Archives par mot-clé : Caisse-maladie

Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

 

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats au Conseil des Etats du 07.03.2017 : http://bit.ly/2nhy0rL

 

Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

Le fardeau financier des jeunes et des familles dans l’assurance maladie devrait être allégé. Le Conseil des Etats a adopté mardi une révision de loi en ce sens. La droite a de justesse échoué à réduire l’ampleur du projet concocté par le National.

Le projet vise à appliquer des initiatives parlementaires de Stéphane Rossini (PS/VS) et Ruth Humbel (PDC/AG). L’idée est de soulager les familles avec enfants, qui ont des charges de plus en plus lourdes, surtout si elles n’ont pas droit à des subventions.

Un tel geste est nécessaire, a souligné Liliane Maury Pasquier (PS/GE). Certaines familles, plombées par des hausses de primes à répétition, consacrent plus de 20% de leur revenu à ce budget. Les primes pour enfants ne couvrant pas les coûts, il faut en outre s’attendre à ce qu’elles augmentent encore, a ajouté le conseiller fédéral Alain Berset.

 

Compensation des risques

Le concept passe par une refonte du système de compensation des risques entre assureurs. Pour les jeunes adultes, les caisses maladie devraient moins verser d’argent au pot commun. L’allégement équivaudrait à 50% pour les assurés de 19 à 25 ans. Les assureurs pourraient utiliser cette marge de manœuvre (92 francs par mois et par assuré) pour réduire les primes de cette classe d’âge.

Les plus vieux en feraient alors les frais. Les caisses maladies devraient verser davantage, au titre de la compensation des risques, pour les adultes âgés d’au moins 26 ans (en moyenne 10 francs par mois). Elles pourraient dans la foulée augmenter en conséquence les primes concernées.

Ce nouveau système permettrait aux cantons d’économiser 75 millions dans les réductions de primes. Cet allégement devrait être utilisé dans un délai de deux ans pour augmenter le coup de pouce aux familles de 80 millions.

 

Geste des cantons

Les cantons devraient en effet réduire non plus de 50% au moins, mais de 80% au moins les primes pour les enfants qui vivent dans un ménage doté d’un revenu bas ou moyen. Les primes pour les jeunes adultes en formation devraient continuer d’être réduites d’au moins 50%.

La droite voulait en rester au droit actuel: au moins 50% pour les enfants et les jeunes en formation. Presque tous les cantons se sont exprimés contre la hausse à 80% et la Confédération n’a pas à s’immiscer dans un domaine où ils doivent rester autonomes. D’autant plus que les coûts pour eux pourraient encore augmenter, a critiqué Josef Dittli (PLR/UR).

 

Score serré

En vain, sa proposition a été rejetée par 22 voix contre 21. Au National, une proposition similaire avait été refusée par 96 voix contre 91 et 4 abstentions. Les cantons resteront libres de définir ce qu’est un revenu bas ou moyen et développer leur propre modèle de réduction des primes, a fait valoir Hans Stöckli (PS/BE).

Si on s’en tient au statu quo sur ce point, le geste envers les familles risque de rester lettre morte, a ajouté Konrad Graber (PDC/LU). Et Alain Berset d’affirmer qu’il s’agissait d’un compromis, en rappelant qu’à l’origine il était question de ramener les primes pour enfants à zéro franc.

 

 

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats au Conseil des Etats du 07.03.2017 : http://bit.ly/2nhy0rL

Initiative parlementaire Humbel 10.407 « Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie » : http://bit.ly/2dxIw9H

Initiative parlementaire Rossini 13.477 « LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes » : http://bit.ly/2e9pJBL

 

Voir également :

Avis du Conseil fédéral – Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017 – Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral a accepté un recours des établissements concernés.

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral (TF) a accepté un recours des établissements concernés.

Comme le révèlent les quotidiens 24 Heures et Tribune de Genève dans leur édition de mercredi 1er mars 2017, Mon Repos a annulé une décision du Tribunal cantonal vaudois.

