Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal

Querelle entre les caisses et le secteur pharmaceutique sur les médicaments

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Paru in : Assurance Sociale Actualités 03/2016

Les prix moins élevés des médicaments à l’étranger incitent à les acheter de l’autre côté de la frontière. Mais ceux qui souhaitent se faire rembourser par leur caisse d’assurance-maladie doivent être vigilants: dans ce cas de figure, les caisses n’ont en effet pas le droit de payer. Certaines le font quand même, ce qui suscite la colère du secteur pharmaceutique. «Certaines caisses se montrent conciliantes en remboursant aussi les médicaments qui ont été achetés à l’étran­ger», indique Andreas Schiesser, chef de projet Médicaments à l’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse. Ce serait plus avantageux pour les assurés et les assureurs. Ce que les caisses appellent «conciliation» est qualifié de violation du droit par l’association des entreprises pharmaceutiques Interpharma. De fait, la loi stipule que les assureurs ne peuvent prendre en charge les médicaments achetés à l’étranger que si le patient a besoin d’un traitement en raison d’une maladie survenue pendant son séjour à l’étranger.

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

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Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

 

Message consultable ici (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet consultable ici (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

Condensé

La présente modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) vise à garantir et à améliorer la qualité des prestations fournies, à accroître durablement la sécurité des patients et à permettre de maîtriser l’augmentation des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

La répartition des rôles et le système de pilotage prévus dans la LAMal restent inchangés dans les grandes lignes. La garantie de la qualité par les fournisseurs de prestations fait partie intégrante de la fourniture des prestations et concerne tous les fournisseurs de prestations mentionnés dans la loi.

 

Cadre général

Le Parlement, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et la Commission de gestion du Conseil des Etats, ont invité le Conseil fédéral à faire davantage usage de ses compétences. D’autres motions demandent au Conseil fédéral de concentrer les forces et le savoir-faire pour la mise en œuvre de ce mandat par la création d’un institut national pour la qualité. Le Conseil fédéral a, pour sa part, adopté en 2011, le rapport relatif à la concrétisation de la stratégie en matière de qualité et a inscrit les objectifs dans la stratégie « Santé2020 ».

 

Contenu du projet

Le présent projet modifie la LAMal. Il doit permettre de créer les bases financières et structurelles nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie fédérale en matière de qualité. Il prévoit:

– une solution durable du financement de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes ainsi qu’un soutien financier aux projets en matière de promotion de la qualité et de l’élaboration des bases à cette fin par le biais de contributions annuelles des assureurs à la charge de l’assurance obligatoire des soins

– la création d’une commission extraparlementaire «Qualité dans l’assurance-maladie», chargée de conseiller le Conseil fédéral pour la définition et la poursuite des objectifs ainsi que pour le choix et l’évaluation de programmes et de projets appropriés

Les nouvelles ressources et structures doivent garantir la réalisation des programmes et des projets déployant des effets à l’échelle nationale. Il convient pour cela de collaborer avec les organisations existantes, notamment avec la « Fondation pour la sécurité des patients » déjà soutenue financièrement par la Confédération depuis 2012 pour la réalisation de programmes nationaux visant la sécurité des patients.

L’on a délibérément choisi de ne pas financer les activités de fournisseurs de prestations particuliers ou d’associations de fournisseurs de prestations, dans la mesure où la garantie de la qualité dans la fourniture des prestations fait partie intégrante du mandat de base de la LAMal. Il n’est pas non plus question de reprendre des activités des partenaires tarifaires qui, en application des art. 59d et 77 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, s’accordent sur des mesures de la qualité ou sur des programmes en la matière dans leurs conventions tarifaires ou des conventions spécifiques. La primauté des partenaires contractuels doit être respectée et il doit se créer par ce biais une plus-value là où l’activité propre des fournisseurs de prestations et des partenaires tarifaires ne suffit pas à produire l’effet voulu.

