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Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus « Helsana+ »

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Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus « Helsana+ »

 

Communiqué de presse du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

L’application «Helsana+» traite les données des clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès du groupe Helsana à des fins de remboursement partiel de leurs primes. Faute de base légale, le Préposé a recommandé de cesser ce traitement.

Le 11.10.2017, le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a ouvert une procédure d’établissement des faits contre la société Helsana Assurances complémentaires SA en vertu de la loi fédérale sur la protection des données concernant le programme de bonus «Helsana+», lancé le 25.09.2017. Ce programme vise à inciter les participants à adopter un mode de vie sain et sportif : en téléchargeant l’application «Helsana+» sur leur téléphone mobile, les clients d’Helsana peuvent ainsi récolter des « points Plus » pour toute une série d’activités et les échanger contre des versements en espèces et des offres de partenaires.

 

Pas de flux de données issues de l’assurance de base lors de l’enregistrement

En s’enregistrant sur l’application Helsana+, les assurés d’Helsana Assurances complémentaires SA donnent leur accord à ce qu’on vérifie qu’ils sont assurés auprès du groupe Helsana pour l’assurance de base. Faute de base légale, la récolte de ces données relatives à l’assurance de base par l’assurance complémentaire et leur traitement subséquent par l’assurance complémentaire sont illégaux du point de vue de la protection des données et le consentement recueilli par l’application n’a aucun effet juridique. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme à ce traitement de données de l’assurance de base. Il se félicite qu’Helsana ait annoncé qu’elle allait suivre sa recommandation, même si elle conteste toute obligation légale, en adaptant volontairement le processus d’enregistrement, du moins jusqu’à ce que les tribunaux rendent une décision et que celle-ci soit entrée en force.

 

Pas de traitement de données visant à obtenir des remboursements de primes

Les points récoltés grâce au programme de bonus peuvent être convertis en avantages pécuniaires, sous la forme de versements en espèces ou de rabais auprès d’entreprises partenaires d’Helsana. Tant les personnes disposant d’une assurance complémentaire auprès d’Helsana que celles qui n’ont conclu que l’assurance de base avec elle ont cette possibilité. Pour ces dernières, les versements en espèces sont plafonnés à 75 francs par an. Faute de base légale, cette prestation s’avère illégale étant donné qu’elle revient à rembourser une partie des primes de l’assurance de base. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme au traitement de données visant à calculer et à effectuer des remboursements sous forme pécuniaire pour les clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès d’Helsana.

Helsana Assurances complémentaires SA a 30 jours pour communiquer au PFPDT si elle accepte ou refuse cette recommandation. En cas de refus ou de non-observation de la recommandation, le PFPDT peut porter l’affaire devant le Tribunal administratif fédéral.

 

 

Communiqué de presse du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

 

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Montant des franchises adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire

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Montant des franchises adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2Gfx7d1

 

Le montant des franchises doit être adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire. Le Conseil fédéral a décidé lors de sa séance du 28 mars 2018 de transmettre au Parlement un message dans ce sens, donnant suite à une motion votée par les chambres fédérales.

Depuis 1996, les primes de l’assurance-maladie ont plus que doublé, alors que les salaires et les rentes n’ont pas suivi le même rythme. Dans ce contexte, le Parlement a voté à la fin 2016 une motion du conseiller aux Etats Ivo Bischofberger (15.4157). Celle-ci charge le Conseil fédéral de modifier la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) afin d’adapter le montant des franchises à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire.

Le Conseil fédéral propose d’augmenter de CHF 50.- toutes les franchises des assurés adultes dès que les coûts dépassent un certain seuil. La fréquence des augmentations de franchises sera donc variable, en fonction de l’augmentation des coûts. Avec ce nouveau mode de calcul, tous les assurés adultes devront contribuer davantage aux coûts.

L’objectif de cette motion est de renforcer la responsabilité individuelle des assurés face au recours aux prestations médicales et à limiter la hausse des coûts de la santé, et donc des primes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2Gfx7d1

Modification de la LAMal (projet) consultable ici : FF 2018 2747

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la LAMal (Adaptation des franchises à l’évolution des coûts),  consultable ici : FF 2018 2737

Modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (adaptation des franchises à l’évolution des coûts) – Rapport sur les résultats de la consultation, décembre 2017, consultable ici : https://bit.ly/2pLxjuo

 

 

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Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

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Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

 

Le réexamen triennal du prix des médicaments de la liste des spécialités (LS) a abouti à des économies de 190 millions de francs pour l’année 2017. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé le prix de plus de 400 médicaments d’environ 18% en moyenne.