Ce dernier avait confirmé la décision du Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud, qui avait refusé de prendre en charge la part cantonale des frais d’hospitalisation des patients vaudois hospitalisés dans l’une ou l’autre des trois cliniques genevoises concernées.

Au total, les factures litigieuses se montent à près de 400’000 francs. Dans son arrêt, le TF reconnaît toutefois que les cantons peuvent instituer des quotas pour limiter leur offre hospitalière, ce que les cliniques contestaient.

 

Autres décisions judiciaires attendues

Malgré ce bémol, l’Association des cliniques privées de Genève se réjouit de l’arrêt du TF. Selon l’association, la décision des juges confirme “le libre choix de l’hôpital pour les patients désireux de se faire hospitaliser dans un autre canton.”

La question de la prise en charge des patients extra-cantonaux n’a pas fini d’occuper les tribunaux. Parallèlement aux procédures qui ont donné gain de cause en dernière instance aux trois cliniques genevoises, d’autres décisions judiciaires sont attendues concernant des demandes de cliniques vaudoises contre le canton de Genève.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

 

CSSS-E : Exécution de l’obligation de payer les primes selon l’art. 64a LAMal

CSSS-E : Exécution de l’obligation de payer les primes selon l’art. 64a LAMal

 

Communiqué de presse du 14.02.2017 du Parlement consultable ici : http://bit.ly/2lF5zaq

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) s’est penchée sur l’initiative «Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie» (16.312 é), déposée par le canton de Thurgovie, et a auditionné à ce sujet une délégation de ce canton. Selon les dispositions actuellement en vigueur, les cantons doivent payer 85% des créances des assurés qui ne règlent pas leurs primes, sans toutefois disposer de l’acte de défaut de bien. Avec cette initiative, le canton de Thurgovie aimerait permettre un changement de créancier de l’assureur au canton si ce dernier prend en charge 90% de ces créances. L’initiative vise à éviter que les cantons soient dans l’obligation de prendre en charge une dette sans pouvoir influer sur son recouvrement. Avant de prendre une décision à ce sujet, la commission a décidé de demander l’avis de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS).

 

La commission a siégé le 13.02.2017 à Berne, sous la présidence de Konrad Graber (PDC, LU) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

9C_328/2016 (f) du 10.10.2016 – Prise en charge d’un traitement médical “hors indication” – Assurance obligatoire des soins – 25 ss LAMal – OPAS / Stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence pour un syndrome de Gilles de la Tourette

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 (f) du 10.10.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9

 

Prise en charge d’un traitement médical “hors indication” – Assurance obligatoire des soins – 25 ss LAMal – OPAS

Stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence pour un syndrome de Gilles de la Tourette

 

Assuré souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette (caractérisé par des tics moteurs et sonores) pharmaco-résistant, pour lequel une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence a été préconisée en avril 2013. Le médecin a demandé à la caisse-maladie la prise en charge financière de ce traitement au titre de l’assurance-obligatoire des soins “hors indication”. La caisse-maladie a refusé la prise en charge requise.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/264/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2gvthna)

Après avoir notamment requis des renseignements auprès de l’OFSP (prise de position du 10.01.2015) et tenu une audience d’enquêtes, la Cour de justice a rejeté le recours (jugement du 04.04.2016).

 

TF

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal. D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 OPAS, l’Annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l’art. 33 LAMal – dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l’Annexe 1 de l’OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêt K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Aux termes du chiffre 2.3 “Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie” de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 136 I 121 consid. 4.1 p. 125), est obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie la mesure “Electrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation”, aux conditions suivantes:

– Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d’origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire (dès le 01.03.1995).

– Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux (dès le 01.07.2011).

– Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).

Dans le cas particulier, il est constant que la mesure en cause constitue une prestation dont la prise en charge a été admise par le DFI pour certaines indications qui n’incluent pas le syndrome de Gilles de la Tourette. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (ATF 142 V 249 consid. 4.3 p. 252), il ne saurait être question en l’espèce d’intervenir en cas de silence qualifié du DFI (arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4), soit lorsqu’il apparaît que celui-ci – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue.