Avec les nouvelles dispositions, le Conseil fédéral poursuit les lignes directrices suivantes:

– le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie de la qualité du Conseil fédéral sur la base d’objectifs définis;

– le développement, la réalisation et l’évaluation de programmes nationaux de promotion de la qualité et de la sécurité des patients par l’introduction de standards et de méthodes sur tout le territoire;

– la mise en œuvre et l’évaluation d’autres projets par l’attribution d’aides financières particulièrement en vue de l’élaboration des bases nécessaires pour le développement des indicateurs de qualité en particulier dans les domaines dans lesquels ceux-ci ne font pas l’objet d’une utilisation générale;

– le renforcement du caractère obligatoire des mesures de qualité et la création de la transparence sur la mise en œuvre et les résultats obtenus, en collaboration avec les partenaires (cantons, fournisseurs de prestations, assureurs).

Les nouvelles ressources et structures doivent soutenir la Confédération, les cantons et les partenaires tarifaires dans leurs domaines de compétence respectifs. Ces ressources de près de 19,85 millions de francs par an sont financées, selon le principe d’équivalence, par une contribution des assureurs pour chaque adulte et jeune adulte assurés en vertu de la LAMal. Les nouvelles ressources et structures ne doivent par contre pas être utilisées pour accomplir des tâches à caractère régulateur ou étatique.

La mise à disposition des moyens financiers est une priorité étant donné les déficits constatés dans la qualité et la sécurité des processus de traitement. Le système suisse de santé, en dépit du niveau élevé des ressources engagées, n’est pas plus sûr que ceux de France, d’Allemagne ou de Grande-Bretagne. Améliorer la qualité et la sécurité des processus de traitement ne réduira pas seulement les coûts liés aux incidents évitables, mais permettra aussi de simplifier les processus et d’en augmenter l’efficience. Le projet contribue ainsi à freiner la hausse des coûts et des primes dans l’assurance obligatoire des soins.

 

 

Intégralité du Message du Conseil fédéral (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet de modification de la LAMal (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18.11.2015

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Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18 novembre 2015

 

Paru in FF 2016 1, consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

 

Condensé

La présente révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) concerne principalement des dispositions qui ont une portée internationale. Une coopération transfrontalière dans le secteur de la santé doit à l’avenir être possible dans les régions proches de la frontière. Il s’agit de créer une base légale suffisante pour les dispositions d’ordonnance déjà en place concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE de l’AELE. Autre nouveauté, toute personne assurée en Suisse aura la possibilité de choisir librement son médecin partout en Suisse et ce, sans subir de préjudice financier.

 

Le premier groupe de dispositions prévoit un certain assouplissement du principe de territorialité en vigueur dans l’assurance-maladie. Depuis 2006, des projets pilotes prévoyant la prise en charge de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières, peuvent être réalisés à des conditions clairement définies (art. 36a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Les projets pilotes menés dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein ont fait leurs preuves. Aussi le Conseil fédéral propose-t-il de rendre possible de façon durable une telle coopération internationale dans toutes les régions frontalières.

Les deuxième et troisième parties du projet concernent les personnes qui résident dans un Etat membre de l’UE ou de l’AELE et qui sont assurées en Suisse (assurés UE/AELE).

Au niveau de la prise en charge des frais hospitaliers, les nouvelles dispositions corrigent un avantage actuel que possèdent les assurés UE/AELE sur ceux qui résident en Suisse.

Le Conseil fédéral propose par ailleurs de compléter l’art. 64a LAMal, de façon à créer une base légale suffisante pour une réglementation différenciée dans l’OAMal du non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE/AELE.

Dans un quatrième et dernier domaine, le Conseil fédéral vise à répondre aux motions Kuprecht 12.4098 et Humbel 12.4224 «LAMal. Abrogation d’une disposition inadéquate et inéquitable» adoptées par le Parlement. La LAMal doit encore être adaptée afin qu’en cas de traitement ambulatoire, toutes les personnes assurées en Suisse aient comme jusqu’ici le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et que dorénavant, l’assureur-maladie prenne en charge dans tous les cas les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi. Une disposition analogue de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire doit être adaptée par la même occasion.

 

 

Message du Conseil fédéral consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

Projet d’adaptation de la LAMal, parue in FF 2016 21, consultable ici : http://bit.ly/1KaE4Hd

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_417/2015 (d) du 14.12.2015 – proposé à la publication – Contrôle du prix des médicaments : l’OFSP doit étendre les comparaisons

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_417/2015 (d) du 14.12.2015, proposé à la publication

 

Consultable ici : bit.ly/1MVjcDL

 

Contrôle du prix des médicaments : l’OFSP doit étendre les comparaisons

 

Lors des contrôles périodiques des médicaments figurant sur la liste des spécialités, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ne doit pas limiter ses comparaisons avec les prix pratiqués à l’étranger. Les comparaisons doivent aussi porter sur d’autres produits admis pour les mêmes indications thérapeutiques, respectivement qui ont une valeur thérapeutique analogue (comparaison thérapeutique). Le Tribunal fédéral confirme la décision du Tribunal administratif fédéral et rejette le recours de l’OFSP.

 

Les médicaments admis dans la liste des spécialités sont en principe remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP examine tous les trois ans si les médicaments qui figurent sur la liste remplissent encore les conditions d’admission dans celle-ci, en particulier le critère de l’économicité. En application de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (ancien droit), l’OFSP a procédé – à défaut d’exception déterminante – uniquement à une comparaison du prix du médicament en cause dans plusieurs pays. A la suite de cet examen, l’OFSP a rendu une décision, en 2013, ordonnant la diminution du prix d’un médicament. En avril dernier, le Tribunal administratif fédéral a admis le recours du titulaire de l’autorisation. Il est parvenu à la conclusion que le contrôle périodique de l’OFSP ne doit pas se limiter à une comparaison des prix pratiqués à l’étranger. L’OFSP a été invité à procéder en plus à une comparaison thérapeutique.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l’OFSP. Limitée aux prix pratiqués à l’étranger, la comparaison ne tient pas compte du rapport prix-efficacité des médicaments. Ceci est contraire au but de la LAMal, d’après lequel les médicaments figurant dans la liste des spécialités doivent remplir en tout temps les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Un examen restreint aux coûts ne permet pas à la liste des spécialités de servir de référence pour déterminer le médicament qualitativement le mieux approprié. Le Tribunal administratif fédéral a ainsi invité à juste titre l’OFSP à procéder également à une comparaison thérapeutique. A cette occasion, l’efficacité d’un médicament sera comparée avec celle d’autres médicaments dont les indications thérapeutiques sont analogues, cela en relation avec les coûts. Dans le cas d’espèce, l’OFSP doit statuer à nouveau sur la réduction du prix du médicament en cause, sur la base d’un examen étendu.

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 07.01.2016 : bit.ly/1Z7Kxd1

 

Arrêt 9C_417/2015 consultable ici : bit.ly/1MVjcDL

 

Voir aussi : Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_220/2015 (f) du 23.11.2015 – Récusation des juges fédéraux – 34 al. 1 LTF / Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires – LiMA – annexe 2 à l’OPAS / Prise en charge de lunettes dans l’AOS – LiMA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_220/2015 (f) du 23.11.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

 

Récusation des juges fédéraux / 34 al. 1 LTF

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires / LiMA – annexe 2 à l’OPAS

Prise en charge de lunettes dans l’AOS / LiMA

 

Une assurée a acheté deux paires de lunettes, achetées respectivement en 2013 et 2014, et a demandé à la caisse-maladie (assurance obligatoire des soins) une participation à hauteur d’au moins 180 fr.. La caisse-maladie a refusé de participer aux frais d’acquisition des lunettes.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.03.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Récusation des juges fédéraux

L’assurée demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints de myopie, sont assurés « auprès du Groupe M. » ou auraient des intérêts liés à l’assureur-maladie.

En vertu de l’art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent notamment s’ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s’ils pouvaient être prévenus de toute autre manière. L’art. 36 al. 1 LTF prévoit que la partie qui sollicite la récusation d’un juge doit rendre vraisemblable les faits qui motivent sa demande.

Le TF a écarté cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l’art. 37 LTF (voir par exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).

 

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires

L’assurée considère que la myopie et la presbytie sont des maladies tombant sous le coup de l’assurance obligatoire des soins et que ces pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de lunettes.

Les lunettes ne constituent pas un traitement au sens de la LAMal; il s’agit d’un moyen auxiliaire, soit d’un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009 du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65;). Dans de nombreuses situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune amélioration de l’altération de la vue.

En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l’art. 25 al. 2 let. b LAMal prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi des art. 33 al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. e OAMal (RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après: DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34 al. 1 LAMal; ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S’agissant des lunettes, le DFI a décidé, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d’acquisition des aides visuelles, par l’abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une participation n’est prévue que pour les « cas spéciaux » (position n° 25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie (cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).

Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils diagnostics et thérapeutiques font l’objet, par le biais du DFI et de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d’un examen sous l’angle des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513). Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui avait recommandé au DFI de l’approuver (voir l’avis et la réponse du Conseil fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 – LAMal et AOS. Prise en charge des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l’interpellation du 18 mars 2011 [11.3269 – LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les cas où les aides visuelles servaient au traitement d’une autre maladie primaire et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation forfaitaire de 180 fr. devait être maintenue.

Selon le TF, aucun élément ne permet de penser que la décision du DFI serait la conséquence d’une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de la part du législateur.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_220/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

 

 

Note : cette assurée a fait un recours identique pour les paires de lunettes de sa fille (arrêt 9C_230/2015, du 23.11.2015), avec un sort identique (rejeté par le TF pour les mêmes motifs).

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_209/2015 (d) du 14.10.2015 – proposé à la publication – Traitement d’urgence à l’étranger (France) – Quote-part à charge de l’assuré selon le droit français et non le droit helvétique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_209/2015 (f) du 14.10.2015 – proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ses5gm

 

Traitement d’urgence à l’étranger (France)

Quote-part à charge de l’assuré selon le droit français et non le droit helvétique

24 LAMal – 34 LAMal – 64 LAMal – ALCP – Règl. CE 883/2004 – Règl. CE 988/2009

 

Résumé tiré de Assurance Sociale Actualités 23/15 du 09.11.2015

 

Une femme domiciliée et couverte par une assurance-maladie en Suisse devra payer de sa propre poche 20% des coûts d’un traitement hospitalier d’urgence subi en France. Le Tribunal fédéral a confirmé une décision du tribunal des assurances argovien en ce sens. Dans son arrêt, le Tribunal fédéral souligne que l’octroi de prestations dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations a lieu selon le système juridique du pays concerné. Les assureurs-maladie suisses n’ont pas obligation de couvrir les coûts qui ne seraient pas pris en charge par l’assurance étrangère. Le montant qu’un assuré doit supporter peut varier en fonction du pays et de ses dispositions en matière d’assurance.

 

Arrêt 9C_209/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Ses5gm

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Droit d’option en matière d’assurance-maladie obligatoire

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A la suite de l’arrêt du Tribunal fédéral du 10 mars 2015 (9C_801/2014), l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a établi une nouvelle lettre d’information, à l’intention des assureurs LAMal et des gouvernements cantonaux.

 

La lettre d’information – au format pdf – est consultable ici : http://bit.ly/1cmQ5yi

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Modification de l’OMal du 29.04.2015

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Modification de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie du 29.04.2015 qui entrera en vigueur le 01.06.2015.

Publié au RO 2015 p. 1255 ss

Consultable ici : http://bit.ly/1JDROuC

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence, News - Informations

8C_251/2014 (f) du 11.03.2015 – Légitimation active / Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_251/2014 (f) du 11.03.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

Légitimation active de la caisse-maladie / 49 al. 4 LPGA

Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

 

Assuré victime d’un accident le 29.10.2011. Décision le 09.04.2013, mettant fin aux prestations d’assurance avec effet rétroactif au 31.07.2012, après expertise médicale (rapport du 22.02.2013). En ce qui concerne les frais médicaux, l’assureur-accidents a indiqué qu’’il demanderait à la caisse-maladie le remboursement des frais payés à tort après cette date. En revanche, l’assureur-accidents a renoncé au remboursement des indemnités journalières allouées postérieurement au 31.07.2012. L’assureur-accidents a notifié cette décision à la caisse-maladie en l’avertissant que cette communication avait valeur de décision à son égard et en la rendant attentive aux voies de droit prévues par la loi.

Oppositions de l’assuré et de la caisse-maladie rejetées par décision sur opposition du 09.07.2013.

