Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Augmenter la franchise pour mieux sensibiliser aux coûts

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Augmenter la franchise pour mieux sensibiliser aux coûts

 

Article paru in Assurance Sociale Actualités 14/16

Pour la première fois, les Suisses sentent que les factures de soins dentaires et médicaux ainsi que les médicaments pèsent plus lourdement sur leur budget que les primes d’assurance-maladie. Pourtant, une personne sur deux est favo­rable à une participation individuelle plus importante aux frais de santé. 51% des sondés du Moniteur de la santé 2016 de gfs.bern accepteraient un relève­ment de la franchise maximale. La sensibilisation aux coûts des assurés doit ainsi être encouragée. 51% veulent également la suppression du rabais de prime pour les franchises très élevées car il bénéficierait essentiellement aux personnes en bonne santé.

 

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Transmission des données : concrétisation dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie

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Transmission des données : concrétisation dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral, 29.06.2016, consultable ici : http://bit.ly/29h13He

 

Le Conseil fédéral approuve des adaptations de l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal) qui règlent de façon plus précise la transparence et la sécurité juridique lors de la transmission des données des fournisseurs de prestations. En outre, lors de la transmission des données par les assureurs, la responsabilité de garantir l’anonymat des assurés incombera désormais à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), plutôt qu’aux assureurs. Ces nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er août 2016.

 

Dans la perspective d’une meilleure transparence du système de santé, comme le prône la stratégie Santé2020, le Conseil fédéral concrétise dans l’OAMal les modalités d’application de l’art 59a de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), concernant la collecte et le traitement des données transmises par les fournisseurs de prestations tels que les hôpitaux, les EMS et les médecins. Ces données, échangées conformément à la protection des données, sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la LAMal relatives au caractère économique et la qualité des prestations sans pour autant générer une charge disproportionnée pour les prestataires.

 

Données des assureurs

Par ailleurs, lors de la transmission des données des assureurs, le Conseil fédéral transfère à l’OFSP la responsabilité de veiller à l’anonymat des assurés. En effet, selon l’ordonnance actuelle, issue de la loi sur la surveillance et de la loi sur l’assurance-maladie, cette compétence appartient aux assureurs. Dès le 1er août 2016, l’OFSP sera responsable de garantir l’anonymat des assurés.

La procédure d’anonymisation en vue de la transmission des données entre les assureurs et l’OFSP a été renforcée, de même que le processus de traitement de ces informations anonymisées. Aucune donnée collectée de l’OFSP ne permet de révéler l’identité de l’assuré. Le processus de sécurité répond aux exigences de la loi fédérale sur la protection des données. Toutes ces informations permettent à l’OFSP de vérifier que tous les assurés soient traités de façon égale. Elles servent aussi à affiner la compensation des risques.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral, 29.06.2016, consultable ici : http://bit.ly/29h13He

Modification de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) [version provisoire] : http://bit.ly/296hLsl

Teneur et commentaire modification de l’OAMal : http://bit.ly/29crn6Q

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Parution du rapport annuel « Assurances sociales 2015 »

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Parution du rapport annuel « Assurances sociales 2015 »

 

Le rapport annuel sur les assurances sociales prévu à l’art. 76 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) a été approuvé par le Conseil fédéral le 29 juin 2016. Le rapport « Assurances sociales 2015 » présente toute une série de données actualisées, passe en revue les objets soumis au débat politique et évoque les perspectives futures. On y découvrira en particulier les derniers chiffres de chacune des branches d’assurance et les relations transversales qu’elles entretiennent entre elles. Le rapport fournit par ailleurs une vue d’ensemble des défis à relever et présente les stratégies mises en œuvre par le Conseil fédéral pour y faire face et les mesures qui s’imposent.

 

Rapport annuel 2015 sur les assurances sociales selon l’art. 76 LPGA : http://bit.ly/29bs69j

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés

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LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz

 

Toute personne choisissant une franchise élevée ou renonçant au libre choix du médecin devrait s’engager à conserver le même modèle d’assurance-maladie durant plus d’une année. C’est ainsi que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite voir les assurés assumer une plus grande responsabilité individuelle.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a procédé à l’examen préalable de l’iv. pa. Brand (Borer) «LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle» (15.468 n) et a décidé, par 17 voix contre 7, d’y donner suite. L’initiative vise à ce que les contrats prévoyant une forme particulière d’assurance (comme les franchises à option, le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO) soient conclus pour une durée de trois ans. L’auteur de l’initiative fait notamment valoir le fait qu’une durée contractuelle plus longue simplifierait les aspects administratifs et contribuerait à faire baisser les coûts. En outre, il indique qu’une prolongation de la durée des contrats devrait renforcer la solidarité au sein de l’assurance-maladie, car les assurés ne pourraient par exemple plus revenir à court terme à une franchise ordinaire de 300 francs par an dans les cas où des frais médicaux élevés se profileraient à l’horizon. Si elle soutient l’objectif visé, la commission laisse ouverte la question du caractère contraignant de la prolongation de la durée des contrats. La prochaine étape du traitement de cet objet verra la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats se prononcer sur l’initiative.