En l’occurrence et à l’inverse du cas 9C_739/2012 précité, on ne peut parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement envisagé pour un syndrome de Gilles de la Tourette.

 

Comme l’a mentionné l’OFSP lors de la procédure cantonale (jugement attaqué, p. 7), aucune demande d’étendre les indications en vue d’une prise en charge obligatoire de l’électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation n’a été soumise pour avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s’est exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale ne saurait être suivie lorsqu’elle affirme que l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge est exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173).

Le fait que l’OFSP ne procède à l’examen d’une nouvelle indication liée à un traitement admis dans l’OPAS que sur demande d’un fournisseur de prestations n’y change rien. On rappellera à cet égard que d’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’Annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173), respectivement de demande du fournisseur.

 

Le TF accepte le recours de l’assuré. La cause est renvoyée au tribunal cantonal pour examiner si la mesure en cause est couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal.

 

 

Arrêt 9C_328/2016 consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9

 

 

LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

Au début 2017, plusieurs montants maximaux de remboursement seront abaissés dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Il s’agit notamment des montants versés par l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour des bandelettes de test de glycémie ou des lampes de luminothérapie. Ces mesures immédiates permettront de faire des économies de plusieurs millions de francs et d’aller de l’avant dans le cadre de la révision totale de la LiMA. D’autres adaptations dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent, notamment, les femmes enceintes : tous les examens de contrôle pourront à l’avenir être effectués par des sages-femmes.

 

La liste des moyens et appareils (LiMA) réglemente le remboursement des appareils médicaux que les patients peuvent recevoir sur ordonnance médicale et utiliser par eux-mêmes. La LiMA n’a cependant plus été systématiquement vérifiée depuis quelques années, c’est pourquoi l’Office fédéral de la santé publique a lancé un projet de révision en décembre 2015. L’ensemble de la liste devrait être examiné d’ici la fin 2019 et chaque position, adaptée à l’évolution du marché et des prix.

Pour certains produits et positions, les montants maximaux de remboursement sont nettement trop élevés à l’heure actuelle. Le Département fédéral de l’intérieur a donc pris des mesures immédiates (entrée en vigueur des premières adaptations le 1er août 2016, p. ex., pour les compresses de non-tissé). Le 1er janvier 2017, les montants maximaux de remboursement pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) seront abaissés pour une série d’autres moyens et appareils. Il s’agit, notamment, des contributions pour des bandelettes de test de glycémie, des lampes de luminothérapie et des appareils de respiration. Des économies de plusieurs millions de francs par année devraient ainsi être réalisées.

D’ici la fin 2017, les produits qui seront examinés seront surtout ceux qui représentent, à eux seuls, deux tiers des coûts de la LiMA (produits pour diabétiques, protections contre l’incontinence et matériel de pansement).

D’autres adaptations de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent les femmes enceintes : elles pourront à l’avenir décider de faire effectuer tous leurs examens préventifs et de contrôle par une sage-femme et non par un médecin. Cette liberté de choix sera possible dès janvier 2017 ; au total, l’AOS rembourse sept examens de contrôle pendant une grossesse normale.

De plus, l’AOS remboursera dès 2017 des analyses pharmacogénétiques qui servent à éviter ou à réduire les effets secondaires dus à certains traitements. Il s’agit d’analyses pour les patients qui ont besoin de certains neuroleptiques, de médicaments de chimiothérapie ou d’un traitement contre le VIH. Effectuées au début du traitement, ces analyses permettent, en cas de mutation génétique déterminée, d’adapter le traitement en conséquence.

Outre ces adaptations, une série de modifications a été apportée à l’OPAS et à ses annexes (annexe 1, liste des moyens et appareils et liste des analyses).

 

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Liste des moyens et appareils (LiMA), modifications pour le 1er janvier 2017

Liste des analyses (LA), modification du 1er janvier 2017

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

 

Conseil national : indexation de la franchise minimale aux coûts de l’assurance maladie de base et libéralisation du système de franchise

Conseil national : indexation de la franchise minimale aux coûts de l’assurance maladie de base et libéralisation du système de franchise

 

 

Franchise: le Conseil national a adopté par 129 voix contre 54 une motion du Conseil des Etats demandant d’indexer régulièrement la franchise minimale aux coûts de l’assurance maladie de base. Le Conseil fédéral doit désormais présenter un projet.

Franchise Bis: le Conseil national a adopté par 133 voix contre 55 une motion demandant une libéralisation du système de franchise. Le texte appelle le gouvernement à axer ses efforts sur le maintien ou l’extension du choix des assurés, une plus grande liberté entrepreneuriale et une adaptation régulière des franchises à l’évolution des coûts.

 

 

Débat au Conseil national du 08.12.2016 : http://bit.ly/2hmoswx

Motion 15.4157 Bischofberger « Assurance obligatoire des soins. Adapter le montant des franchises à l’évolution des coûts » : http://bit.ly/2hmprga

Motion 16.3906 de la CSSS-CN « Pour une plus grande liberté entrepreneuriale dans le secteur de la santé » : http://bit.ly/2h43kuf

 

 

EMS : pour une garantie de la couverture des soins

EMS : pour une garantie de la couverture des soins

 

Communiqué de presse de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 04.11.2016 consultable ici : http://bit.ly/2fuNecD

 

Concernant l’amendement du régime de financement des soins, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national veut s’assurer que les patients qui séjournent dans un EMS dans un autre canton ne devront pas assumer de frais non couverts.

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) s’est penchée sur les propositions du Conseil fédéral relatives à trois projets d’acte qu’elle avait élaborés sur la base d’initiatives parlementaires.

EMS : pour une garantie de la couverture des soins

La commission est entrée en matière sans opposition sur le projet relatif à l’iv.pa. 14.417 Egerszegi-Obrist «Amender le régime de financement des soins», adopté à l’unanimité par le Conseil des Etats à la session d’automne 2016. La modification de loi proposée précise que le canton de provenance d’une personne qui se rend dans un autre canton pour séjourner dans un établissement médico-social (EMS) ou recevoir des soins ambulatoires doit assumer le financement résiduel des soins. Contrairement au Conseil des Etats, la commission propose, par 15 voix contre 5, que le canton de provenance soit tenu de prendre en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS. Elle entend ainsi éviter que des frais non couverts ne soient reportés sur les patients. Le projet, que la commission a approuvé au vote sur l’ensemble par 15voix contre 5, est prêt à être soumis au Conseil national.

Par 12 voix contre 0 et 5 abstentions, la commission a donné suite à l’iv.pa.15.485n Frehner «Transparence sur les coûts des hôpitaux», qui vise à infliger des sanctions aux hôpitaux qui ne communiquent pas leurs données aux partenaires tarifaires de manière transparente et dans les délais. Par ailleurs, la CSSS-N soutient à l’unanimité la motion 16.3623é CSSS-E «Transparence du financement hospitalier assuré par les cantons». Étant donné qu’il serait difficile d’établir une comparaison détaillée des flux financiers enregistrés par le passé entre les cantons et les hôpitaux, la commission propose de modifier le texte de la motion afin d’accroître la transparence à ce sujet.

Par 11 voix contre 8 et 1 abstention, la commission propose à son conseil de donner suite à l’iv.pa.14.448n Humbel «Soins de transition. Adapter les règles de financement à la pratique».

La commission a siégé à Berne les 3 et 4 novembre 2016, sous la présidence du conseiller national Ignazio Cassis (PLR, TI) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

LAMal : Le libre choix des assureurs ne doit pas être rendu plus difficile

Le libre choix des assureurs ne doit pas être rendu plus difficile

 

Paru in Assurance Sociale Actualités 23/16 du 07.11.2016

 

Des échantillons d’offres de caisses-maladie sur Internet ont permis de constater que dans certains cas, toutes les offres ne sont pas mises à disposition, des questions inadmissibles peuvent être posées aux assurés et des manquements sont commis en matière de protection des données. En conséquence, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a édicté une circulaire rappelant aux assureurs leur obligation légale d’accepter toute personne soumise à l’obligation de s’assurer. L’OFSP précise également que les assureurs peuvent être punis d’une amende jusqu’à 100 000 francs s’ils rendent plus difficile le libre choix de l’assureur de manière intentionnelle. L’Office fédéral va poursuivre son travail d’échantillonnage et prendra les mesures éventuellement nécessaires.

 

 

 

LAMal : Pas de rabais sur les primes pour les assurés de 26 à 35 ans

Pas de rabais sur les primes pour les assurés de 26 à 35 ans

 

Communiqué de presse de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 04.11.2016 consultable ici : http://bit.ly/2fuNecD

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national suit le Conseil fédéral et renonce à l’octroi de rabais sur les primes pour les jeunes de 26 à 35 ans.

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) s’est penchée sur les propositions du Conseil fédéral relatives à trois projets d’acte qu’elle avait élaborés sur la base d’initiatives parlementaires.

Concernant le projet visant à alléger la charge financière des familles en matière de primes d’assurance-maladie (iv.pa.10.407n Humbel «Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie» / iv. pa. 13.477n Rossini «LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes»), la commission s’est ralliée aux deux propositions du Conseil fédéral. Par 21 voix contre 1, elle a ainsi proposé de limiter aux assurés âgés de 19 à 25 ans l’allègement de la compensation des risques, qui doit permettre aux assureurs de leur octroyer des rabais sur les primes. La commission n’a pas souhaité que les jeunes âgés de 26 à 35 bénéficient de cet allègement, car elle estime que la fixation d’un seuil à 35 ans serait difficilement justifiable et que la solidarité entre les jeunes assurés et les assurés plus âgés serait ainsi mise à mal.

Par 13 voix contre 0 et 10 abstentions, la commission a également suivi la proposition du Conseil fédéral concernant la réduction individuelle des primes : les primes des enfants qui vivent dans des ménages à bas ou moyen revenu devraient être réduites de 80% au moins et celles des jeunes adultes en formation qui vivent dans ces catégories de ménages, de 50% au moins, comme c’est le cas actuellement. Contrairement à ce qu’elle avait prévu dans son projet initial, la commission a décidé de maintenir la réglementation en vigueur concernant les jeunes adultes en formation (50% de réduction), puisqu’un grand nombre d’entre eux ne touchent aucun revenu et vivent donc à la charge de leur famille.

La commission a siégé à Berne les 3 et 4 novembre 2016, sous la présidence du conseiller national Ignazio Cassis (PLR, TI) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

Voir également :

Avis du Conseil fédéral – Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

 

Avis du Conseil fédéral – Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

Avis du Conseil fédéral du 12.10.2016 – Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

Paru in FF 2016 7729, consultable ici : http://bit.ly/2ezYC6J

 

1 Contexte

Le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) fait suite à deux initiatives parlementaires: «Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie» (10.407), déposée le 8 mars 2010 par la conseillère nationale Ruth Humbel (PDC, AG), et «LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes» (13.477), déposée le 12 décembre 2013 par le conseiller national Stéphane Rossini (PS, VS). Le 18 février 2011, la CSSS-N a décidé de donner suite à la première, la CSSS-E se ralliant à cette décision le 6 septembre 2011. Le 15 octobre 2014, la CSSS-N a décidé de donner suite à la seconde et la CSSS-E a pris la même décision le 17 novembre 2014.

Ces initiatives parlementaires visant toutes deux à alléger la charge financière des familles, la CSSS-N a chargé sa sous-commission «LAMal» de les examiner de manière conjointe, puis d’élaborer un avant-projet. La CSSS-N l’a adopté le 23 octobre 2015 avec des propositions de minorité, puis a mis le texte en consultation auprès des cantons et d’autres organisations du 23 novembre 2015 au 15 mars 2016. Forte des résultats de cette consultation, la CSSS-N a modifié le projet lors de sa séance du 7 juillet 2016, puis a adopté un projet d’acte avec des propositions de minorité.