 

Procédure cantonale

La caisse-maladie a recouru à l’instance supérieure, concluant à ce qu’elle n’était pas tenue de restituer à l’assureur-accidents les prestations allouées au-delà du 31.07.2012. L’assuré n’a pas recouru contre la décision sur opposition. La cour cantonale a déclaré le recours irrecevable au motif que la caisse-maladie n’avait pas d’intérêt à recourir contre la décision sur opposition.

 

TF

L’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré (art. 49 al. 4 LPGA). Les termes « touchant l’obligation d’un autre assureur » sont assimilables à l’intérêt digne d’être protégé (à l’annulation ou la modification de la décision attaquée) au sens de l’art. 59 LPGA (ATF 133 V 539 consid. 3 p. 551; 132 V 74 consid. 3.1 p. 77 et les références; arrêt 8C_606/2007 du 27 août 2008 consid. 5.2; consid. 3.2 non publié de l’arrêt ATF 134 V 153).

Dans son recours devant la cour cantonale, la caisse-maladie n’a pas contesté la décision sur opposition du 09.07.2013 en tant que l’assureur-accidents avait refusé de prendre en charge les suites de l’événement du 29.10.2011 au-delà du 31.07.2012, bien que ce refus eût des conséquences en ce qui concerne l’obligation de l’assureur-maladie obligatoire de prendre en charge le cas à compter de cette date, dans les limites de ses obligations légales (sur cette question, cf. ATF 134 V 153 consid. 4.1 p. 154 s.).

La caisse-maladie a attaqué la décision sur opposition en cause uniquement en tant qu’elle confirmait la décision du 09.04.2013, laquelle contenait l’indication suivante:

« Nous (…) demanderons à votre caisse-maladie le remboursement des factures réglées à tort ».

La caisse-maladie alléguait que le rapport d’expertise n’établissait pas de faits nouveaux autorisant l’assureur-accidents à procéder à la révision (procédurale) d’une décision entrée force au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA ni, partant, à lui réclamer le remboursement des prestations allouées à l’assuré. La caisse-maladie croit – à tort – que l’assureur-accidents serait habilité à lui réclamer le remboursement des prestations allouées si la décision sur opposition litigieuse acquerrait force de chose décidée.

Sur la base de la simple déclaration d’intention mentionnée dans la décision du 09.04.2013, confirmée par décision sur opposition, l’assureur-accidents ne peut pas, en effet, réclamer à l’assureur-maladie le remboursement de prestations dont le montant, par ailleurs, n’est même pas mentionné.

En l’espèce, la caisse-maladie n’est dès lors pas « touchée » dans son obligation d’allouer des prestations, au sens de l’art. 49 al. 4 en liaison avec l’art. 59 LPGA.

Le TF estime qu’il n’est pas nécessaire de trancher les points laissés indécis à l’arrêt 8C_512/2008, notamment celui de savoir si, en vertu de l’art. 25 al. 1, première phrase, LPGA en liaison avec l’art. 2 al. 3 OPGA, un assureur-accidents peut, par la voie d’une décision, réclamer à un assureur maladie des prestations allouées à un assuré.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de la caisse-maladie.

 

Arrêt 8C_251/2014 consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Message concernant la modification de la LAMal (Pilotage du domaine ambulatoire)

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Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Pilotage du domaine ambulatoire)

 

Condensé

Le présent projet vise à offrir aux cantons une solution durable pour piloter l’offre de prestations ambulatoires, de manière à assurer un approvisionnement en soins de qualité et à limiter la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il doit prendre le relais de l’actuelle limitation des admissions fixée à l’art. 55a LAMal, qui prend fin le 30 juin 2016. Les nouvelles dispositions permettront aux cantons non seulement de limiter l’admission de fournisseurs de prestations en cas d’offre excédentaire, mais aussi de prendre des mesures en cas d’offre insuffisante. La mise en place de commissions consultatives permettra d’associer les milieux intéressés aux décisions.

 

Publié in : FF 2015 2109 ss

 

Message consultable ici : http://bit.ly/1EDUWCy

 

Modification de la LAMal proposée : http://bit.ly/1EDUZyk