Une partie du réexamen de 2017 portait sur des médicaments contre le cancer relativement chers. Le potentiel d’économie était donc élevé. Pour environ la moitié des médicaments, aucune baisse n’a été nécessaire, dans la mesure où ils demeurent économiques au vu des comparaisons réalisées avec les prix pratiqués à l’étranger ainsi qu’avec d’autres médicaments en Suisse.

Le réexamen de 2017 n’est pas encore terminé pour certains médicaments qui nécessitent de plus amples clarifications. En outre, 25 médicaments pour lesquels des recours ont été déposés ou annoncés ne sont pour le moment pas concernés par cette baisse. C’est également le cas pour 24 génériques dont les prix, dépendant de préparations originales, ne peuvent pas être adaptés.

 

Contrôle tous les trois ans

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la liste des spécialités, qui contient tous les médicaments remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Lors du réexamen pour la période 2012-2014, les prix ont pu être baissés d’environ 600 millions de francs. En 2015 et en 2016, aucun réexamen n’a pu avoir lieu car les dispositions de l’ordonnance ont dû être révisées, en raison notamment d’un arrêt du Tribunal fédéral. Le réexamen des prix a dû se baser sur une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et sur une comparaison thérapeutique, les deux paramètres ayant la même importance pour l’évaluation.

L’OFSP les a répartis dans trois blocs de taille équivalente. Une unité contient plusieurs groupes thérapeutiques différents et près de 1’000 médicaments au total. Pour des raisons d’égalité de traitement, les groupes thérapeutiques complets sont réexaminés en même temps. Cette mesure garantit que des produits concurrents sont réexaminés la même année.

 

Réexamen des prix 2018

Entre-temps, l’OFSP a commencé le réexamen des prix 2018. Par rapport à 2017, il s’agit de médicaments moins chers, par exemple, utilisés en dermatologie ou psychotropes. Les réductions de prix de la deuxième partie du réexamen seront appliquées le 01.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

Informations sur la liste des spécialités (LS) consultables ici : https://bit.ly/2CUyThy

 

 

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LAMal : Bronca parlementaire contre les rabais liés aux franchises

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LAMal : Bronca parlementaire contre les rabais liés aux franchises

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tPrjFw

 

Le projet d’Alain Berset de revoir les rabais liés aux franchises dans l’assurance maladie n’a pas survécu au Parlement. Comme le National en décembre et par 29 voix contre 10, le Conseil des Etats a adopté jeudi une motion exigeant de maintenir le rabais maximal à 70% du risque encouru.

Fin juin, le gouvernement a annoncé son intention de moduler les rabais maximaux. Selon lui, un taux uniforme de 70% n’est pas optimal. La réduction de prime pour la franchise de 500 francs devrait augmenter à 80% (soit de 140 à 160 francs).

Le taux de 70% serait maintenu pour la franchise de 1000 francs, et il baisserait à 60,55 et 50% pour les franchises de 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les franchises à option des enfants, le taux diminuerait de 5% par tranche de 100 francs supplémentaire, de 85% pour 100 francs à 60% pour 600 francs.

 

Critique

Cette proposition est très mal passée. Par 118 voix contre 54, le National a déjà adopté en une motion réclamant le statu quo. Le Conseil des Etats a désormais fait de même.

Les propositions du ministre de la santé Alain Berset sanctionnent les assurés responsables qui choisissent des franchises à option, font preuve de solidarité et contribuent à limiter les coûts dans le domaine de la santé, a estimé la majorité.

Seule la gauche s’est portée au secours du conseiller fédéral. Un échelonnement est nécessaire car les rabais actuellement concédés sont plus importants que les baisses de coûts engendrés, a plaidé Hans Stöckli. Le socialiste bernois n’a pas eu plus de succès avec une proposition de compromis.

Dans une motion, rejetée par 22 voix contre 14, il voulait charger de fixer à 80% le rabais maximal pour les franchises de 500 francs. Même Alain Berset s’y est opposé, estimant qu’il fallait revoir tous les rabais via un échelonnement.

 

Prêt à discuter

Le ministre de la santé s’est dit déçu du manque de fair-play du Parlement. Il ne faut pas bétonner la situation actuelle où il n’y aurait six franchises que sur le papier, a plaidé en vain le ministre de la santé. Dans les faits, deux seules sont valables, la plus haute et la plus basse.