 

2 Avis du Conseil fédéral

Le projet d’acte concerne la modification de quatre articles. À ce sujet, le Conseil fédéral se prononce comme suit.

 

2.1 Compensation des risques entre les enfants (art. 16, al. 5, LAMal)

À l’heure actuelle, la LAMal ne précise pas s’il faut tenir compte des enfants dans la compensation des risques. Le Conseil fédéral a donc pu préciser dans l’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OcoR) que les enfants ne sont pas pris en compte dans la compensation des risques. En l’espèce, les assurés de moins de 18 ans sont considérés comme des enfants (art. 61, al. 3, LAMal).

L’avant-projet prévoyait d’introduire une compensation des risques entre les enfants. Une minorité a souhaité exclure les enfants de la compensation des risques, à savoir inscrire dans la loi la réglementation en vigueur fondée sur l’OCoR.

Lors de la consultation, neuf cantons, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), la fédération d’assureurs-maladie Curafutura, plusieurs associations de consommateurs et d’autres organisations se sont déclarés favorables à l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants. Six cantons, les associations d’assureurs Santésuisse et RVK (fédération des petits et moyens assureurs-maladie) et plusieurs organisations s’y sont opposés, Santésuisse ayant fait valoir que les primes perçues pour les enfants sont déjà conformes au risque, tandis que RVK a relevé que les enfants constituaient un groupe de risque homogène. Certains participants ont également avancé que l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants entraînerait des coûts sans apporter de réels bénéfices.

Se fondant sur les résultats de la consultation, la CSSS-N a décidé d’exclure expressément les enfants de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques. Une minorité s’est toutefois déclarée en faveur de l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants. Nul n’a cependant contesté le fait de calculer une telle compensation séparément de celle entre les adultes.

Dans son rapport, la CSSS-N souligne au ch. 2.3 que les coûts des prestations nettes sont aussi répartis différemment entre les enfants, selon le groupe de risque (âge, sexe, séjour en hôpital au cours de l’année précédente). Elle précise que si l’on considère la variabilité relative des prestations nettes au sein des classes de risque en fonction de l’âge ou du sexe, celle-ci n’est pas moins importante pour les enfants que pour les adultes. La fédération d’assureurs Curafutura indique également, dans sa prise de position, qu’il existe aussi différentes structures de risque entre les enfants. Elle juge donc opportun d’introduire une compensation des risques pour cette catégorie d’assurés, d’autant que d’autres différences entre les structures de risque des assureurs-maladie devront être répercutées à l’avenir dans la compensation des risques. De plus, compte tenu de l’affinement de la compensation des risques chez les adultes opéré ces dernières années, on peut craindre que les assureurs ne soient davantage tentés de ne plus assurer que les bons risques chez les enfants. Pour ces raisons, le Conseil fédéral estime que l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants, calculée séparément de celle entre les adultes, constituerait une option envisageable.

Toutefois, étant donné qu’un affinement de la compensation des risques entre les adultes est en cours, le Conseil fédéral estime qu’il est judicieux, d’en tirer des enseignements avant d’aller plus loin. Aussi renonce-t-il à émettre une proposition sur la modification de la présente disposition.

 

2.2 Allégement de la compensation des risques pour les jeunes adultes et les assurés âgés de 26 à 35 ans (art. 16a LAMal)

Le droit en vigueur prévoit une compensation des risques entre tous les assurés adultes, spécifiant que sont réputés adultes les assurés âgés de plus de 18 ans (art. 61, al. 3, LAMal).

L’avant-projet prévoyait un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 35 ans. Une minorité a proposé de limiter l’allégement aux jeunes adultes, à savoir les assurés qui ont plus de 18 ans mais n’ont pas encore atteint l’âge de 25 ans (art. 61, al. 3, LAMal). La majorité des cantons, les fédérations d’assureurs Curafutura et RVK, la majorité des membres de Santésuisse, plusieurs associations de consommateurs et de fournisseurs de prestations ainsi que d’autres participants étaient favorables à cette proposition de minorité.

La CSSS-N a décidé de s’en tenir à son avant-projet. Une des propositions de minorité a également été déposée à l’identique une nouvelle fois.

Le Conseil fédéral se félicite de l’allégement pour les jeunes adultes. Bien souvent, les assurés de cette classe d’âge sont encore en formation: ils ne disposent de ce fait que de moyens financiers modestes et dépendent financièrement de leurs parents. Pour alléger la charge financière des jeunes adultes et de leurs parents, il convient donc de ne plus les faire participer à la compensation des risques que de manière limitée. Cet allégement doit inciter les assureurs à proposer à ces assurés des primes plus basses, ainsi qu’à faire en sorte que la hausse des primes qui intervient lors du passage de la catégorie des enfants à celle des jeunes adultes ne soit plus aussi marquée.

Néanmoins, le Conseil fédéral rejette le projet d’acte, dans la mesure où celui-ci prévoit aussi un allégement pour les assurés âgés de 26 à 35 ans. Selon la LAMal, les primes des adultes de 26 ans et plus sont fixées indépendamment de leur âge. Les assurés plus jeunes fournissent ainsi une contribution de solidarité en faveur des assurés plus âgés, qui occasionnent en moyenne des coûts plus élevés. La création de cette nouvelle catégorie d’âge remettrait en question le principe de la prime unique, indépendante de l’âge, pour les adultes âgés de 26 ans et plus. Elle constituerait un précédent pour l’introduction de catégories d’âge supplémentaires et l’instauration d’un système fondé sur le risque. Les assurés de cette tranche d’âge ont généralement achevé leur formation et sont ainsi en mesure de gagner leur vie et de payer leurs primes. La catégorie d’âge des 26 à 35 ans compte également des assurés qui gagnent confortablement leur vie et n’ont pas d’enfants. Ils n’ont donc pas besoin de cet allégement, qui ferait au surplus augmenter davantage les primes des assurés de plus de 35 ans. Or ces derniers sont fréquemment parents et ils ne pourraient que difficilement supporter une hausse de leur charge financière. Le Conseil fédéral est d’avis que le rééquilibrage social doit continuer de se faire via le système de la réduction des primes. Celui-ci permet en effet d’apporter une aide ciblée aux ménages de condition économique modeste.

C’est pourquoi le Conseil fédéral soutient la proposition de minorité II, qui prévoit un allégement limité aux assurés âgés de 19 à 25 ans.

 

2.3 Détermination de primes plus basses (art. 61, al. 3, LAMal)

À l’heure actuelle, l’assureur est tenu de fixer pour les enfants une prime plus basse que celle pour les adultes. Il est autorisé à le faire pour les jeunes adultes.

L’avant-projet et le projet d’acte entendent faire obligation à l’assureur de fixer des primes plus basses également pour les jeunes adultes et les assurés âgés de 26 à 35 ans et de veiller à un échelonnement par catégorie d’âge. Lors de la consultation, une partie des membres de Santésuisse a demandé le retrait de cette obligation afin de préserver leur liberté entrepreneuriale.

Pour les raisons évoquées au ch. 2.2, le Conseil fédéral salue l’obligation qui est faite aux assureurs de fixer pour les jeunes adultes des primes plus basses que pour les autres adultes. Comme il s’oppose à la création de la nouvelle catégorie d’âge des 26 à 35 ans, il rejette aussi l’obligation de fixer des primes inférieures pour ces assurés.

Le Conseil fédéral soutient donc ici aussi la proposition de minorité II, qui fait obligation aux assureurs de fixer des primes plus basses pour les jeunes adultes (de 19 à 25 ans) sans créer de nouvelle catégorie d’âge.

 

2.4 Augmentation de la réduction des primes (art. 65, al. 1bis, LAMal)

Les cantons doivent actuellement, pour les bas et moyens revenus, réduire d’au moins 50% les primes des enfants et des jeunes adultes en formation.

