considéré que le règlement n° 1408/71 aurait pu déclarer l’art. 20, première et deuxième phrase du règlement n° 1408/71 applicable aux membres de la famille de travailleurs frontaliers, qui résident sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat de l’emploi, comme c’est le cas dans le cadre de la disposition générale de l’art. 19 (consid. 4.2 supra). Une telle extension n’a toutefois expressément pas été prévue, puisque l’art. 20 troisième phrase du règlement n° 1408/71 laisse, sauf en cas d’urgence, aux Etats membres la possibilité de prévoir entre eux des accords permettant aux membres de la famille de travailleurs frontaliers de bénéficier des prestations en nature sur le territoire de l’Etat compétent (au lieu de celui de l’Etat de résidence) et les modalités de l’exercice de ce droit. La seule limitation du point de vue du droit européen de coordination tient au fait que la position juridique de la personne concernée selon l’art. 19 par. 2 ne doit pas être touchée, voire péjorée. Les Etats membres ne sont toutefois pas tenus de prévoir une réglementation semblable à celle de l’art. 19 par. 2 en ce sens que les membres de la famille auraient le choix de bénéficier de prestations servies par l’institution compétente, respectivement par la branche d’assurance sociale dans l’Etat de l’emploi du travailleur frontalier, pour le compte duquel les prestations en nature sont servies dans l’Etat de résidence (arrêt 9C_337/2016 précité consid. 6.3.2.3).

Se référant au ch. 4 « Suisse » de l’Annexe VI du règlement n° 1408/71 (consid. 4.3 supra) – en relation avec le ch. 3 (« Assurance obligatoire dans l’assurance maladie suisse et possibilités d’exemption ») -, le Tribunal fédéral a retenu que cette disposition doit être interprétée en ce sens que le choix dont disposent les membres de la famille de travailleurs frontaliers exerçant leur activité lucrative en Suisse qui résident dans un des Etats membres mentionnés et sont soumis à l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal est limité aux seules prestations prises en charge par cette assurance. Aussi, les membres de la famille d’un travailleur frontalier concernés ne peuvent-ils pas bénéficier des prestations correspondantes de l’assurance-invalidité fédérale, même en cas de séjour en Suisse. Dans l’éventualité où ce résultat devrait être considéré comme une discrimination, elle est fondée sur l’art. 20 du règlement n° 1408/71, ce qui exclut de pouvoir invoquer avec succès l’art. 3 par. 1 du règlement. Inversement, les membres de la famille en cause sont tenus, en cas de traitement médical en Suisse à la charge de l’assurance-maladie obligatoire malgré leur résidence à l’étranger, de participer aux coûts dans la mesure prévue par les art. 64 LAMal et 103 ss OAMal pour des motifs liés à l’égalité de traitement (arrêt 9C_337/2016 précité consid. 6.3.2.3 et les références).

L’art. 9 al. 2 LAI, selon lequel les enfants de travailleurs frontaliers sont exclus de l’assujettissement à l’assurance-invalidité suisse, ne contrevient pas au règlement n° 1408/71.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule la décision du décision du Tribunal administratif fédéral et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_365/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mgSmB3

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

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Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

 

LCAI 361 consultable ici : http://bit.ly/2kYpqNL

 

Le chiffre marginal 381 de la CMRM a été complété en 2016 suite aux questions concernant le contenu de ce chiffre. En effet, la pratique entre les OAI n’était pas uniforme et il n’était pas rare que la liste entre parenthèse soit interprétée comme exhaustive, ce qui n’était pas correct. Il a donc été précisé que les affections énumérées entre parenthèses ne constituent pas une liste exhaustive et que ce chiffre comporte tant les malformations du système nerveux (par ex. malformation d’Arnold-Chiari) que celles de ses enveloppes.

A la suite de cet ajout, une autre question est survenue. Il s’agissait de savoir si, une malformation cérébrale qui n’est pas traitable (telle par exemple l’agénésie du corps calleux ou une lissencéphalie), devait être malgré tout prise en charge sous couvert du chiffre OIC 381.

La réponse est oui, ces malformations tombent sous le chiffre OIC 381 et doivent être prises en charge par l’AI pour les raisons suivantes :

La notion « traitable » signifie qu’un traitement reconnu susceptible d’influencer favorablement le cours de la maladie existe (ATF 114 V 26). L’annexe de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) contient de nombreuses maladies, pour lesquelles le traitement ne cible pas la cause mais ses conséquences. En voici quelques exemples : l’ostéogenèse imparfaite – maladie des os de verre – (chiffre OIC 126), les maladies métaboliques telles que les troubles congénitaux du métabolisme des purines et pyrimidines (chiffre OIC 455) ou les troubles congénitaux du métabolisme de l’hémoglobine comme la porphyrie (chiffre OIC 457). Pour ces maladies, la déficience de l’enzyme incriminé ne peut être corrigée, mais l’administration de médicaments et/ou une diète permettent d’en traiter les symptômes. Ces traitements symptomatiques permettent ainsi une amélioration significative de l’état de santé ou un maintien de certaines capacités.

En résumé : les malformations cérébrales, comme par exemple l’agénésie du corps calleux, la lissencéphalie, etc. sont incluses dans le chiffre 381 OIC.

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_328/2016 (f) du 10.10.2016 – Prise en charge d’un traitement médical « hors indication » – Assurance obligatoire des soins – 25 ss LAMal – OPAS / Stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence pour un syndrome de Gilles de la Tourette

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 (f) du 10.10.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9

 

Prise en charge d’un traitement médical « hors indication » – Assurance obligatoire des soins – 25 ss LAMal – OPAS

Stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence pour un syndrome de Gilles de la Tourette

 

Assuré souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette (caractérisé par des tics moteurs et sonores) pharmaco-résistant, pour lequel une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence a été préconisée en avril 2013. Le médecin a demandé à la caisse-maladie la prise en charge financière de ce traitement au titre de l’assurance-obligatoire des soins « hors indication ». La caisse-maladie a refusé la prise en charge requise.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/264/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2gvthna)

Après avoir notamment requis des renseignements auprès de l’OFSP (prise de position du 10.01.2015) et tenu une audience d’enquêtes, la Cour de justice a rejeté le recours (jugement du 04.04.2016).

 

TF

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal. D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 OPAS, l’Annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l’art. 33 LAMal – dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l’Annexe 1 de l’OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêt K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Aux termes du chiffre 2.3 « Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 136 I 121 consid. 4.1 p. 125), est obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie la mesure « Electrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation », aux conditions suivantes:

– Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d’origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire (dès le 01.03.1995).

– Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux (dès le 01.07.2011).

– Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).

Dans le cas particulier, il est constant que la mesure en cause constitue une prestation dont la prise en charge a été admise par le DFI pour certaines indications qui n’incluent pas le syndrome de Gilles de la Tourette. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (ATF 142 V 249 consid. 4.3 p. 252), il ne saurait être question en l’espèce d’intervenir en cas de silence qualifié du DFI (arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4), soit lorsqu’il apparaît que celui-ci – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue.

En l’occurrence et à l’inverse du cas 9C_739/2012 précité, on ne peut parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement envisagé pour un syndrome de Gilles de la Tourette.

 

Comme l’a mentionné l’OFSP lors de la procédure cantonale (jugement attaqué, p. 7), aucune demande d’étendre les indications en vue d’une prise en charge obligatoire de l’électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation n’a été soumise pour avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s’est exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale ne saurait être suivie lorsqu’elle affirme que l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge est exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173).

Le fait que l’OFSP ne procède à l’examen d’une nouvelle indication liée à un traitement admis dans l’OPAS que sur demande d’un fournisseur de prestations n’y change rien. On rappellera à cet égard que d’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’Annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173), respectivement de demande du fournisseur.

 

Le TF accepte le recours de l’assuré. La cause est renvoyée au tribunal cantonal pour examiner si la mesure en cause est couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal.

 

 

Arrêt 9C_328/2016 consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9

 

 

Assurance-invalidité AI, Doctrine - Revue - Littérature, News - Informations

Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

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Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

 

Lettre circulaire AI n° 357 du 13.12.2016 consultable ici : http://bit.ly/2h2W4vK

 

 

Cadre général

Diverses méthodes d’intervention précoce intensive en thérapie comportementale (en général plus de 20 heures par semaine, idéalement avec des enfants en âge préscolaire) ont été développées aux États-Unis pour le traitement de l’autisme infantile. Quelques centres suisses ont mis sur pied des méthodes de traitement de ce type. Celles-ci sont multimodales, c.-à-d. qu’elles comprennent des mesures aussi bien médicales (éléments relevant de la psychothérapie, de l’ergothérapie et de la physiothérapie) que pédagothérapeutiques (éléments relevant de la logopédie et de la pédagogie curative, tant médicale que scolaire, et mesures d’éducation précoce). Les méthodes adoptées par ces centres diffèrent par la composition des groupes de thérapeutes, par les mesures de traitement appliquées, ainsi que par l’intensité du traitement.

À ce jour, le Tribunal fédéral ne considère pas encore les interventions précoces ou traitements intensifs de thérapie comportementale appliqués pour l’autisme infantile comme des mesures médicales scientifiques et adéquates (cf., pour la méthode ABA, les arrêts I 15/07 du 28.11.2007 et I 757/03 du 18.5.2004). C’est pourquoi les coûts de ces thérapies ne pouvaient pas être pris en charge par l’AI par le passé. Mais depuis la publication des arrêts principaux mentionnés, de nouvelles études scientifiques menées dans différents pays ont permis d’observer une amélioration très prometteuse des symptômes. Pratiquement plus personne aujourd’hui, parmi les experts de l’autisme, ne doute de l’efficacité de ces méthodes. En août 2013, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent (SSPPEA) a rendu en outre un avis reconnaissant l’efficacité des méthodes de traitement intensif proposées pour l’autisme infantile par les centres de Genève, Muttenz, Riehen, Sorengo et Zurich.

 

Forfait par cas de 45 000 francs

Se fondant sur cette évolution positive, l’OFAS a décidé que l’AI participerait aux coûts des mesures médicales effectuées dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile, pour autant que le traitement soit effectué dans un des six centres de traitement de l’autisme, pendant une période déterminée (phase de projet 2014-2018). Cette contribution a pris la forme d’un forfait par cas de 45 000 francs identique pour les six centres, quelles que soient la durée et l’intensité du traitement et la méthode appliquée. Le montant de la contribution correspond au coût moyen des mesures médicales. Celles-ci comprennent les prestations des psychothérapeutes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes ainsi que des médecins spécialistes (pédopsychiatres, neuropédiatres) des centres.

 

Conditions de prise en charge du traitement intensif et Modalités de prise en charge : cf. les détails dans la LCAI n° 357 (http://bit.ly/2h2W4vK)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

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LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

Au début 2017, plusieurs montants maximaux de remboursement seront abaissés dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Il s’agit notamment des montants versés par l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour des bandelettes de test de glycémie ou des lampes de luminothérapie. Ces mesures immédiates permettront de faire des économies de plusieurs millions de francs et d’aller de l’avant dans le cadre de la révision totale de la LiMA. D’autres adaptations dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent, notamment, les femmes enceintes : tous les examens de contrôle pourront à l’avenir être effectués par des sages-femmes.

 

La liste des moyens et appareils (LiMA) réglemente le remboursement des appareils médicaux que les patients peuvent recevoir sur ordonnance médicale et utiliser par eux-mêmes. La LiMA n’a cependant plus été systématiquement vérifiée depuis quelques années, c’est pourquoi l’Office fédéral de la santé publique a lancé un projet de révision en décembre 2015. L’ensemble de la liste devrait être examiné d’ici la fin 2019 et chaque position, adaptée à l’évolution du marché et des prix.

Pour certains produits et positions, les montants maximaux de remboursement sont nettement trop élevés à l’heure actuelle. Le Département fédéral de l’intérieur a donc pris des mesures immédiates (entrée en vigueur des premières adaptations le 1er août 2016, p. ex., pour les compresses de non-tissé). Le 1er janvier 2017, les montants maximaux de remboursement pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) seront abaissés pour une série d’autres moyens et appareils. Il s’agit, notamment, des contributions pour des bandelettes de test de glycémie, des lampes de luminothérapie et des appareils de respiration. Des économies de plusieurs millions de francs par année devraient ainsi être réalisées.

D’ici la fin 2017, les produits qui seront examinés seront surtout ceux qui représentent, à eux seuls, deux tiers des coûts de la LiMA (produits pour diabétiques, protections contre l’incontinence et matériel de pansement).

D’autres adaptations de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent les femmes enceintes : elles pourront à l’avenir décider de faire effectuer tous leurs examens préventifs et de contrôle par une sage-femme et non par un médecin. Cette liberté de choix sera possible dès janvier 2017 ; au total, l’AOS rembourse sept examens de contrôle pendant une grossesse normale.

De plus, l’AOS remboursera dès 2017 des analyses pharmacogénétiques qui servent à éviter ou à réduire les effets secondaires dus à certains traitements. Il s’agit d’analyses pour les patients qui ont besoin de certains neuroleptiques, de médicaments de chimiothérapie ou d’un traitement contre le VIH. Effectuées au début du traitement, ces analyses permettent, en cas de mutation génétique déterminée, d’adapter le traitement en conséquence.

Outre ces adaptations, une série de modifications a été apportée à l’OPAS et à ses annexes (annexe 1, liste des moyens et appareils et liste des analyses).

 

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Liste des moyens et appareils (LiMA), modifications pour le 1er janvier 2017

Liste des analyses (LA), modification du 1er janvier 2017

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_275/2016 (f) du 21.10.2016 – Notion de traitement médical après la rente pour un assuré dans un état de coma / 10 LAA – 21 LAA / Non prise en charge en LAA des frais d’hébergement d’une institution

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_275/2016 (f) du 21.10.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2huLdPf

 

Notion de traitement médical après la rente pour un assuré dans un état de coma / 10 LAA – 21 LAA

Non prise en charge en LAA des frais d’hébergement d’une institution

 

Assuré victime, le 14.07.2013, d’un choc anaphylactique provoqué par la piqûre d’une abeille, le plongeant dans un état de coma. Il a été hospitalisé jusqu’au 18.09.2013. Une encéphalopathie post-anoxique a été diagnostiquée. L’assuré se trouvait dans un état de conscience minimal, souffrait d’un handicap important et ne pourrait pas retravailler. Par la suite, l’assuré a été pris en charge à la Clinique H.__ jusqu’à son transfert le 09.01.2014 à l’Institution I.__, site de « J.__  » (ci-après: l’établissement J.__).

L’assurance-accidents a refusé la prise en charge des frais d’hébergement auprès de l’établissement J.__. En ce qui concerne les frais de traitement, elle accordait à l’assuré un montant forfaitaire de 1’677 fr. 80 par mois, en sus duquel elle acceptait de prendre en charge les soins en ergothérapie et physiothérapie, les honoraires du médecin-traitant, les médicaments et le matériel médical facturés séparément, les produits d’alimentation par sonde, les examens de laboratoire et les traitements de botox. Enfin, elle allouait à l’assuré une allocation pour impotent, laquelle couvrait les soins de base, à hauteur du montant fixé de 2’076 fr. par mois.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 137/14 – 43/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2gCP8Yz)

Se fondant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral, principalement sur l’ATF 124 V 52 précité, la cour cantonale a considéré que l’intimée n’était pas tenue de prendre en charge les frais d’hébergement au sein de l’établissement J.__ ni les soins de type « nursering » au titre de l’art. 21 al. 1 let. d LAA.

Par jugement du 31.03.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Aux termes de l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir: au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien (let. a); aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste (let. b); au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital (let. c); aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin (let. d); aux moyens et appareils servant à la guérison (let. e).

Le droit à de telles prestations cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1, 2 e phrase, LAA). Cette règle connaît toutefois quelques exceptions prévues à l’art. 21 LAA. Selon la let. d de cette disposition, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain. La prise en charge de telles mesures par l’assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (ATF 124 V 52 consid. 4 p. 57 et l’arrêt cité; arrêt 8C_332/2012 du 18 avril 2013 consid. 1).

L’ATF 124 V 52 – sur lequel s’est fondée la cour cantonale et dont les recourants invoquent la mauvaise interprétation – concernait un assuré tétraplégique à la suite d’un accident de la circulation et dont l’état de santé nécessitait une hospitalisation permanente. Le Tribunal fédéral a précisé que pour un assuré hospitalisé à demeure, la loi définissait de manière exhaustive l’étendue des prestations à la charge de l’assureur-accidents. Celui-ci avait droit à une rente d’invalidité (art. 20 LAA), une allocation pour impotent destinée à couvrir les frais résultant de l’aide d’autrui nécessaire pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d’une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et, enfin, la prise en charges des mesures médicales dont il a besoin au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA. Dans cette cause, le Tribunal fédéral a estimé que la condamnation de l’assureur-accidents par la cour cantonale à payer les frais hospitaliers médicaux et les deux tiers des frais non médicaux n’était pas contraire au droit fédéral. Le devoir de prendre en charge les frais non médicaux reposait sur le fait qu’un tiers – coresponsable de l’accident – avait été condamné à rembourser à l’assureur-accidents les deux tiers des frais d’hospitalisation, et qu’en raison de la subrogation en faveur de l’assurance, l’assuré était empêché d’agir directement contre lui pour faire valoir ses prétentions. Cela étant, le tiers restant des frais non médicaux est demeuré à la charge de l’assuré. L’interprétation de la jurisprudence opérée par les premiers juges, en tant qu’ils considèrent que seuls les soins proprement médicaux et infirmiers peuvent être pris en charge aux conditions de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, n’est donc pas critiquable (cf. U 233/08 du 19 avril 2000 consid. 2).

Il n’apparaît pas que les prestations versées à l’assuré ne permettaient pas de couvrir l’intégralité des frais d’hospitalisation. Les recourants ne le soutiennent pas d’ailleurs mais ils font valoir que les prestations allouées ne suffisaient pas à l’entretien du reste de la famille. A ce sujet, les juges cantonaux ont indiqué, à raison, que les charges familiales font l’objet d’autres prestations sociales, comme les rentes pour enfants de l’assurance-invalidité (art. 35 LAI) et de la prévoyance professionnelle (art. 25 LPP) et, si nécessaire, les prestations complémentaires (cf. art. 1a ss OPC-AVS/AI). Enfin, le refus de prendre en charge les frais d’hébergement était d’autant plus justifié que le placement de l’assuré à l’établissement J.__ ne saurait constituer en soi un traitement médical en établissement hospitalier au sens des art. 10 al. 1 let. c LAA et 68 OLAA (sur la notion d’établissement hospitalier voir UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3 e éd. 2015, n° 10 s. p. 913 ad art. 67 LPGA et RUMO-JUNGO/HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4 e éd. 2012, p. 238; cf. également HARDY LANDOLT, Unfallversicherungsrechtliche Pflegeentschädigung im Überblick, in Pflegerecht 4/2014, ch. III/C, p. 206 s.).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_275/2016 consultable ici : http://bit.ly/2huLdPf

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Admission de nouveaux fournisseurs de prestations

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LAMal : Admission de nouveaux fournisseurs de prestations

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 09.12.2016 consultable ici : http://bit.ly/2gibcnO

 

 

A l’avenir, les neuropsychologues, les organisations de sages-femmes et les organisations de logopédie/orthophonie seront admis en tant que fournisseurs de prestations. Lors de sa séance du 9 décembre 2016 le Conseil fédéral a approuvé la révision de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et a pris connaissance des modifications de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, la procédure pour la reconnaissance de l’équivalence des formations postgraduées en médecine de laboratoire est optimisée. Ces nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2017 et pour les neuropsychologues, le 1er juillet 2017.

 

Le diagnostic neurologique appartient aux instruments incontestés de la neurologie et il est appliqué dans les cliniques et hôpitaux. Les médecins qui souhaitent que leurs patients soient soumis au diagnostic d’un neuropsychologue à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS l’assurance de base) n’ont d’autre choix que de les orienter vers un hôpital ou une clinique.

La présente révision de l’OAMal règle la question de l’admission des neuropsychologues indépendants en tant que fournisseurs de prestations à charge de l’AOS. Cette admission ne concerne que le diagnostic, et le nombre de séances remboursées par prescription médicale est précisé dans un nouvel article de l’OPAS. La mesure, qui entre en vigueur le 1er juillet 2017, permettra une meilleure collaboration entre médecins traitants et neuropsychologues.

Dorénavant les organisations de sages-femmes, tout comme les organisations de logopédie et/ou orthophonie, seront admises en tant que fournisseurs de prestations. Cette adaptation permettra ainsi aux sages-femmes et aux logopédistes/orthophonistes de travailler comme employés de ces organisations, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Ces professions sont ainsi mises sur pied d’égalité avec les autres professions paramédicales, telles que la physiothérapie ou la diététique. Cette modification de statut entre en vigueur le 1er janvier 2017.

 

Formations postgraduées en médecine de laboratoire

L’Office fédéral de la santé publique sera désormais compétent – en lieu et place du Département fédéral de l’intérieur (DFI) – pour la reconnaissance de l’équivalence de formations postgraduées étrangères en médecine de laboratoire (hématologie, chimie clinique, immunologie clinique, microbiologie médicale et génétique médicale). L’adaptation de l’OAMal permet ainsi d’optimiser la procédure d’examen des demandes et de créer une base légale pour couvrir les frais engendrés par de tels traitements. La nouvelle législation entre en vigueur le 1er janvier 2017.

 

 

 

Modification du 09.12.2016 de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2hcKSzT

Modification du 09.12.2016 de l’OPAS (projet) : http://bit.ly/2gkfBLK

Teneur des modifications de l’OAMal et de l’OPAS et commentaire : http://bit.ly/2hmTKUd