Et Alain Berset de répéter qu’il était disposé à trouver une solution équilibrée et à poursuivre le débat dans le cadre plus général des projets visant à adapter le montant des franchises à l’évolution des coûts et à ne plus permettre de changer de modèle pendant trois ans.

 

Plan plus vaste

Le projet du conseiller fédéral était contesté depuis le début. Alain Berset l’avait lancé dans le cadre d’un plan plus vaste visant à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base. Il était alors aussi question de supprimer certaines franchises peu utilisées.

Le ministre de la santé a toutefois fait marche arrière face à la levée de boucliers. Ce large plan étant désormais laissé de côté et par souci de cohérence, le Conseil des Etats s’est rallié à une motion du National demandant d’y renoncer.

 

Assurés fantômes

Dans la foulée, les sénateurs ont avalisé tacitement une motion du National demandant que les assurés partis sans laisser d’adresse et ne pouvant plus être contactés soient exclus de la compensation des risques entre assureurs maladie. Le Conseil fédéral est disposé à légiférer.

Le motionnaire Heinz Brand (UDC/GR), président de santésuisse, s’inquiète de la présence de ces assurés « fantômes » sur les listes des caisses maladie. Il s’agit le plus souvent de personnes disposant d’un passeport suisse ou européen qui partent à l’étranger sans aviser leur commune de domicile dans les règles.

Puisque les assurés qui ont disparu doivent être comptabilisés pour la compensation des risques, les assureurs sont tenus de verser indéfiniment les redevances de risque correspondantes sans pouvoir encaisser les primes. Par ailleurs, les indemnités usuelles que les cantons versent aux assureurs pour les primes non payées n’entrent pas en considération dans ce cas de figure.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tPrjFw

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion Brand 17.3311 « Compensation des risques. Supprimer les assurés fantômes »] : http://bit.ly/2FRkzvJ

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion CSSS-CE 17.3637 « Rabais maximal applicable aux franchises à option. Ne pas sanctionner les assurés qui font des choix responsables »] : http://bit.ly/2FJqhwb

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion Weibel 15.4222 « Franchises à option. Donner les bons signaux » et motion Stöckli 17.3771 « Assurance-maladie. Fixer à 80 pour cent le rabais maximal pour la franchise à option de 500 francs »] : http://bit.ly/2FD6RNx

 

 

 

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LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

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LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

 

La franchise ordinaire de l’assurance maladie devrait être augmentée à 400 francs. Le National a accepté par 140 voix contre 52 une motion de Martin Landolt (PBD/GL), contre l’avis du Conseil fédéral. Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

 

Actuellement, la franchise ordinaire est fixée à 300 francs. Mais selon Martin Landolt (PBD/GL), elle perd de son efficacité, parce qu’elle est trop rapidement atteinte. L’augmenter renforcerait la responsabilité individuelle des assurés et diminuerait les consultations pour des bagatelles. Les coûts qui pèsent sur système de santé seraient allégés, estime le Glaronais.

Selon lui, une hausse se justifie au vu de l’évolution de coûts bruts. Ceux-ci s’élevaient à 2592 francs par assuré en 2004. Dix ans plus tard ils sont passés à 3515 francs, soit une augmentation de 35%. La faîtière des assureurs santésuisse a elle aussi réclamé récemment une hausse de la franchise, de 300 à 500 francs par an.

 

Changement en cours

Alain Berset a rappelé en vain, que le Parlement avait déjà adopté une motion d’Ivo Bischofberger (PDC/AI). Celle-ci demandait d’adapter régulièrement les franchises. Sa mise en œuvre est en cours. Un message sera prochainement transmis au Parlement.

La franchise minimale serait portée à 350 francs. Un saut important pour les assurés car les salaires n’ont pas augmenté autant que leur participation aux coûts. « Il n’est pas nécessaire de la porter à un montant plus élevé. » « On ne réduit pas les coûts. Seule la répartition sera différente: les assurés devront plus puiser dans leurs poches », a conclu M. Berset.

 

Franchises plus élevées

Dans la foulée, le National a accepté par 140 voix contre 53 une motion du groupe libéral-radical pour une adaptation régulière des franchises à l’évolution des coûts et des salaires. Le groupe libéral voulait ainsi éviter d’attendre plusieurs années avant d’avoir une nouvelle adaptation. Régine Sauter (PLR/ZH) a nommé les mêmes arguments que M. Landolt peu auparavant.

Les députés ont également adopté deux autres motions déposées par le groupe PLR. L’une aurait voulu introduire une nouvelle franchise maximale au-delà de 2500 francs (118 voix contre 75). L’autre demandait au gouvernement d’augmenter la franchise minimale (138 contre 55).

 

Analyses en laboratoire

Une motion de Lorenz Hess (PBD/BE) a également été adoptée par 140 voix contre 52. Le Bernois demandait que les tarifs des analyses pratiquées par des laboratoires médicaux soient négociés par les partenaires tarifaires.

 

Pour M. Berset, le système actuel fonctionne bien. Aujourd’hui déjà, rien ne s’oppose à ce que les partenaires s’entendent sur les tarifs définis par le Département fédéral de l’intérieur. « Mais ils ne le font pas. » Et de rappeler en vain: « Nous avons attendus des années pour qu’ils se mettent d’accord sur le TARMED ». Le partenariat n’est donc pas si évident.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

Motion Landolt 16.3084 « Assurance-maladie. Adapter le montant de la franchise ordinaire » consultable ici : http://bit.ly/2Fm2iHl

 

 

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

 

Dès le 1er janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales seront pris en charge par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement en ambulatoire. Ainsi en a décidé le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Un traitement stationnaire pourra être pris en charge par l’assurance obligatoire en cas de motifs justifiés. Par cette décision, le DFI compte encourager les prestations ambulatoires dans l’intérêt des patients et contribuer à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé.

En Suisse, les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire qu’à l’étranger, alors même qu’une une prise en charge ambulatoire serait plus indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a donc décidé que les six groupes d’interventions suivants ne seraient pris en charge qu’en ambulatoire à l’avenir :

  • opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes
  • interventions pour hémorroïdes
  • opérations unilatérales de hernies inguinales
  • examens / interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
  • arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
  • opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes

La décision du DFI vise à créer une réglementation uniforme de ces interventions pour tous les assurés en Suisse. Certains cantons (AG, LU, VS, ZG, ZH) appliquent déjà leurs propres listes, qui s’étendent parfois au-delà des six groupes mentionnés ; ces réglementations pourront rester en vigueur.

L’adaptation en la matière de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de ce projet. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser. Sont en outre en cours de définition les critères selon lesquels les interventions pourront également être prises en charge dans le domaine stationnaire.

 

Potentiel de transfert et d’économies

En 2016, le potentiel de transfert était de 33’000 cas traités dans le secteur stationnaire, mais qui auraient pu être opérés en ambulatoire. L’étude commandée par l’Office fédéral de la santé publique à l’Observatoire suisse de la santé s’inscrit dans cette perspective. Par sa décision, le DFI encourage les prestations ambulatoires et contribue à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé. L’étude révèle en effet un potentiel d’économie dans les cantons de près de 90 millions de francs pour les interventions réalisées en ambulatoire à partir de 2019.

 

Monitorage et évaluation

Afin d’observer les effets des mesures sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs, un monitorage sera mis en place. Il sera ensuite décidé de l’opportunité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

Modification de l’OPAS parue dans le RO du 06.03.2018 : RO 2018 967

Version provisoire de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) consultable ici : http://bit.ly/2CA0RyH

Document de référence de l’OFSP, Liste des interventions à effectuer en ambulatoire, Version 1.0 du 23.11.2017, Version provisoire consultable ici : http://bit.ly/2FlXjDm

Rapport « Le potentiel de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire – Analyse pour une sélection d’interventions chirurgicales. Étude réalisée sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [Obsan Rapport 68] » de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) consultable ici : http://bit.ly/2BEYw90

 

 

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Lettre d’information du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

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Lettre d’information de l’OFSP du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

 

Consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

Thèmes abordés dans la lettre d’information du 13.12.2017 de l’OFSP :

  • Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2018
  • Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2018
  • Publication du système de rémunération et des indemnités des organes dirigeants
  • Motif d’exemption selon l’art. 2 al. 8 OAMal
  • Début et fin de l’assurance en cas de séjour de courte durée et dans d’autres cas spéciaux
  • Modification de l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant TARPSY et de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

 

 

« Lettre d’information aux assureurs LAMal, leurs réassureurs et l’Institution commune LAMal du 13.12.2017 : Nouveautés en 2018 » consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

 

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Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

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Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

Le Conseil national ne veut pas d’un échelonnement des rabais pour les franchises à option dans l’assurance maladie. Il a adopté lundi, par 118 voix contre 54, une motion de sa commission de la santé publique chargeant le Conseil fédéral de maintenir le rabais maximal à 70% du risque encouru.

 

Fin juin, le gouvernement avait annoncé son intention de moduler les rabais maximaux. Selon lui, un taux uniforme de 70% n’est pas optimal. La réduction de prime pour la franchise de 500 francs devrait augmenter à 80% (soit de 140 à 160 francs).

Le taux de 70% serait maintenu pour la franchise de 1000 francs, et il baisserait à 60, 55 et 50% pour les franchises de 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les franchises à option des enfants, le taux diminuerait de 5% par tranche de 100 francs supplémentaire, de 85% pour 100 francs à 60% pour 600 francs.

Pour le Conseil national, une telle solution pénaliserait avant tout les assurés qui assument une plus grande responsabilité en optant pour la franchise maximale. Or, ces assurés font preuve d’un esprit de solidarité notable et contribuent à limiter les coûts dans le domaine de la santé, a expliqué Bruno Pezzatti (PLR/ZG) au nom de la commission.

 

Assurés pénalisés

Avec la proposition du Conseil fédéral, un certain nombre d’effets pervers en matière de coûts sont à craindre, selon lui. Pour la minorité socialiste, toutes les franchises devraient bénéficier financièrement aux assurés. Sous prétexte de responsabilité individuelle, on pénalise les personnes malades ou souffrantes, a expliqué la Tessinoise Marina Carobbio.

« Actuellement, nous avons l’illusion qu’il y a six franchises mais il n’y en a que deux qui sont économiquement rationnelles », a renchéri le conseiller fédéral Alain Berset. La motion bétonne ce système. Le chef du Département fédéral de l’intérieur a toutefois rappelé être disposé à dialoguer sur la question.

Le projet est contesté depuis le début. La commission compétente du Conseil des Etats a elle aussi élaboré une motion. Alain Berset avait lancé le projet dans le cadre d’un plan plus vaste visant à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_177/2017 (f) du 20.06.2017 – Assurance obligatoire des soins (AOS) / Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse – 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal / Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes / Cas d’urgence

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_177/2017 (f) du 20.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

Assurance obligatoire des soins (AOS)

Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse / 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal

Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

 

Assurée, née en 1951, a débuté des essais cliniques de phase I dans un hôpital aux Etats-Unis afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples métastases osseuses, hépatiques et cérébrales. Elle a convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par le programme d’essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant de l’évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d’une détérioration de son état de santé, l’assurée a été hospitalisée jusqu’à son décès, survenu le 19.04.2014 à l’hôpital américain où elle a notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30.03.2014.

Avant de se rendre aux Etats-Unis, l’assurée, par l’intermédiaire du médecin-traitant, spécialiste en oncologie médicale, a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas couverts par le programme d’essais cliniques. En se fondant sur l’avis de ses médecins-conseils, spécialistes en médecine interne générale, la caisse-maladie a refusé le remboursement d’une part des prestations annexes aux essais cliniques et d’autre part des frais d’hospitalisation.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 7/15 – 4/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2AKcO5b)

Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les périodes correspondant aux essais cliniques (du 06.02.2014 au 25.03.2014), à l’hospitalisation (dès le 26.03.2014) et aux suites de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (du 30.03.2014 au décès de l’assurée survenu le 19.04.2014).

Pour la première période, la juridiction cantonale a retenu que l’assurée n’avait eu d’autre choix que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût des prestations était pris en charge par l’établissement médical américain. Les prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard) dispensées en marge de la phase d’essais cliniques du 06.02.2014 au 25.03.2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur place, compte tenu de l’état de santé de l’assurée, et visaient uniquement à contrôler et à suivre l’évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. S’agissant des frais d’hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l’assurée avait eu besoin de manière urgente de prestations médicales à l’étranger et qu’un rapatriement en Suisse était impossible. La détérioration de l’état de santé de l’assurée était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors apparu urgent de tenter d’en comprendre les raisons, ce d’autant plus après l’AVC survenu le 30.03.2014, que personne n’avait prévu ni pu prévoir.

Par jugement du 12.01.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’objet du litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux États-Unis (du 06.02.2014 au 19.04.2014), étant rappelé que les frais liés aux essais cliniques ont été couverts par l’hôpital américain.

 

Traitement médical à l’étranger et alternative thérapeutique en Suisse

En ce qui concerne la période allant du 06.02.2014 au 25.03.2014, il est constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques sont contestés. Selon les faits établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut en principe leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de l’assurée aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc nécessaire d’examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement expérimental suivi remplit les conditions d’efficacité (art. 32 LAMal).

Selon la jurisprudence, le critère économique n’est pas déterminant pour autoriser la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s’il existe un traitement alternatif en Suisse (parmi d’autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid. 2.2 et les références). Un avantage thérapeutique minime d’une prestation fournie à l’étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l’art. 34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s’interpréter restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).

Le TF retient que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en s’abstenant de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-Unis était disponible en Suisse.

La cause est renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle mette en œuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même maladie que l’assurée pouvait être traité en Suisse, puis rende une nouvelle décision.

 

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

Pour les périodes postérieures au 25.03.2014 : Une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation à l’étranger ne peut entrer en ligne de compte qu’en cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d’urgence, si l’atteinte à la santé est imputable d’une manière ou d’une autre au traitement médical suivi à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge les coûts dérivant de ce traitement.

L’existence d’un simple risque imputable au traitement médical suivi à l’étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2).

En l’espèce, aucun médecin n’a suggéré que la détérioration de l’état de santé de l’assurée était imputable aux essais cliniques. Selon un avis médical au dossier, la détérioration de l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas au décours habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très rares. L’aggravation de la maladie et l’AVC survenu le 30.03.2014 n’étaient pas imputables au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l’évolution naturelle de la maladie. Vu l’état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une hospitalisation immédiate justifiée.

La détérioration de l’état de santé de l’assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental suivi à l’étranger mais correspondait à une évolution prévisible d’un cancer des poumons de stade IV. En d’autres termes, l’hospitalisation serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l’assurée se trouvait à l’étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la priver de la couverture de l’assurance obligatoire des soins ; peu importe donc le motif de son voyage à l’étranger.

Le fait qu’une détérioration rapide de son état de santé était prévisible ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi à l’étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2  in fine). Pour le surplus, les autres conditions liées à l’impossibilité de reporter le traitement ou d’organiser un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Il s’ensuit que la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux Etats-Unis du 26.03.2014 au 19.04.2014 aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal.

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_177/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

 

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

 

Lors de sa séance du 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté les bases légales qui permettront d’établir durablement dans le domaine de la santé la coopération entre les régions frontalières. L’assurance-maladie assumera, à certaines conditions, les coûts afférents.

Depuis 2006, l’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, dans le cadre de projets pilotes menés par les cantons et les assureurs, prendre en charge les coûts de traitements médicaux fournis à l’étranger en zone frontalière. Deux projets de ce type sont en cours dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein. Les nouvelles bases légales, qui entreront en vigueur au 1er janvier 2018, permettront de poursuivre ces projets sur le long terme. En outre, les cantons auront la possibilité de déposer des demandes d’autorisation pour d’autres programmes illimités de coopération transfrontalière dans les zones proches de la frontière. Les assurés pourront choisir librement de se faire traiter par les fournisseurs de prestations admis à pratiquer dans le cadre de ces programmes.

Par ailleurs, à partir du 1er janvier 2018 également, toutes les personnes assurées en Suisse pourront librement choisir leur médecin et d’autres fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire partout en Suisse, et ce, sans subir de préjudice financier. Jusqu’ici, l’AOS prenait en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. Si les coûts du traitement effectué ailleurs étaient plus élevés, l’assuré devait financer lui-même la différence.

D’autres modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2019. Elles concernent notamment les frontaliers ainsi que les retraités et les membres de leur famille qui sont affiliés à l’AOS et habitent dans un État de l’UE ou de l’AELE. Pour ces assurés, les cantons devront financer la moitié des coûts des traitements hospitaliers stationnaires effectués en Suisse, au même titre que pour les assurés domiciliés en Suisse. L’assurance-maladie assumera l’autre moitié des coûts. Ces assurés ont, en cas de traitement hospitalier, le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. Pour les frontaliers, les coûts seront pris en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où se situe leur lieu de travail tandis que, pour les retraités, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme référence.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

Modification de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2zEGVNS

Rapport explicatif des modifications de l’AOS prévues pour le 01.01.2018 et le 01.01.2019 : http://bit.ly/2AKaIkZ