L’avant-projet prévoyait d’élever à 80% la réduction minimale imposée. Dans le cadre de la consultation, la quasi-totalité des cantons et plusieurs organisations se sont prononcés contre une telle augmentation.

Sur la base de ces résultats, la CSSS-N a décidé d’imposer cette majoration uniquement pour les enfants dans le projet d’acte, les cantons ne devant plus être soumis à aucune obligation en matière de réduction des primes s’agissant des jeunes adultes en formation.

Dans son rapport, la CSSS-N souligne la charge financière que représentent les primes de l’assurance obligatoire des soins pour les familles (ch. 2.1). Cette charge étant à la fois élevée et croissante ces dernières années, elle propose de l’alléger après avoir examiné plusieurs solutions (ch. 3).

Le Conseil fédéral se félicite lui aussi que les cantons soient tenus de réduire de 80% au moins les primes des enfants pour les bas et moyens revenus. La demande d’exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie, exprimée dans l’initiative parlementaire 10.407, pourra ainsi être en partie satisfaite. Dans son rapport, et plus particulièrement dans son commentaire de l’art. 65, al. 1bis, la CSSS-N part du principe que l’allégement prévu de la compensation des risques pour les jeunes adultes devrait permettre aux cantons de réaliser quelque 65 à 70 millions de francs d’économies. Dans ce même rapport, elle évalue à environ 80 millions de francs le surcoût pour les cantons lié à une augmentation à 80% de la réduction des primes des enfants pour les bas et moyens revenus. Ces charges sont certes plus importantes que les économies estimées, mais étant donné que les cantons disposent d’une marge de manœuvre relativement importante sur les modalités concrètes de la réduction des primes, et peuvent par exemple définir comme ils l’entendent la notion de «moyens revenus», le Conseil fédéral juge que la majoration proposée par la CSSS-N est raisonnable. Les familles à bas et moyens revenus pourront ainsi bénéficier d’une aide supplémentaire.

La minorité III propose d’obliger les cantons à aussi réduire de 80% au moins les primes des jeunes adultes en formation. Le Conseil fédéral refuse d’imposer aux cantons cette obligation supplémentaire et la charge qui en découle.

La minorité IV propose d’imposer aux cantons uniquement de réduire de 50% au moins la prime des enfants et des jeunes adultes, comme le prévoit le droit en vigueur. Étant donné que l’allégement prévu de la compensation des risques pour les jeunes adultes devrait permettre aux cantons de réaliser des économies au titre de la réduction des primes, le Conseil fédéral considère qu’ils doivent utiliser les fonds ainsi dégagés pour les enfants.

Le Conseil fédéral s’oppose en outre à une suppression de l’obligation faite aux cantons de réduire d’au moins 50% les primes des jeunes adultes en formation pour les bas et moyens revenus. Dans son rapport, et plus particulièrement dans son commentaire de l’art. 65, al. 1bis, la CSSS-N part du principe que la réduction des primes pour les jeunes adultes qui ne sont pas en formation baissera de 20 à 25% par rapport à la prime moyenne du fait de l’allégement prévu de la compensation des risques. Les cantons pourront ainsi réaliser des économies. Le droit en vigueur étant maintenu, il n’en découle en outre aucune charge supplémentaire pour les cantons. Pour les ménages à bas et moyens revenus, le passage de la catégorie des enfants à celle des adultes ne doit occasionner qu’une hausse limitée des primes pour les assurés en formation. C’est pourquoi le Conseil fédéral propose de maintenir l’obligation qu’ont les cantons, en vertu du droit actuel, de réduire d’au moins 50% les primes des jeunes adultes en formation pour les bas et moyens revenus.

 

3 Propositions du Conseil fédéral

Art. 16a et 61, al. 3

Le Conseil fédéral soutient la proposition de la minorité II.

Art. 65, al. 1bis

Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80% au moins les primes des enfants et de 50% au moins celles des jeunes adultes en formation.

 

 

Avis du Conseil fédéral du 12.10.2016, paru in FF 2016 7729, consultable ici : http://bit.ly/2ezYC6J

 

Cf. également :

Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes