La prévoyance professionnelle en Suisse : Principaux résultats de la statistique des caisses de pensions 2008 – 2014
Publication complète, 26.02.2016 : http://bit.ly/1TLZTpa
Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments
Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments
Communiqué de presse de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1WKySk4
Le Conseil fédéral a décidé de modifier les dispositions d’ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments pris en charge par les caisses-maladie. Il s’appuie sur un arrêt du Tribunal fédéral selon lequel le réexamen périodique du prix doit inclure non seulement la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, mais aussi le rapport coût-bénéfice des produits admis pour les mêmes indications thérapeutiques. L’objectif est de reprendre le réexamen en 2017. Par ailleurs, un système de prix de référence devrait voir le jour en 2019 pour les génériques. Des économies devront néanmoins être réalisées avant cette date dans ce domaine. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur d’élaborer les mesures correspondantes dans le cadre des modifications d’ordonnances.
Entre 2012 et 2014, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a réexaminé chaque année les prix de près d’un tiers des médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) et remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base). En application de l’ordonnance alors en vigueur, l’OFSP se basait essentiellement sur une comparaison des prix avec l’étranger. A la suite de ce réexamen, il a ordonné une baisse de prix pour environ 1500 médicaments, ce qui a permis de générer des économies de quelque 600 millions de francs.
Certaines entreprises pharmaceutiques ont déposé un recours auprès du Tribunal administratif fédéral contre ces baisses de prix. En décembre 2015, au terme d’une procédure de recours, le Tribunal fédéral a conclu en dernière instance qu’un réexamen du prix des médicaments ne pouvait se limiter à une comparaison incluant uniquement les prix pratiqués à l’étranger, mais qu’il devait reposer sur une assise plus large. Ainsi, selon le Tribunal fédéral, le réexamen doit également tenir compte de la comparaison thérapeutique, c’est-à-dire du rapport coût-bénéfice d’autres médicaments admis pour les mêmes indications thérapeutiques ou ayant un effet thérapeutique analogue. Cette comparaison est utilisée pour fixer le prix des médicaments nouvellement admis dans la liste des spécialités. Outre le caractère économique, l’efficacité et l’adéquation doivent donc aussi être réexaminées périodiquement.
Le réexamen reprendra en 2017
Le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur (DFI) avaient adapté les ordonnances régissant le prix des médicaments avant que le Tribunal fédéral ne rende sa décision ; les dispositions correspondantes sont en vigueur depuis le 1er juin 2015 et prévoient que la comparaison thérapeutique soit davantage prise en compte lors du réexamen triennal des conditions d’admission. Or, après avoir analysé en détail l’arrêt du Tribunal fédéral, le DFI et l’OFSP sont parvenus à la conclusion que les dispositions en vigueur ne sont pas compatibles avec la jurisprudence appliquée, car la comparaison thérapeutique n’est pas systématiquement considérée. Les dispositions en vigueur doivent donc être de nouveau adaptées. Le Conseil fédéral a décidé de suspendre le réexamen périodique du prix des médicaments jusqu’à l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions, prévue en 2017.
Mesures dans le domaine des génériques
Dans le même temps, l’OFSP élabore un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré (génériques compris). La modification de loi correspondante ne devrait pas entrer en vigueur avant 2019. Dans les pays de référence européens, les génériques sont en moyenne jusqu’à deux fois moins chers qu’en Suisse. Le Conseil fédéral a donc chargé le DFI d’élaborer avant cette date des mesures d’économie dans le cadre des modifications d’ordonnances.
Communiqué de presse de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1WKySk4
Fiche d’information de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1VGdVGF
Voir également :
Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016
Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016
RO 2016 605 : http://bit.ly/1QzDmW3
L’OIC est officiellement modifiée dès le 01.03.2016, prenant en compte la trisomie 21 (syndrome de Down) au chiffre 489.
Voir également :
La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI
Une étude sur les rentes AI octroyées aux jeunes atteints de troubles psychiques identifie des pistes d’action
Une étude sur les rentes AI octroyées aux jeunes atteints de troubles psychiques identifie des pistes d’action
Communiqué de presse de l’OFAS, 25.02.2016 : http://bit.ly/1oJb3P2
Il existe plusieurs pistes pour éviter plus souvent une invalidité précoce chez les jeunes. C’est la conclusion à laquelle parvient une étude de l’OFAS publiée aujourd’hui, qui analyse le parcours de jeunes malades psychiques entre 18 et 29 ans. L’étude recommande d’encourager la détection précoce et d’accorder plus souvent des mesures d’ordre professionnel, afin que les jeunes puissent acquérir une qualification professionnelle. Le nombre de jeunes bénéficiant d’une rente AI en raison de maladies psychiques est préoccupant ; c’est d’ailleurs l’un des principaux facteurs à l’origine de la réforme « Développement continu de l’AI », actuellement en consultation.
L’étude du parcours suivi par ces 18 à 29 ans au regard de la maladie, de la formation et du soutien reçu montre qu’une maladie psychique cache souvent une accumulation d’affections et de handicaps graves. Pour la majorité des cas étudiés, il était compréhensible que ces jeunes bénéficient rapidement d’une rente AI en raison de la gravité de l’atteinte à leur santé. Mais pour une minorité significative, d’autres moyens de soutien auraient été possibles.
Pour ce groupe, formé de jeunes chez qui on a diagnostiqué une schizophrénie, des troubles affectifs, des troubles névrotiques ou des troubles de la personnalité (qui tous relèvent de la psychiatrie de l’adulte), les chercheurs ont constaté qu’une rente AI avait été octroyée bien que les informations médicales aient été parfois imprécises. Les traitements psychiatriques ont souvent été de très courte durée et toutes les mesures de réadaptation de l’AI n’ont pas été exploitées. Ces jeunes ont ainsi obtenu relativement rarement la possibilité de suivre une formation via l’AI.
L’étude sur le profil de jeunes bénéficiaires de rente AI atteints de maladies psychiques recommande les améliorations suivantes :
- La détection précoce de problématiques psychiques à l’école et durant la formation professionnelle devrait être encouragée. Il faudrait que l’AI collabore plus systématiquement avec les écoles et les centres de formation, et déploie plus souvent des mesures d’intervention précoce chez les élèves et les apprentis.
- Les capacités des écoles et des centres de formation devraient être améliorées pour leur permettre de maintenir autant que possible les enfants et les jeunes dans le système éducatif lorsque des troubles du développement sont détectés tôt.
- Il faudrait accorder nettement plus souvent et à plusieurs reprises des mesures d’ordre professionnel (comme la formation professionnelle initiale financée par l’AI) aux jeunes présentant des troubles relevant de la psychiatrie de l’adulte, afin qu’ils puissent acquérir une qualification professionnelle.
- Ces mesures de réadaptation ou visant l’obtention d’un diplôme devraient en outre être appliquées nettement plus longtemps avant que l’octroi d’une rente AI ne soit envisagé ; il faudrait aussi relever sensiblement l’âge minimal permettant l’octroi d’une rente aux jeunes atteints dans leur santé psychique qui présentent un potentiel de travail, mais qui n’ont pas assez conscience de leur problème.
- Pour les jeunes présentant des troubles relevant de la psychiatrie de l’adulte, les offices AI devraient associer systématiquement d’emblée tous les intéressés, c’est-à-dire l’assuré, le service médical régional de l’office AI, le service d’orientation professionnelle, le médecin traitant et, le cas échéant, la famille ou le curateur, afin de garantir une évaluation interdisciplinaire du cas.
A l’heure actuelle, les maladies psychiques sont la cause la plus fréquente d’octroi d’une rente AI. Certes, le nombre de nouvelles rentes octroyées par année a diminué de moitié depuis 2003 et la part des bénéficiaires de rente AI dans la population assurée a continuellement baissé ces dix dernières années. Toutefois, l’analyse des causes d’invalidité et de la situation dans les différents groupes d’âge révèle une tout autre réalité : le nombre de nouvelles rentes octroyées aux jeunes reste stable et le nombre d’octrois de rentes en raison de troubles psychiques progresse parmi les jeunes de 18 à 29 ans.
L’étude sur le profil de jeunes bénéficiaires de rente AI atteints de maladies psychiques est l’œuvre d’un groupe de travail composé de représentants de l’unité de réadaptation psychiatrique de la clinique psychiatrique de Bâle-Campagne, du centre de recherche des sciences de la santé de la Haute école des sciences appliquées de Zurich (ZHAW) et de la HSD University of Applied Sciences de Cologne.
Les recommandations de l’étude correspondent en grande partie aux objectifs de la réforme « Développement continu de l’AI », qui met l’accent sur les enfants, les jeunes et les personnes atteintes dans leur santé psychique. L’avant-projet de loi, actuellement en consultation, vise des améliorations en ce qui concerne les transitions entre école, formation professionnelle et monde du travail, ainsi que la collaboration avec les intéressés.
Communiqué de presse de l’OFAS, 25.02.2016 : http://bit.ly/1oJb3P2
Rapport de l’étude sur le profil de jeunes bénéficiaires de rente AI atteints de maladies psychiques (en allemand, avec résumé en français) : http://bit.ly/1QfjR5K
Résumé français du rapport d’étude : Rapport étude profil jeunes bénéficiaires rente AI atteints de maladies psychiques – 2016
4A_370/2012 (f) du 04.12.2012 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_370/2012 (f) du 04.12.2012
Consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn
Réticence – 4 LCA – 6 LCA
Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1)
Faits
Un assuré, X., a rempli deux questionnaires de santé, les 18 mai et 7 juin 2004, et a nié souffrir du diabète, avoir été opéré ou traité par rayons, avoir séjourné dans un hôpital ou encore qu’il y ait eu, dans sa famille proche des cas, notamment, de diabète et de maladies du cœur. Il a également déclaré n’avoir pas consulté un médecin au cours des cinq années précédentes et n’avoir pas été en incapacité de travail plus de quatre semaines pendant la même période.
La caisse-maladie s’est renseigné auprès du médecin traitant du proposant, apprenant que le proposant a eu, en juillet 2004, un infarctus fin 1999, avait été opéré d’une hernie en 1998 et présentait une surcharge pondérale. L’assureur a conclu le contrat d’assurance, en excluant toute prestation en cas d’incapacité de travail due à une affection cardiaque ou respiratoire.
Dès le mois d’août 2005, X. s’est trouvé dans l’incapacité de travailler en raison de douleurs aux jambes, ce qu’il communiqua à l’assureur le 14 novembre 2005.
A la demande de l’assureur, le médecin traitant délivra le 22 novembre 2005 un certificat dont il ressort que l’assuré souffre de diabète depuis l’automne 2004, qu’il a été hospitalisé neuf jours en fin d’année 2004 et qu’il a été en arrêt de travail quatre fois en 2005. Etait joint à ce certificat un rapport daté du 31 janvier 2005 émanant de l’Hôpital A., qui faisait état d’un diabète, de trois opérations et d’antécédents familiaux pour le diabète.
Par courrier du 8 décembre 2005 adressé à X., l’assureur invoqua une réticence au sens de l’art. 6 LCA et déclara résoudre le contrat d’assurance en application de l’art. 25 LCA.
La Cour civile du Tribunal cantonal neuchâtelois a rejeté la demande de l’assuré. Idem pour la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal neuchâtelois.
Réticence
Excellent rappel des dispositions légales et jurisprudentielles s’agissant des réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1).
TF
L’état de fait contenu dans la décision attaquée est totalement insuffisant pour permettre de contrôler que les conditions légales d’une réticence sont réunies. En conséquence, l’arrêt doit être annulé et la cause renvoyée à la cour cantonale pour nouvelle décision.
Arrêt 4A_370/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn
4A_696/2012 (f) du 19.02.2013 – Responsabilité civile du médecin chirurgien – 398 CO / Règles de l’art médical et « échappée instrumentale » – Violation des règles de l’art niée
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_696/2012 (f) du 19.02.2013
Consultable ici : http://bit.ly/1Xf2RkU
Responsabilité civile du médecin chirurgien – 398 CO
Règles de l’art médical et « échappée instrumentale » – Violation des règles de l’art niée
Dommage suite au déplacement incontrôlé et imprévu d’une broche
Faits
X., 30 ans, a subi le 1er avril 1998 un accident professionnel. Diagnostic : distorsion du genou droit entraînant des douleurs et une sensation d’instabilité. Le docteur Y., spécialiste en chirurgie orthopédique, lui a proposé une ligamentoplastie comportant le prélèvement d’un greffon et sa fixation dans l’articulation. Il lui a signalé que l’opération devrait être suivie d’une rééducation, que le port d’une attelle serait nécessaire durant quarante-cinq jours et que des douleurs se prolongeraient durant environ un an à l’endroit du prélèvement. En rapport avec l’intervention chirurgicale, il a mentionné les risques habituels d’infection, d’hémorragie et de thrombose.
Assisté d’un autre médecin, le docteur Y. a exécuté l’opération le 18 septembre 1998. Elle comportait notamment le percement d’un tunnel à travers l’os, destiné au passage du greffon. Les instruments comprenaient une tarière et sa broche de guidage. Selon le rapport opératoire du docteur Y., une « échappée instrumentale » s’est produite pendant le percement : la tarière a exercé une poussée sur la broche au lieu de coulisser correctement; la broche a quitté sa position et elle est sortie de la jambe du patient là où le chirurgien la tenait, provoquant une blessure à son doigt. Il a décidé de terminer rapidement l’intervention en fixant le greffon d’une manière différente de celle initialement prévue. Il a ensuite constaté que la jambe paraissait n’être plus irriguée au-dessous du genou. De fait, l’artère fémorale était lésée; le docteur Z., spécialiste en chirurgie cardiaque et vasculaire, a alors effectué en urgence une longue intervention destinée à réparer cette lésion.
L’intervention du spécialiste en chirurgie cardiaque et vasculaire a réussi en ce sens que le patient ne présente pas d’insuffisance artérielle ni veineuse résiduelle. En revanche, la ligamentoplastie du docteur Y. n’a pas apporté l’amélioration attendue car la fixation du greffon n’a pas tenu. Depuis ces opérations, le patient souffre de douleurs importantes dans toute la jambe droite, en particulier autour du genou; elles sont imputées à des séquelles neurologiques de la réparation vasculaire. Le patient est tombé dans un état dépressif chronique avec sentiments de dévalorisation et de révolte. Avec effet dès le 1er septembre 1999, l’office compétent lui a alloué une rente entière de l’assurance-invalidité.
En instance cantonale, une expertise a été réalisée par le Bureau d’expertises extrajudiciaires de la Fédération des médecins suisses (FMH). Sur appel, la Cour de justice a considéré que le rapport était inutilisable et qu’il s’imposait d’ordonner une expertise judiciaire.
Désignée en qualité d’expert, la doctoresse Brigitte Jolles-Haeberli a déposé un rapport le 6 mai 2010 puis un rapport complémentaire le 19 mai 2011. A son avis, les règles de l’art médical ont été respectées au cours de la ligamentoplastie. En particulier, « l’échappée instrumentale » ne constituait pas une violation des règles de l’art parce que toutes les précautions habituelles destinées à empêcher le déplacement de la broche de guidage avaient été appliquées et décrites par le chirurgien. La broche s’est déplacée « à l’insu » du chirurgien et de son assistant, en dépit de ces précautions.
Les instances cantonales ont rejeté l’action du patient.
TF
Au consid. 2, le TF rappelle la notion du contrat de mandat et la responsabilité du mandataire (398 al. 2 CO) ainsi que celle, particulière, du médecin.
Le TF ne suit pas le raisonnement du patient quand ce dernier estime que le médecin est responsable du déplacement de la broche de guidage effectivement survenu, incontrôlé et dommageable, parce que ce déplacement n’aurait pas dû se produire. Le TF n’adhère pas à cette approche – extraordinairement sévère – qui diverge de la jurisprudence concernant la responsabilité du médecin ou, plus généralement, du mandataire.
Ainsi, c’est à bon droit que les instances inférieures ont rejeté l’action du patient, fondée sur l’art. 398 al. 2 CO, le médecin n’ayant méconnu aucune des règles de l’art médical.
Arrêt 4A_696/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Xf2RkU
9C_728/2012 (f) du 31.12.2012 – Réinsertion prime la rente – Auto-réadaptation / Capacité de travail exigible – 16 LPGA / 55 ans n’est pas un âge proche de la retraite au sens de la jurisprudence
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_728/2012 (f) du 31.12.2012
Consultable ici : http://bit.ly/1ScOJt0
Assurance invalidité – réinsertion prime la rente – Auto-réadaptation
Capacité de travail exigible – 16 LPGA
55 ans n’est pas un âge proche de la retraite au sens de la jurisprudence
La réinsertion prime la rente
Le rôle principal de l’assurance-invalidité consiste à éliminer ou à atténuer au mieux les effets préjudiciables d’une atteinte à la santé sur la capacité de gain de la personne assurée, en privilégiant au premier plan l’objectif de réinsertion dans la vie professionnelle active ou dans le secteur d’activité initial, et au second plan le versement de prestations en espèces (Message du 22 juin 2005 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [5e révision de l’AI], FF 2005 4223 n. 1.1.1.2). L’examen d’un éventuel droit à des prestations de l’assurance-invalidité doit par conséquent procéder d’une démarche au centre de laquelle figure avant tout la valorisation économique des aptitudes résiduelles – fonctionnelles et/ou intellectuelles – de la personne assurée. Les mesures qui peuvent être exigées d’un assuré doivent être aptes à atténuer les conséquences de l’atteinte à la santé (arrêt 9C_236/2009 du 7 octobre 2009 consid. 4.4.1).
Auto-réadaptation
Dans le domaine de l’assurance-invalidité, on applique de manière générale le principe selon lequel un invalide doit, avant de requérir des prestations, entreprendre de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui pour atténuer le mieux possible les conséquences de son invalidité; c’est pourquoi un assuré n’a pas droit à une rente lorsqu’il serait en mesure, au besoin en changeant de profession, d’obtenir un revenu excluant une invalidité ouvrant droit à une rente. La réadaptation par soi-même est un aspect de l’obligation de diminuer le dommage et prime aussi bien le droit à une rente que celui à des mesures de réadaptation. L’obligation de diminuer le dommage s’applique aux aspects de la vie les plus variés. Toutefois, le point de savoir si une mesure peut être exigée d’un assuré doit être examiné au regard de l’ensemble des circonstances objectives et subjectives du cas concret (ATF 113 V 22 consid. 4a p. 28 et les références).
Capacité de travail exigible – 16 LPGA
Lorsqu’il s’agit d’examiner dans quelle mesure un assuré peut encore exploiter économiquement sa capacité de gain résiduelle sur le marché du travail entrant en considération pour lui (art. 16 LPGA), on ne saurait subordonner la concrétisation des possibilités de travail et des perspectives de gain à des exigences excessives. Il s’ensuit que pour évaluer l’invalidité, il n’y a pas lieu d’examiner la question de savoir si un invalide peut être placé eu égard aux conditions concrètes du marché du travail, mais uniquement de se demander s’il pourrait encore exploiter économiquement sa capacité résiduelle de travail lorsque les places de travail disponibles correspondent à l’offre de la main d’œuvre (arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 198/97 du 7 juillet 1998 consid. 3b et les références, in VSI 1998 p. 293). On ne saurait toutefois se fonder sur des possibilités de travail irréalistes. Ainsi, on ne peut parler d’une activité exigible au sens de l’art. 16 LPGA, lorsqu’elle ne peut être exercée que sous une forme tellement restreinte qu’elle n’existe pratiquement pas sur le marché général du travail ou que son exercice suppose de la part de l’employeur des concessions irréalistes et que, de ce fait, il semble exclu de trouver un emploi correspondant (arrêts du Tribunal fédéral des assurances I 350/89 du 30 avril 1991 consid. 3b, in RCC 1991 p. 329; I 329/88 du 25 janvier 1989 consid. 4a, in RCC 1989 p. 328). S’il est vrai que des facteurs tels que l’âge, le manque de formation ou les difficultés linguistiques jouent un rôle non négligeable pour déterminer dans un cas concret les activités que l’on peut encore raisonnablement exiger d’un assuré, ils ne constituent pas, en règle générale, des circonstances supplémentaires qui, à part le caractère raisonnablement exigible d’une activité, sont susceptibles d’influencer l’étendue de l’invalidité, même s’ils rendent parfois difficile, voire impossible la recherche d’une place et, partant, l’utilisation de la capacité de travail résiduelle (arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 377/98 du 28 juillet 1999 consid. 1 et les références, in VSI 1999 p. 246).
55 ans n’est pas un âge proche de la retraite au sens de la jurisprudence
Âgé de 55 ans au moment auquel il a été constaté que l’exercice partielle d’une activité lucrative était médicalement exigible, l’assuré n’avait pas atteint l’âge à partir duquel la jurisprudence considère généralement qu’il n’existe plus de possibilité réaliste de mise en valeur de la capacité résiduelle de travail sur un marché de l’emploi supposé équilibré (voir arrêt 9C_149/2011 du 25 octobre 2012 consid. 3, destiné à la publication).
Arrêt 9C_728/2012 consultable ici : http://bit.ly/1ScOJt0
4A_529/2012 (f) du 31.01.2013 – Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA / Capacité de travail exigible dans une autre activité / Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_529/2012 (f) du 31.01.2013
Consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi
Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA
Capacité de travail exigible dans une autre activité
Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation
Faits
X, né en 1960, travaillant comme responsable de chantier, est assuré en perte de gain maladie LCA. Incapacité de travail dès le 4 juin 2010 pour un problème à l’épaule droite.
Après une précédente expertise médicale (à la Clinique R) et une opération chirurgicale, l’assureur PGM mandaté la Dresse M, spécialiste de rhumatologie et d’ostéodensitométrie, de la Clinique R. Dans son rapport du 17 juin 2011, cette praticienne a constaté que l’activité professionnelle de chef de chantier avec travaux de manutention n’était pas exigible, au vu des limitations fonctionnelles. Cependant, sur le plan médico-théorique, une capacité de travail à 100% pouvait être envisagée dès le jour de l’évaluation (soit le 17 juin 2011), dans une activité adaptée, du type surveillance de chantier, exempte de tout mouvement de manutention.
Par courrier du 22 juillet 2011, l’assureur a accepté de verser les indemnités journalières jusqu’au 20 juin 2011. Selon un rapport du Dr F., chef de clinique du département de chirurgie, l’incapacité de travail de l’assuré devait être admise jusqu’au début du mois d’octobre 2011
Obligation de réduire le dommage – 61 LCA
La Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de Genève a constaté que le médecin-expert (Dresse M.) s’est prononcée « sur le plan médico-théorique » (arrêt attaqué ch. 19 p. 5).
L’analyse médico-théorique ne constitue cependant qu’une première étape du raisonnement auquel il y a lieu de procéder pour appliquer l’art. 61 al. 2 LCA. En effet, cette disposition ne permet pas à l’assureur de réduire ses prestations dans la perspective d’un changement d’activité purement théorique, qui n’est pratiquement pas réalisable. Le juge doit au contraire procéder à une analyse concrète de la situation. Partant, il doit se demander, en fonction de l’âge de l’assuré et de l’état du marché du travail, quelles sont ses chances réelles de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles. Il doit également examiner, en fonction de la formation, de l’expérience et de l’âge de l’assuré, si un tel changement d’activité peut réellement être exigé de lui (arrêt 4A_304/2012 du 14 novembre 2012, consid. 2.4).
La réduction de l’indemnité est en outre exclue s’il n’est en réalité pas possible de limiter le préjudice par un changement d’activité professionnelle. Il faut donc qu’il soit démontré que cette nouvelle activité permettrait effectivement à l’assuré de réaliser un revenu supérieur à celui qu’il peut encore obtenir en conservant son emploi.
En se fondant exclusivement sur les conclusions d’une analyse médico-théorique, la cour cantonale a enfreint l’art. 61 al. 2 LCA. La cause est renvoyée à l’autorité cantonale pour nouvelle décision.
Arrêt 4A_529/2012 consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi
9C_715/2012 (f) du 18.02.2013 – Procédure AI – mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire / Grief pour retard injustifié nié par le TF – 29 al. 1 Cst. – 30 al. 1 Cst. – 6 ch. 1 CEDH
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_715/2012 (f) du 18.02.2013
Consultable ici : http://bit.ly/1LcZO5K
Procédure AI – mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire
Grief pour retard injustifié nié par le TF – 29 al. 1 Cst. – 30 al. 1 Cst. – 6 ch. 1 CEDH
Le 21.11.2011, l’OAI FR a confié un mandat d’expertise pluridisciplinaire (rhumatologique, neurologique et psychiatrique) au CEMed.
Le 17.01.2012, l’assuré a invité l’office AI à intégrer un volet orthopédique à l’expertise pluridisciplinaire.
Le 19.01.2012, l’office AI a demandé au CEMed de compléter l’expertise par un examen orthopédique.
Le 15.02.2012, le CEMed a suggéré de confier l’expertise ortho à un expert privé.
Le 05.03.2012, l’assuré s’y est opposé.
Le 06.03.2012, l’office AI a fait savoir à l’assuré qu’il allait organiser une expertise orthopédique auprès d’un expert indépendant.
Le 09.03.2012, l’assuré a demandé à l’office AI de rendre une décision sujette à recours concernant les modalités de l’expertise pluridisciplinaire, dans l’éventualité où le CEMed ne procéderait pas à l’expertise comportant un volet orthopédique, ou si l’office AI ne révoquerait pas le mandat donné au CEMed pour le cas où les experts persisteraient dans leur refus.
Le 24.04.2012, l’assuré a fait savoir à l’office AI que sa requête du 9 mars 2012 demeurait toujours pendante; sans nouvelles jusqu’au 21.5.2012 suivant, il se plaindrait d’un retard injustifié.
Le 27.04.2012, le CEMed a rendu son rapport d’expertise.
Le 08.06.2012, l’assuré a saisi le Tribunal cantonal compétent d’un recours pour retard injustifié de la part de l’office AI.
Par jugement du 09.08.2012, la juridiction cantonale a rejeté le recours.
L’assuré estime que l’OAI FR a violé à la fois son obligation de rendre une décision (art. 43 al. 1 et 49 al. 1 LPGA; ATF 137 V 210 consid. 3.4.2.6 p. 256) et fait preuve d’un retard injustifié (art. 29 al. 1 et 30 al. 1 Cst.; art. 6 ch. 1 CEDH).
Selon le tribunal cantonal, les raisons pour lesquelles le délai de trois mois qui s’était écoulé entre le 9 mars et le 8 juin 2012 (jour où l’assuré l’a saisie en vertu de l’art. 56 al. 2 LPGA) ne leur paraissait pas excessif.
De l’avis de la juridiction cantonale, la durée de l’inaction de l’OAI (trois mois ou un mois et demi, entre les interventions du recourant et la saisine du tribunal) était trop brève pour fonder le grief d’un retard injustifié à l’encontre de l’assuré. Tout au plus, ce laps de temps pouvait constituer un temps mort inévitable dans une procédure. Le tribunal cantonal a par ailleurs considéré que le comportement de l’OAI FR ne saurait, dans son ensemble, être qualifié de passif, car il s’était heurté aux réticences du CEMed qui ne lui étaient pas imputables et qui avaient ralenti la procédure.
Compte tenu des facteurs qu’il a pris en considération, le tribunal cantonal n’a pas apprécié le cas de façon insoutenable. Le TF rejoint l’appréciation des juges cantonaux et rejette le recours de l’assuré.
Arrêt 9C_715/2012 consultable ici : http://bit.ly/1LcZO5K
9C_489/2012 (f) du 18.02.2013 – Assistance gratuite d’un conseil juridique dans le cadre de l’instruction d’une demande de prestations AI – 37 al. 4 LPGA / Expertise pluridisciplinaire AI
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_489/2012 (f) du 18.02.2013
Consultable ici : http://bit.ly/1Xf0C0W
Assistance gratuite d’un conseil juridique dans le cadre de l’instruction d’une demande de prestations AI – 37 al. 4 LPGA
Expertise pluridisciplinaire AI
Assistance gratuite d’un avocat dans le cadre de l’instruction d’une demande AI
Dans la procédure administrative en matière d’assurances sociales, l’assistance gratuite d’un conseil juridique est accordée au demandeur lorsque les circonstances l’exigent (art. 37 al. 4 LPGA). La LPGA a ainsi introduit une réglementation légale de l’assistance juridique dans la procédure administrative (ATF 131 V 153 consid. 3.1 p. 155; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2ème éd., 2009, n° 25 ad art. 37). La jurisprudence y relative rendue dans le cadre de l’art. 4 aCst. (cf. art. 29 al. 3 Cst.) sur les conditions de l’assistance judiciaire en procédure d’opposition (partie dans le besoin, conclusions non dépourvues de toute chance de succès, assistance objectivement indiquée d’après les circonstances concrètes (ATF 125 V 32 consid. 2 p. 34 et les références) continue de s’appliquer, conformément à la volonté du législateur (arrêts I 557/04 du 29 novembre 2004 consid. 2.1, publié à la Revue de l’avocat 2005 n° 3 p. 123, et I 386/04 du 12 octobre 2004 consid. 2.1; FF 1999 4242).
L’assistance par un avocat s’impose uniquement dans les cas exceptionnels où il est fait appel à un avocat parce que des questions de droit ou de fait difficiles rendent son assistance apparemment nécessaire et qu’une assistance par le représentant d’une association, par un assistant social ou d’autres professionnels ou personnes de confiance d’institutions sociales n’entre pas en considération (ATF 132 V 200 consid. 4.1 p. 201 et les arrêts cités). A cet égard, il y a lieu de tenir compte des circonstances du cas d’espèce, de la particularité des règles de procédure applicables, ainsi que des spécificités de la procédure administrative en cours. En particulier, il faut mentionner, en plus de la complexité des questions de droit et de l’état de fait, les circonstances qui tiennent à la personne concernée, comme sa capacité de s’orienter dans une procédure (arrêt I 557/04 du 29 novembre 2004, consid. 2.2., publié à la Revue de l’avocat 2005 n° 3 p. 123).
Dans le cas d’espèce
Le litige entre l’assuré et l’OAI FR portait sur l’appréciation de la capacité de travail de l’assuré dans une activité adaptée respectant ses limitations fonctionnelles. Les divergences d’opinion entre les médecins ont conduit l’OAI FR à mettre une expertise pluridisciplinaire en œuvre.
Selon les juges cantonaux, même en admettant que la situation médicale fût complexe, comme le soutient l’assuré, cela ne signifiait pas pour autant que le cas soulève des questions de droit ou de fait difficiles rendant indispensable l’assistance d’un avocat. En effet, la participation à l’expertise médicale ne requérait pas de connaissances juridiques particulières en droit des assurances sociales, le droit de participer consistant essentiellement à se prononcer sur l’identité et les spécialisations des experts, ainsi qu’à soumettre d’éventuelles questions complémentaires, si bien que son exercice n’en était pas entravé, même en l’absence de connaissances juridiques.
L’assuré est d’avis que la jurisprudence récente ne considère plus que l’assistance gratuite d’un conseil juridique serait soumise à des exigences plus sévères en procédure administrative qu’en procédure judiciaire. En se référant à l’opinion de son mandataire (Alain Ribordy, La prise en charge des frais d’avocat, in Droit de la responsabilité civile et des assurances – Liber amicorum Roland Brehm, Berne 2012, p. 369 s.), l’assuré soutient que l’assistance doit être accordée dès qu’une situation conflictuelle présente une portée considérable pour un indigent lorsque, comme en l’espèce, les aptitudes nécessaires pour maîtriser la complexité du cas en fait et en droit font défaut.
Selon le TF
Si l’on devait suivre le raisonnement de l’assuré, le droit d’être assisté par un avocat d’office en procédure administrative devrait être systématiquement reconnu lorsque que des intérêts importants sont en jeu et qu’un indigent allègue que son cas est complexe. Ce raisonnement ne se concilie toutefois pas avec la lettre et l’esprit de l’art. 37 al. 4 LPGA, qui pose une exigence accrue, en procédure administrative, aux conditions pouvant justifier la désignation d’un avocat d’office (cf. arrêt 9C_38/2013 du 6 février 2013 consid. 2.2 in fine).
L’assuré n’a pas démontré, dans son recours, que le tribunal cantonal aurait apprécié la situation de façon insoutenable ni que l’on ne se trouve pas en présence d’un cas exceptionnel rendant l’assistance d’un avocat objectivement nécessaire.
L’assuré n’a pas démontré que le dossier présenterait des difficultés particulières, que ce soit lors de l’établissement des faits ou de l’application du droit. Son avocat n’a d’ailleurs pas eu de rôle prépondérant dans la mise en œuvre de l’expertise pluridisciplinaire, celle-ci ayant été ordonnée antérieurement à son intervention. La requête de l’assuré, via son avocat, visant à faire compléter le mandat d’expertise pluridisciplinaire par un volet orthopédique ne rend pas pour autant le cas suffisamment complexe, au point de devoir nommer un avocat d’office en vertu de l’art. 37 al. 4 LPGA.
Arrêt 9C_489/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Xf0C0W