 

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_435/2015 (f) du 10.05.2016 – destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS / Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_435/2015 (f) du 10.05.2016, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS

Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

 

Assurée, née le 29.04.1968, a demandé, le 23.05.2011, à sa caisse-maladie de prendre en charge un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité. La caisse-maladie a admis le remboursement du traitement (inséminations intra-utérines des 09.07.2011 et 27.08.2011 et stimulations ovariennes), qui a échoué. L’assurée a demandé le 14.03.2012 la prise en charge d’un second traitement. Le médecin-conseil a considéré qu’à l’âge de 44 ans, la baisse de la fécondité ne pouvait plus être considérée comme une maladie, quel que soit l’environnement hormonal de la patiente; il mentionnait une réserve ovarienne diminuée et un risque de fausse couche augmenté. Refus de la caisse-maladie, par décision, confirmée sur opposition, motif pris qu’en raison de son âge, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

TF

La question de l’âge peut effectivement entrer en ligne de compte dans l’évaluation du caractère efficace d’une prestation, à condition qu’elle repose sur des critères médicaux (ATF 131 V 271 consid. 4 p. 278 et les références citées). A cette fin, il faut pouvoir se référer à des données médicales largement admises. Une distinction valable relative à l’âge doit se fonder sur un motif d’ordre clinique convaincant qui constituerait une justification objective et raisonnable (ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées); il n’appartient pas au juge ou aux caisses-maladies de se livrer à des conjectures à cet égard.

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de se prononcer sur la question de l’efficacité d’un traitement en lien avec l’âge du patient. Il s’agissait en particulier de la limite d’âge fixée à 60 ans au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS, concernant le traitement de l’adiposité. La juridiction fédérale a admis que même si elle pouvait paraître surprenante, cette limitation, très exceptionnelle dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, reposait sur des considérations médicales approuvées par les spécialistes en matière d’obésité morbide (cf. ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées). Le Tribunal fédéral a donc constaté qu’au-delà de l’âge de 60 ans, l’efficacité dudit traitement était niée par les experts (arrêt cité, consid. 5.3). Dans cette mesure, c’est à raison que le DFI avait fait figurer cette limite d’âge au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS comme condition à la prise en charge des frais relatifs au traitement de l’adiposité. La situation n’est pas comparable en l’espèce, dans la mesure où le caractère efficace du traitement par insémination artificielle est admis mais aucune limite d’âge générale n’a été déterminée.

Il convient de préciser qu’aucune distinction en fonction de l’âge ne peut être trouvée dans la LAMal ni dans la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11). Dans le cadre de l’adoption de cette loi, le Conseil fédéral avait par ailleurs expliqué que la procréation médicalement assistée (PMA) était notamment réservée aux couples qui, en considération de leur âge et de leur situation personnelle, paraissaient être à même d’élever un enfant jusqu’à sa majorité (art. 3 al. 2 let. b du projet). Dans ce cadre, il a précisé que le projet de loi ne contenait pas de limite d’âge déterminée. D’une part, la fixation d’une telle limite aurait renfermé le danger qu’elle soit interprétée comme un droit à bénéficier d’un traitement et que celui-ci soit régulièrement effectué aussi longtemps que le seuil d’âge limite ne serait pas atteint. D’autre part, interdire l’accès à la PMA à une personne pour le motif qu’elle a dépassé d’un jour ou de quelques jours la limite d’âge légale n’était pas satisfaisant. Le Conseil fédéral avait préconisé de donner la préférence à la solution consistant à laisser la Commission nationale d’éthique pour la médecine humaine (CNE) la tâche de clarifier l’art. 3 al. 2 let. b LPMA dans une directive. Il avait également expliqué que la ménopause fixait par exemple une limite naturelle à la possibilité de procréer mais que dans la mesure où cette limite variait d’une femme à l’autre, il existait une relativement grande différence entre les âges auxquels les femmes l’atteignaient au sein de la population, créant ainsi une inégalité, ce qui était une raison supplémentaire pour ne pas fixer de limite d’âge (Message du 26 juin 1996 relatif à l’initiative populaire «Pour la protection de l’être humain contre les techniques de reproduction artificielle [Initiative pour une procréation respectant la dignité humaine», PPD] et à la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée [LPMA], FF 1996 197, p. 245 ch. 312.112).

De manière générale, au fur et à mesure de l’avancement de l’âge de la femme, les chances de procréer diminuent-, ce qui n’est pas contesté. Une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a en revanche pas été arrêtée. Il ressort des pièces présentées par la caisse-maladie recourante ainsi que d’autres documents de doctrine scientifique que les âges limites évoqués varient entre 42 et 51 ans (voir par exemple Aldo Campana et al., Intrauterine insemination: evaluation of the results according to the woman’s age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis, Human Reproduction, vol. 11 n° 4, pp. 732 et 735); Bruno Imthurn/Estilla Maurer-Major/Ruth Stiller, Stérilité/Infertilité – étiologies et investigations, Forum Med Suisse, 8/2008, p. 126) et Collège des médecins du Québec, Les activités de procréation médicalement assistée – Démarche clinique et thérapeutique, Guide d’exercice 10/2015, p. 92, <http://cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-11-18-fr-activites-de-procreation-medicalement-assistee.pdf> [consulté le 6 avril 2016]).

Dans la mesure où la loi ne prévoit pas de limite d’âge, ce seul critère ne saurait en soi justifier la négation du caractère efficace du traitement contre la stérilité et les troubles de la fertilité. Par ailleurs, il n’appartient pas au Tribunal fédéral de fixer un âge maximum. Les constatations médicales étant actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il s’agit plutôt de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente. On ne peut dès lors reprocher au DFI, en l’état actuel de la loi et de la doctrine médicale, d’avoir mal évalué l’efficacité du traitement, tel que le préconise l’art. 32 al. 1 LAMal, en ne mentionnant pas la condition de l’âge au ch. 3 de l’annexe 1 de l’OPAS.

Le médecin-conseil de la caisse-maladie a nié le droit au remboursement du traitement en raison principalement de l’âge de l’assurée. Or l’âge ne constitue pas à lui seul un critère valable pour démontrer l’inefficacité du traitement dont il est question. Dans le même sens, les dispositions de la SSMC invoquées par la caisse-maladie recourante selon lesquelles les traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans ne sont pas pris en charge (<www.medecins-conseils.ch> sous Manuel/Gynécologie et obstétrique/Stérilité et infertilité – Traitement [consulté le 6 avril 2016]) ne lui sont d’aucun secours; elles ont été adoptées par une association de médecins-conseils et de médecins d’assurance, qui d’ailleurs ne mentionne pas les raisons de la fixation d’une telle limite d’âge. La caisse-maladie ne les a au demeurant pas appliquées lorsqu’elle a admis la prise en charge du premier traitement, alors que l’intimée était âgée de 43 ans. Les considérations du médecin-conseil sont du reste brèves et ne reprennent ni ne contredisent celles du médecin-traitant, la seule référence à la diminution du taux d’AMH (hormone antimüllérienne) entre mars 2011 et novembre 2012 étant insuffisante pour démontrer l’inefficacité du traitement en question.

La situation médicale de l’assurée au moment des inséminations artificielles refusées n’était pas suffisamment établie pour pouvoir apprécier les chances de succès du traitement. La juridiction cantonale ne disposait pas des éléments cliniques nécessaires sur lesquels elle pouvait se fonder – le cas échéant avec l’aide d’un expert médical – pour évaluer l’état de santé de l’assurée et, partant, se déterminer sur l’efficacité du traitement.

Dans la mesure où les valeurs médicales concernant le moment ici déterminant ne pourront pas ou plus être connues, l’assurée supportera le fardeau de la preuve. L’assurée avait suffisamment connaissance du fait que la caisse-maladie avait refusé de rembourser les frais du premier traitement déjà. La prise en charge de ces coûts avait finalement eu lieu au motif qu’une grossesse était en cours. Si l’assurée entendait faire changer la caisse-maladie d’avis à propos de l’influence de son âge avancé sur le deuxième traitement dont il était question, elle aurait dû être consciente de la nécessité de pouvoir disposer des valeurs actuelles, rendant vraisemblable le fait que son infertilité constituait une maladie (cf. arrêt K 62/05 du 3 octobre 2005 consid. 4).

 

Le TF accepte partiellement le recours de la caisse-maladie, renvoie la cause à la juridiction cantonale. Il lui appartiendra d’examiner si le traitement par insémination artificielle administré en mars et août 2012 remplissait le critère de l’efficacité d’un point de vue médical.

 

 

Arrêt 9C_435/2015 consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Autre article à ce sujet :

Communiqué de presse du TF

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_570/2015 (f) du 06.06.2016 – Assurance obligatoire des soins – Caractère économique et garantie de la qualité des prestations – Polypragmasie – 56 LAMal / Obligation de restitution du médecin – 59 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_570/2015 (f) du 06.06.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1QeeEkx

 

Assurance obligatoire des soins – Caractère économique et garantie de la qualité des prestations – Polypragmasie – 56 LAMal

Obligation de restitution du médecin – 59 LAMal

 

Docteur en médecine titulaire d’une spécialisation en psychothérapie déléguée, exploite un cabinet médical. Elle a été à plusieurs reprises avertie par santésuisse que la facturation de ses honoraires dépassait de façon notable celle de ses confrères et qu’elle était susceptible de l’exposer au remboursement des coûts causés par sa pratique non économique. Invitée à se déterminer, la doctoresse a justifié la différence des coûts par la spécificité de sa patientèle (moyenne d’âge de ses patients plus élevée et patients nécessitant des traitements médicamenteux onéreux) et de sa pratique (psychothérapie déléguée et propharmacie).

 

TF

Polypragmasie

Selon l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2).

En vertu de l’art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l’objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu’elle soit désignée sous le terme de « sanction », l’obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4 p. 29). Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal).

 

Méthodes d’examen pour l’établissement de l’existence d’une polypragmasie

Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l’existence d’une polypragmasie (« Überarztung »). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d’examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.2 et les références, in SVR 2012 KV n° 12 p. 43). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d’être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu’il s’agit de déterminer l’ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l’économicité (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les références).

La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les coûts moyens causés par la pratique du médecin concerné avec ceux causés par la pratique d’autres médecins travaillant dans des conditions semblables. Pour que cette méthode puisse être appliquée, il faut que les bases de comparaison soient sensiblement identiques et que la comparaison s’étende sur une période suffisamment longue, afin de réduire plus ou moins les éventuelles différences qui peuvent se présenter. Il convient de parler de polypragmasie lorsque les notes d’honoraires communiquées par un médecin à une caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles d’autres médecins relevant de la même spécialité, exerçant dans la même région et disposant d’une patientèle similaire, sans que des circonstances particulières ne puissent justifier cette différence. On ne saurait toutefois inférer d’un dépassement de la valeur statistique de référence (indice de 100) l’existence d’une pratique médicale non économique. Il convient d’accorder au médecin une marge de tolérance ainsi que, le cas échéant, un supplément sur cette marge de tolérance permettant d’intégrer les spécificités d’une pratique médicale. Selon la jurisprudence, cette marge de tolérance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43 consid. 2.2 p. 45 et les références). Les résultats fournis par la méthode statistique ne constituent toutefois pas une présomption irréfragable, dans la mesure où le médecin concerné a toujours la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle de ses confrères appartenant à son groupe de comparaison (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les références).

L’obligation de restitution fondée sur l’art. 59 al. 1 let. b LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui; ATF 137 V 43 consid. 2.5 p. 47). L’exclusion des coûts indirects de l’obligation de restitution n’enlève rien au fait que l’examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire – dans un premier temps – sur la base d’une appréciation globale de la situation. Ne constitue pas par exemple une pratique médicale contraire au principe de l’économicité la pratique qui, tout en étant à l’origine d’importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des coûts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à celle-ci – parce que le médecin concerné conduit personnellement de nombreux traitements qu’un autre médecin aurait délégué en principe à des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 p. 49). Autrement dit, si l’indice des coûts globaux (directs et indirects) se situe dans la marge de tolérance, le principe d’économicité n’est pas violé. Dans le cas contraire, il convient d’examiner – dans un second temps – si les coûts directs dépassent la marge de tolérance. Si tel n’est pas le cas, il n’existe aucune obligation de restitution malgré l’existence d’une pratique médicale non économique (ATF 137 V 43 consid. 3.1 p. 49). Des sanctions au sens de l’art. 59 al. 1 let. a, c ou d LAMal peuvent néanmoins s’imposer (ATF 137 V 43 consid. 2.5.4 p. 48; arrêt 9C_110/2012 du 5 juillet 2012 consid. 4.1).

 

Cas d’espèce – Exercice de la psychothérapie déléguée

D’après la jurisprudence, une psychothérapie déléguée n’est susceptible d’être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins que si l’exécution du traitement psychothérapeutique a lieu dans le cabinet du médecin et sous la surveillance et la responsabilité de celui-ci et pour autant qu’il s’agisse d’une mesure qui peut faire l’objet d’une délégation à un thérapeute non médecin (psychologue ou psychothérapeute), compte tenu des règles de la science médicale, de l’éthique professionnelle et des circonstances concrètes du cas (ATF 125 V 284 consid. 2a p. 286; voir également arrêt K 111/00 du 23 janvier 2001 consid. 2a, in SVR 2001 KV n° 46 p. 133). Dans ce cadre, le médecin doit exécuter personnellement tous les actes strictement médicaux nécessités par la psychothérapie, soit en particulier le diagnostic, le choix et les modifications de la thérapie proprement dite ou la prescription de médicaments. Le médecin ne peut donc déléguer au thérapeute que l’exécution du traitement psychologique qu’il a lui-même déterminé. Le thérapeute doit travailler sous la direction et la responsabilité du médecin, qui doit l’instruire et le surveiller correctement. Tout au long de la thérapie, le médecin doit conserver un contact personnel suffisamment intense avec le patient et pouvoir, si nécessaire, intervenir immédiatement ou revenir sur les mesures ordonnées (ATF 114 V 266 consid. 2a p. 270; voir également ARIANE MORIN, Les rapports contractuels dans la psychothérapie déléguée, in Assurance sociale, responsabilité de l’employeur, assurance privée. Psychothérapie déléguée. LAMal: soins à domicile, soins en EMS, 2005, p. 181 s.).

L’art. 3 OPAS fixe le nombre de séances qui sont obligatoirement à la charge de l’assurance. Au-delà du chiffre fixé dans l’ordonnance (soixante du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2006, dix du 1er janvier 2007 au 30 juin 2009 et quarante depuis le 1er juillet 2009), le médecin-traitant doit requérir l’approbation de l’assureur. D’après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être niée dans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les assureurs (respectivement par les médecins-conseil de ceux-ci). Les approbations ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêt K 172/97 du 23 avril 1999 consid. 5e, in RAMA 1999 n° K 994 p. 320).

In casu, il convient d’admettre que la psychothérapie déléguée constitue une pratique dont l’exercice revêt des caractéristiques particulières, en tant qu’elle implique des obligations liées au suivi du traitement délégué qui conduisent nécessairement à consacrer plus de temps au patient concerné. Indépendamment du nombre de cas traités au regard de l’ensemble de la patientèle, les actes qui relèvent de la psychothérapie déléguée ne sauraient être assimilés à ceux qui relèvent de la médecine générale. L’examen de l’économicité de la pratique de la doctoresse implique par conséquent une analyse séparée des actes relevant spécifiquement de la psychothérapie déléguée et des actes relevant plus généralement de la médecine générale.

Cela étant, il convient de préciser qu’il n’y a pas lieu de dissocier de l’ensemble des cas relevant de la médecine générale ceux des patients qui font l’objet d’une prise en charge essentiellement psychologique (sans psychothérapie déléguée). La prise en charge de troubles psychiques constitue en effet un élément central de la pratique du médecin généraliste et ne justifie par conséquent pas, par principe, qu’elle soit considérée comme une particularité de cette pratique.

 

Cas d’espèce – Propharmacie

La propharmacie, en tant qu’elle permet à un médecin de tenir une pharmacie privée et de délivrer directement des médicaments à ses patients, ne saurait constituer, en soi, une pratique à l’origine de coûts importants. Dans la mesure où les médicaments prescrits sont englobés dans les coûts globaux liés à la pratique du médecin, il importe peu qu’ils soient remis directement par le médecin ou par l’intermédiaire d’un pharmacien. Il semblerait au contraire que cette pratique devrait, d’un point de vue général, aboutir à une diminution des coûts, dès lors que certaines prestations spécifiques du pharmacien n’ont pas à être rémunérées (cf. art. 4a OPAS).

Il n’en demeure pas moins que la pratique de la propharmacie a pour effet que les médicaments délivrés directement par le médecin sont inclus dans son indice des coûts directs, ce qui peut aboutir à de très nettes différences par rapport à des médecins pour qui la remise de médicament ne constitue qu’une pratique marginale. Il n’est par conséquent pas possible d’inclure dans le même groupe de comparaison des médecins avec et des médecins sans pratique de la propharmacie (sur la question, voir GEBHARD EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in Jusletter du 25 juin 2012 n. 76 ss).

Au surplus, il convient de s’assurer que les médicaments en question relèvent directement de la pratique du médecin concerné. Il n’est pas rare en effet que pour des raisons pratiques, un médecin propharmacien remette à ses patients des médicaments dispensés sur ordonnance par un tiers médecin. Ces médicaments doivent être déduits des médicaments délivrés directement par le médecin.

 

Arrêt 9C_570/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QeeEkx

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

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Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

 

Lettre circulaire de l’OFSP du 06.04.2016 consultable ici : http://bit.ly/1WHNS60

 

Afin de garantir une mise en œuvre uniforme, l’OFSP a publié la lettre circulaire, adressée aux assureurs-maladie, concernant la mise en œuvre de la jurisprudence relative à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins.

 

 

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Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

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Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

 

Paru in Sécurité sociale [CHSS] 2-2016, consultable ici : Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

 

La facturation des soins somatiques aigus sur la base de forfaits liés aux prestations fixés à l’avance permet aux assureurs qui mettent en place des mécanismes de contrôle ad hoc de réaliser des économies substantielles.

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

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LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

Une partie des prestations de soins fournies dans les établissements médico-sociaux (EMS) sont prises en charge par l’assurance-maladie et par le patient lui-même. Les coûts non couverts sont à la charge du canton de domicile. A l’avenir, le canton de provenance doit participer au financement résiduel même si le patient entre dans un EMS situé dans un autre canton. Le Conseil fédéral soutient la modification de loi correspondante proposée par la commission parlementaire compétente.

 

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins le 1er janvier 2011, les prestations de soins dans un EMS et à domicile sont financées par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base), par la personne assurée et par le canton. L’AOS verse une contribution déterminée en fonction des besoins en soins, la personne assurée assume un montant correspondant au plus à 20% de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral et les cantons règlent le financement résiduel. Ce dernier concerne tous les coûts qui ne sont pas couverts par l’AOS ou la personne assurée.

Cependant, l’expérience de ces dernières années a montré qu’en cas de séjour en EMS hors du canton de résidence, il n’est pas clairement établi quel canton doit prendre en charge le financement résiduel. Il peut s’agir du canton dans lequel le patient résidait avant d’entrer en EMS ; à l’heure actuelle, la plupart des cantons appliquent cette réglementation. Certains cantons sont toutefois d’avis que ces coûts incombent au canton dans lequel se situe l’EMS.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) entend modifier la loi pour créer une réglementation uniforme, selon laquelle le financement résiduel sera toujours à la charge du canton de provenance en cas d’admission dans une structure extra-cantonale.

Le Conseil fédéral est favorable à cette nouvelle réglementation, qui détermine précisément quel canton doit supporter le financement résiduel des prestations de soins. Les cantons offrant un nombre de places en EMS supérieur aux besoins de la population vivant sur leur territoire ne sont ainsi pas pénalisés sur le plan financier. Le Conseil fédéral estime que cette réglementation favorise une planification des EMS intercantonale. Enfin, le même canton sera compétent à la fois pour le financement résiduel des coûts des soins et pour le versement des prestations complémentaires, ce qui facilitera la coordination de ces différentes prestations financières.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

141 V 455 – 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015 – Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA / Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015, publié 141 V 455

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV

 

Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA

Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

 

Assuré, au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, vivant dans le canton de Vaud, affilié dès le 01.01.2006 auprès d’une caisse-maladie, pour l’assurance obligatoire des soins, dans le cadre d’un contrat d’assurance collective conclu par le biais de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM). La caisse-maladie a refusé de délivrer une carte d’assuré. En bref, elle a considéré que l’assuré avait accès aux soins de base par le réseau de soins FARMED mis sur pied par l’Etat de Vaud, que des certificats d’assurance attestant de son affiliation à l’assurance obligatoire des soins lui avaient été transmis et que la détention d’une carte d’assuré contrevenait au bon fonctionnement du système instauré par le canton de Vaud. L’EVAM a également refusé de lui faire délivrer une carte d’assurance et d’entreprendre des démarches à cette fin auprès de la caisse-maladie.

 

TF

Assurance obligatoire des soins pour les personnes au bénéfice d’une admission provisoire

L’assurance-maladie obligatoire pour les personnes pour lesquelles une admission provisoire a été décidée conformément à l’art. 83 de la loi fédérale sur les étrangers [LEtr], tenues de s’assurer à l’assurance obligatoire des soins (art. 1 al. 2 let. c OAMal, en relation avec l’art. 3 LAMal), est régie par les dispositions de la loi fédérale sur l’asile (LAsi) et de la LAMal applicables aux requérants d’asile (art. 86 al. 2 LEtr).

En particulier, l’art. 82a al. 1 LAsi prévoit que l’assurance-maladie pour les requérants d’asile et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour doit être adaptée en vertu de celles de la LAMal.

L’art. 82a al. 1 à 4 LAsi permet aux cantons de limiter, pour la catégorie des personnes mentionnées (également par renvoi de l’art. 86 al. 2 LEtr), le libre choix de l’assureur (art. 4 LAMal) et du fournisseur de prestations (art. 41 LAMal). Il s’agit, avec cette limitation, de permettre aux cantons de mieux contrôler l’accès des personnes concernées au système de santé, mais non de réduire les prestations médicales en faveur de celles-ci. Toutes les prestations obligatoires en vertu de la LAMal sont garanties et doivent être fournies par les fournisseurs de prestations au sens des art. 36 à 40 LAMal (Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l’asile, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie et de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, FF 2002 6436 s. ch. 2.5.3.2).

Avant l’entrée en vigueur de l’art. 82a LAsi au 01.01.2008 (RO 2007 5575), le principe selon lequel les cantons étaient autorisés à limiter les requérants d’asile et les personnes à protéger sans autorisation de séjour dans le choix de leur assureur et de leur fournisseur de prestations avait déjà été prévu à l’art. 26 al. 4 de l’ordonnance 2 sur l’asile relative au financement (dans sa version en vigueur jusqu’au 31.12.2007 [OA 2]).

Faisant usage de la compétence prévue par le droit fédéral, l’Etat de Vaud a, en adoptant la loi sur l’aide aux requérants d’asile et à certaines catégories d’étrangers (LARA; RSVD 142.21), limité le choix, notamment des personnes au bénéfice d’une admission provisoire (art. 2 et 3 LARA), de leur assureur et de leur fournisseur de prestations.

Selon l’art. 34 LARA, le département en charge de la santé conclut des conventions avec un ou plusieurs assureurs concernant l’affiliation à l’assurance-maladie et accidents des demandeurs d’asile [et personnes assimilées] (al. 1) ou veille, à défaut de convention, à affilier celles-ci auprès d’un ou plusieurs assureurs autorisés à pratiquer dans le canton au sens de l’art. 13 LAMal (al. 2); il peut confier l’affiliation et la gestion des dossiers qui en découlent à un tiers (al. 3).

Le fait qu’en raison de facilités administratives, les personnes assurées concernées – dont le choix de l’assureur-maladie est ainsi restreint – puissent être réunies au sein d’un contrat-cadre conclu entre un preneur d’assurance et un assureur pour la gestion d’un nombre déterminé d’assurés individuels, ne saurait constituer une dérogation aux règles de la LAMal. De tels contrats ne constituent pas un contrat collectif au sens de la LAMA, qui n’est plus admissible sous l’empire de la LAMal (arrêt K 47/01 du 25 août 2003, RAMA 2003 n° KV 259 p. 295). Singulièrement, les personnes concernées restent soumises aux règles et obligations de la LAMal en tant qu’assuré individuel (ATF 128 V 263 consid. 3c/aa p. 269 s; cf. RAMA 1996 p. 139). Même si elles sont affiliées à une caisse-maladie pour l’assurance-maladie obligatoire par le biais d’un preneur d’assurance, elles sont assurées à titre personnel, conformément au principe de l’assurance individuelle (sur ce principe, EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ème éd., n° 16 s. p. 406; GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale […], thèse 2004, p. 200).

 

Primauté du droit fédéral

Garanti à l’art. 49 al. 1 Cst., le principe de la primauté du droit fédéral fait obstacle à l’adoption ou à l’application de règles cantonales qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens ou l’esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu’elles mettent en œuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a réglementées de façon exhaustive. Cependant, même si la législation fédérale est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans le même domaine en particulier si elle poursuit un autre but que celui recherché par le droit fédéral. En outre, même si, en raison du caractère exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut plus légiférer dans une matière, il n’est pas toujours privé de toute possibilité d’action. Ce n’est que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine particulier que le canton perd toute compétence pour adopter des dispositions complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral ou seraient même en accord avec celui-ci (ATF 140 I 218 consid. 5.1 p. 221 et les arrêts cités).

Dans le cadre de la compétence qui lui a été attribuée par l’art. 117 Cst. de légiférer en matière d’assurance-maladie, la Confédération a réglé de manière exhaustive aux art. 42a LAMal et 1 OCA la remise de la carte d’assuré. Le Conseil fédéral a posé le principe de la délivrance de la carte à toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’OAMal. Il a prévu une seule exception concernant les personnes visées à l’art. 1 al. 2 let. d et e OAMal (assurés résidant dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et soumises aux Accords cités, qui ne peuvent recevoir des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire que par le biais de l’entraide internationale; cf. aussi Commentaire de l’OCA de l’OFSP du 14 février 2007, <http://www.ehealth.admin.ch>). Aucune dérogation n’a été instaurée pour la catégorie de personnes tenues de s’assurer en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c OAMal, dont fait partie le recourant.

Par ailleurs, le législateur fédéral n’a prévu aucune compétence résiduelle des cantons pour légiférer sur ce point ou de marge de manœuvre leur permettant de prévoir une exception supplémentaire à celle découlant de l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Carte d’assuré

En adoptant l’art. 42a LAMal (entré en vigueur le 01.01.2005), le législateur fédéral a attribué au Conseil fédéral la compétence de décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins (art. 42a al. 1 première phrase LAMal). Cette carte comporte une interface utilisateur et est utilisée pour la facturation des prestations selon la LAMal (art. 42a al. 2 LAMal).

Le but visé par la carte d’assuré est une simplification des procédures administratives entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations. Elle contribue aux efforts de rationalisation entrepris par ces derniers et améliore l’information tout en augmentant le confort du patient/de l’assuré (Message du 26 mai 2004 concernant la révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Stratégie et thèmes urgents], FF 2004 4042 s. ch. 3.1). Comme il ressort de l’art. 42a al. 2 LAMal, l’objectif principal de l’utilisation de la carte se limite aux aspects administratifs visant à simplifier la facturation des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins. L’idée en est que du moment que tous les assurés seront en possession de la carte d’assuré et qu’une grande partie des fournisseurs de prestations seront équipés des systèmes nécessaires, les prestations ne pourront plus être facturées et remboursées autrement que par ce biais. Les fournisseurs de prestations, tout comme les personnes assurées, seraient donc obligés d’utiliser la carte pour faire valoir leur droit au remboursement d’une prestation (message cité, FF 2004 4043 ch. 3.1).

Le gouvernement fédéral a usé des compétences attribuées par l’art. 42a LAMal et édicté l’ordonnance sur la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA), en vigueur depuis le 01.03.2007 (pour les dispositions ici pertinentes: art. 20 OCA).

Les standards techniques auxquels la carte d’assuré doit satisfaire ont été fixés par le Département fédéral de l’intérieur dans l’ordonnance concernant les exigences techniques et graphiques relatives à la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA-DFI; RS 832.105.1).

La remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement de la carte d’assuré prévue par l’art. 42a LAMal est une prérogative liée à la qualité de personne soumise à l’assurance obligatoire des soins et non pas une circonstance relative au choix de la caisse-maladie et de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire.

La carte d’assuré remplit aussi un autre rôle: elle facilite le décompte des prestations (données administratives sous forme électronique) et peut contribuer à améliorer le traitement des patients (données médicales enregistrées sur la carte; Circulaire de l’OFSP n° 7.7 du 12 décembre 2008 sur la carte d’assuré, p. 4 ch. 3.3 « Utilisation de la carte »); la carte permettrait d’influencer les gestes thérapeutiques (déclaration Brunner, BO 2004 E 458). Elle a donc aussi la fonction de « carte de patient » ou « carte d’urgence » (termes évoqués lors des débats parlementaires sur l’art. 42a LAMal, déclarations Rossini et Brunner, BO 2004 N 1503 et 1505), en ce sens qu’elle contient et donne accès à des données personnelles et d’ordre médical, qui peuvent être utiles lors d’une consultation médicale ou en cas d’urgence (Le système « carte d’assuré », 1er avril 2008, OFSP, <http://www.ehealth.admin.ch>, p. 4). Sous cet angle, on ne saurait nier ni l’utilité ni la nécessité de l’instrument en question pour l’assuré.

Si l’utilisation de la carte d’assuré devait entraîner des inconvénients systématiques pour les assureurs-maladie ou les organes d’assistance impliqués dans l’organisation et la prise en charge des prestations de l’assurance-maladie obligatoire des personnes au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, il appartiendrait au législateur fédéral, respectivement au Conseil fédéral, – et non au Tribunal fédéral – d’intervenir et d’introduire une nouvelle exception à l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV