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Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

8C_215/2019 (f) du 24.10.2019 – Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré – 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI / Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_215/2019 (f) du 24.10.2019

 

Consultable ici

 

Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré / 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI

Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

 

Le 20.02.2011, l’assuré a été victime d’un accident, pour les suites duquel il a perçu des prestations d’une compagnie d’assurance en sa qualité d’assureur-accidents obligatoire et complémentaire.

Informée que l’assuré avait droit à des paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité, l’assurance a procédé à un calcul de surindemnisation. Par lettre du 20.12.2016, elle a requis de l’assuré qu’il signe un formulaire destiné à lui permettre de compenser le montant de 36’787 fr. 10 par les paiements dus à titre rétroactif par l’assurance-invalidité. L’assuré a contesté le calcul de surindemnisation.

Par décision du 06.02.2018, complémentaire à une précédente décision du 10.02.2017, l’office AI a reconnu à l’assuré le droit des rentes d’invalidité à divers taux dès mai 2012. Sur la somme totale des prestations à verser à l’assuré, l’office AI a retenu un montant de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/140/2019 – consultable ici)

L’assuré a formé un recours contre cette décision en concluant à son annulation en tant qu’elle admettait la retenue de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance et à la constatation que la retenue ne saurait dépasser 14’912 fr. La compagnie d’assurance a été appelée en cause.

Après avoir relevé que les indemnités perçues par l’assuré au titre de l’assurance-accidents complémentaire avaient été versées en vertu d’une police régie par la LCA, la cour cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas signé le formulaire que lui avait soumis la compagnie d’assurance et que cette dernière n’avait produit aucune pièce dont on pouvait déduire l’accord de l’assuré à un remboursement direct par l’office AI. En outre, au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence, la norme invoquée par la compagnie d’assurance, à savoir l’art. 8 al. 2 des CGA, ne suffisait pas à lui conférer un droit sans équivoque à se faire rembourser par l’office AI les prestations versées à l’assuré.

Par jugement du 14.02.2019, le tribunal cantonal a admis le recours au sens des considérants et a annulé la décision entreprise en tant qu’elle portait sur la demande de compensation de la compagnie d’assurance.

 

TF

En vertu de l’art. 22 al. 2 LPGA, les prestations accordées rétroactivement par l’assureur social peuvent être cédées à l’employeur ou à une institution d’aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances (let. a), ainsi qu’à l’assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations (let. b).

L’art. 85bis al. 1 RAI, dont la base légale est l’art. 22 al. 2 LPGA (ATF 136 V 381 consid. 3.2 p. 384), prévoit que les employeurs, les institutions de prévoyance professionnelle, les assurances-maladie, les organismes d’assistance publics ou privés ou les assurances en responsabilité civile ayant leur siège en Suisse qui, en vue de l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité, ont fait une avance peuvent exiger qu’on leur verse l’arriéré de cette rente en compensation de leur avance et jusqu’à concurrence de celle-ci. Est cependant réservée la compensation prévue à l’art. 20 LAVS. Les organismes ayant consenti une avance doivent faire valoir leurs droits au moyen d’un formulaire spécial, au plus tôt lors de la demande de rente et au plus tard au moment de la décision de l’office AI.

Selon l’art. 85bis al. 2 RAI, sont considérées comme une avance les prestations librement consenties, que l’assuré s’est engagé à rembourser, pour autant qu’il ait convenu par écrit que l’arriéré serait versé au tiers ayant effectué l’avance (let. a), ainsi que les prestations versées contractuellement ou légalement, pour autant que le droit au remboursement, en cas de paiement d’une rente, puisse être déduit sans équivoque du contrat ou de la loi (let. b).

Les arrérages de rente peuvent être versés à l’organisme ayant consenti une avance jusqu’à concurrence, au plus, du montant de celle-ci et pour la période à laquelle se rapportent les rentes (art. 85bis al. 3 RAI).

L’utilisation du formulaire spécial prévu à l’art. 85bis al. 1 RAI est une prescription d’ordre (ATF 136 V 381 précité consid. 5.2 p. 389; 131 V 242 consid. 6.2 p. 249). Ainsi, le tiers qui veut obtenir directement un paiement de prestations rétroactives de l’AI peut établir l’accord du bénéficiaire de celles-ci par un autre moyen que le formulaire ad hoc.

Les avances librement consenties selon l’art. 85bis al. 2 let. a RAI supposent le consentement écrit de la personne intéressée pour que le créancier puisse en exiger le remboursement. Dans l’éventualité de l’art. 85bis al. 2 let. b RAI, le consentement n’est pas nécessaire; il est remplacé par l’exigence d’un droit au remboursement « sans équivoque ». Pour que l’on puisse parler d’un droit non équivoque au remboursement à l’égard de l’AI, il faut que le droit direct au remboursement découle expressément d’une disposition légale ou contractuelle (ATF 133 V 14 consid. 8.3 p. 21 et les références). Demeurent réservées des circonstances particulières, telles que celles qui prévalaient dans la cause jugée par arrêt I 405/92 du 3 décembre 1993, où l’ancien Tribunal fédéral des assurances a confirmé le versement en mains de tiers nonobstant l’absence d’une norme légale, au motif que l’octroi de prestations n’avait été prévu que sous la réserve expresse d’une compensation ultérieure avec des rentes de l’assurance-invalidité accordées rétroactivement pour la même période (arrêts 9C_318/2018 du 21 mars 2019 consid. 3.3; I 31/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a/cc, in VSI 2003 p. 265). Le Tribunal fédéral a par la suite admis que le consentement écrit de l’assuré pour le versement direct en mains d’un tiers ayant versé des avances peut suffire lorsque les conditions générales d’assurance prévoient un devoir de remboursement de l’assuré (arrêts 9C_938/2008 du 26 novembre 2009 consid. 6.4; I 632/03 du 9 décembre 2005 consid. 3.3.4).

 

L’art. 8 (« Indemnité journalière ») des CGA (édition 2006) a la teneur suivante:

« 1 [La compagnie d’assurance] verse l’indemnité journalière mentionnée dans la police en cas d’incapacité totale de travail. Si l’incapacité de travail est partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

2 L’indemnité journalière est réduite dans la mesure où, ajoutée aux prestations des assurances sociales, elle excède le gain dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé. Le gain, dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé, correspond à celui qu’il pourrait réaliser s’il n’avait pas subi le dommage.

3 En outre, les dispositions de la LAA sont applicables; toutefois, [la compagnie d’assurance] renonce à déduire les frais d’entretien en cas de séjour dans un établissement hospitalier. »

On ne saurait déduire de l’art. 8 al. 2 des CGA, qui se limite à prévoir l’abattement sur l’indemnité journalière de la part excédant le gain déterminant, la possibilité pour l’assureur de s’adresser aux organes de l’assurance-invalidité et d’exiger le versement de l’arriéré de la rente d’invalidité en compensation de sa créance. Quant au renvoi à la LAA, on ne voit pas – et la compagnie d’assurance ne l’expose pas – quelle disposition de cette loi serait susceptible de lui conférer, en sa qualité d’assurance complémentaire, le droit à un paiement direct en application de l’art. 85bis RAI (cf. arrêt I 632/03 déjà cité consid. 3). Enfin, si l’assuré a reconnu dans son recours cantonal une surindemnisation à hauteur de 14’912 fr., cela ne signifie pas pour autant qu’il avait donné son consentement écrit à un versement direct de l’arriéré de la rente d’invalidité en mains de la compagnie d’assurance, d’autant moins qu’il était parti du principe – et soutient toujours – que les objections contre le montant de la créance opposée en compensation devraient pouvoir faire l’objet d’un examen dans la procédure de recours contre la décision AI (cf. à ce sujet arrêts 9C_225/2014 consid. 3.3.1 du 10 juillet 2014; 9C_287/2014 du 16 juin 2014 consid. 2.2).

Dans ces circonstances, la cour cantonale était fondée à nier le droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents complémentaire LAA.

 

 

Arrêt 8C_215/2019 consultable ici

 

 

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Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

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Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

Etat des lieux de la révision partielle

L’actuelle loi sur le contrat d’assurance est en vigueur depuis 1908. Le Parlement entend l’adapter aux exigences actuelles en procédant à une révision partielle. A la suite du Conseil national, le Conseil des Etats est également entré en matière sur cet objet. Les deux chambres doivent maintenant procéder à l’élimination de leurs divergences.

 

Le cœur du problème

La loi sur le contrat d’assurance LCA de 1908 régit les rapports contractuels entre le client et l’assureur dans le domaine des assurances privées. L’assurance obligatoire des soins et les assurances sociales ainsi que l’assurance-accidents obligatoire ou la LPP ne sont pas concernées. Ces dernières relèvent de lois propres.

En 2003, le Conseil fédéral a mis en place une commission d’experts afin d’engager une révision totale de la loi. Le Parlement a renvoyé le projet au Conseil fédéral en 2013 en le chargeant d’élaborer une révision partielle de certains points seulement de cette loi.

 

Ce qu’il s’est passé jusqu’ici

En 2016, le Conseil fédéral a soumis un projet de révision partielle. Partis politiques et organisations ont pu prendre position pendant la procédure de consultation. L’ASA aussi s’est exprimée dans sa réponse issue de la consultation. En juin 2017, le Conseil fédéral a approuvé le message. Les détracteurs ont reproché au Conseil fédéral d’avoir été trop à l’écoute des requêtes des assureurs.

 

La situation en 2019

Le Conseil national a traité le projet au cours de sa session extraordinaire de mai 2019. Il s’est alors rallié à de larges pans de la proposition du Conseil fédéral et de celle de la majorité émise par la commission ad hoc. Mais il a aussi procédé à diverses modifications réclamées par les associations de consommateurs. C’est surtout l’article 35 qui a suscité les critiques. D’aucuns se sont inquiétés du fait que ce nouvel article de loi aurait permis des adaptations contractuelles qui ne sont actuellement pas autorisées selon le droit en vigueur. Le Conseil national a biffé cet article.

En septembre 2019, c’était au tour du Conseil des Etats d’examiner le projet de loi. Pour l’essentiel, le Conseil fédéral a suivi l’avis du Conseil national. Il a toutefois remodifié certaines décisions du Conseil national et introduit ses propres propositions se démarquant ainsi de celles de la Chambre du peuple.

 

Ce qui a déjà été acté

Les deux chambres s’accordent pour étendre la protection des consommateurs en procédant aux modifications suivantes:

  • Introduction d’un droit de révocation accordant aux clients un délai de réflexion déterminé pour dénoncer leur contrat.
  • Droit de résiliation ordinaire et, par conséquent, suppression des «contrats léonins».
  • Renonciation de l’assureur-maladie complémentaire au droit de résiliation; les deux conseils ne s’accordent toutefois pas sur le cas de l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie.
  • Allongement du délai de prescription jusqu’à cinq ans après un sinistre.
  • Suppression de l’approbation tacite en vertu de laquelle une police est considérée comme acceptée par le client si ce dernier ne constate pas dans les quatre semaines suivant la réception de la police que sa teneur ne concorde pas avec ce qui a été convenu.
  • Reconnaissance du commerce électronique.

 

Ce qui va suivre

Lors de la procédure d’élimination des divergences, c’est d’abord le Conseil national qui se penche sur les points controversés. Sa commission a traité ces derniers en octobre. Le Conseil national devra ensuite se prononcer sur les requêtes de sa propre commission. Puis, l’objet retournera devant le Conseil des Etats qui procédera alors au traitement des divergences restantes.

 

 

Divergences que les chambres doivent éliminer (prise de position de l’ASA)

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont traité la révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance. Les deux chambres sont en désaccord sur 13 décisions. Au cours de l’élimination des divergences, le Conseil national et le Conseil des Etats sont censés aplanir ces divergences. Revue des points les plus controversés.

 

Devoir d’information de l’assureur

Les assurés peuvent racheter les contrats d’assurance-vie en cours. Pour ces produits, l’assureur est censé préciser dès la souscription du contrat les coûts entraînés par le rachat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Judith B. souscrit aujourd’hui une assurance-vie. Dans 18 ans, elle décide de la résilier prématurément. Elle perçoit alors la valeur de rachat des sommes qu’elle a versées. En vertu de la loi, l’assureur doit préciser à Judith B. dès la souscription du contrat le montant des coûts qui seront déduits de la valeur de rachat dans 18 ans.

Contrairement au Conseil national, le Conseil des Etats s’est prononcé en faveur de ce devoir d’information (art. 3 al. 1 let. f).

L’ASA partage l’avis du Conseil national et rejette ce devoir d’information pour les raisons suivantes:

  • L’assureur est déjà tenu aujourd’hui de fournir des informations sur l’évolution de la valeur de rachat. Le client reçoit alors des informations sur le type de coûts induits en cas de rachat et non sur le montant effectif de ces derniers.
  • Les contrats d’assurance-vie sont généralement conclus sur la durée. Lors de la signature du contrat, on ne sait pas s’il fera l’objet d’un rachat ni à quel moment. Il n’est donc pas possible d’indiquer avec précision les coûts d’un éventuel rachat dès la souscription, car ceux-ci ne sont pas prévisibles pendant la durée contractuelle, comme le souligne la Finma dans sa circulaire (Circ.-Finma 2016/6 Cm 72).

 

Sanctions en cas de réticence

Si un preneur d’assurance fait de fausses déclarations lors de la souscription d’un contrat d’assurance, l’assureur peut alors dénoncer le contrat et refuser d’indemniser les sinistres ayant un lien de causalité avec les fausses déclarations. Ces sanctions sont censées être limitées aux deux premières années suivant la conclusion du contrat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Lors de la souscription d’une assurance-vie, Mario S. ne signale pas qu’il fume ni qu’il souffre d’une grave maladie pulmonaire chronique. L’estimation du risque est alors erronée, et il obtient une couverture sans réserve. Quatre ans après la souscription de l’assurance-vie considérée, Mario S. décède des suites de cette maladie pulmonaire. Ce cas de prestations doit quand même être assuré en dépit de la fausse déclaration dans la proposition.

Le Conseil national a décidé d’introduire cette limite temporelle en cas de réticence (art. 6 al. 2), le Conseil des Etats la rejette.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA exclut cette limite temporelle pour les raisons suivantes:

  • De fausses déclarations à la conclusion du contrat demeurent toujours de fausses indications: l’assureur ne sera jamais en mesure de procéder à une estimation correcte du risque considéré. Si le sinistre survient plus de deux ans après la conclusion du contrat, l’assureur doit alors couvrir l’ensemble du dommage en dépit du fait que l’assuré se soit acquitté d’une prime trop faible, car non adaptée au risque réel. Ceci s’exerce au détriment de tous les autres preneurs d’assurance qui, eux, ont fourni des indications correctes à la conclusion de leur contrat et ont, de fait, acquitté une prime plus élevée.
  • Un tel délai pourrait pousser les preneurs d’assurance à effectuer de fausses déclarations ou des déclarations incomplètes afin de bénéficier ainsi de primes plus faibles.
  • Une limitation à deux ans «blanchit» les fausses déclarations après un délai, somme toute, assez bref, ceci au détriment des clients honnêtes.
  • Le caractère erroné des déclarations n’est bien souvent mis au jour qu’en cas de sinistre. Et ce dernier ne survient généralement qu’après un certain nombre d’années.

 

Exigence du lien de causalité

Le fait de sanctionner les fausses déclarations émises à la conclusion du contrat doit faire l’objet d’une relativisation. En cas de sinistre, ces fausses déclarations n’entreraient en ligne de compte que dans la mesure où elles exercent une influence sur la survenance ou l’étendue du sinistre.

Le Conseil national a opté pour cette adaptation (art. 6 al. 3), le Conseil national est contre.

L’ASA soutient l’avis du Conseil national et rejette toute relativisation pour les raisons suivantes:

  • Les conséquences légales ont déjà été assouplies en 2006. Depuis cette date, un assuré qui a fait une fausse déclaration est néanmoins indemnisé en cas de sinistre si cette réticence n’a aucune influence sur l’obligation d’indemnisation.
  • Une relativisation plus large reviendrait à inciter aux fausses déclarations puisqu’en cas de sinistre, l’assuré peut espérer percevoir une prestation partielle en dépit de la réticence. Une telle incitation sape l’obligation de déclarer, ce qui n’est ni dans l’intérêt du législateur, ni dans celui du collectif d’assurés.
  • Lorsqu’il y a un lien de causalité entre la fausse déclaration et l’obligation de prestations, et seulement à ce moment-là, l’arrêt des prestations s’impose logiquement.

 

Prolongation de couverture en maladie complémentaire

Avec la prolongation de couverture, il s’agit d’obliger un assureur maladie complémentaire à verser des prestations à un ancien assuré, c’est-à-dire une fois le contrat d’assurance expiré, pour une maladie existant avant l’échéance du contrat mais non encore visible, ceci au cas où l’assuré n’a pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire. En assurances complémentaires des frais médicaux, c’est le principe du traitement qui s’applique. En vertu de ce principe, les frais médicaux sont couverts par l’assureur auprès duquel le patient est assuré à la date du traitement. Une prolongation de couverture n’est donc pas nécessaire.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Roberta K. n’est pas satisfaite de son assurance maladie complémentaire. Elle a souscrit un produit pour la division privée en cas de séjour hospitalier stationnaire. Elle dénonce le contrat et n’en conclut pas d’autre. Elle a tout à fait le droit d’agir ainsi. Quatre ans plus tard, on lui diagnostique une tumeur, elle doit être opérée. Son médecin explique que la tumeur est ancienne et qu’elle a progressé au fil des ans. Bien qu’elle n’ait plus payé de primes depuis quatre ans, Roberta entend être opérée par le médecin-chef et bénéficier d’une chambre simple dans la division privée de l’hôpital. Elle demande à son ancienne assurance de prendre en charge les coûts de la division privée.

La situation serait plus compliquée si, au cours de ces quatre années, Roberta K. avait changé plusieurs fois d’assurance complémentaire. Quel assureur devrait alors assumer la prolongation de couverture? La réponse dépend de la date exacte à laquelle la tumeur est apparue. Cela mène à une autre question: quand exactement une tumeur apparaît-elle? Ce phénomène peut-il être constaté dans l’absolu? Cela risque de donner lieu à des batailles d’experts fort coûteuses. En outre, se pose également la question de savoir qui doit apporter la preuve de la date de l’apparition de la tumeur. Qu’en est-il si les deux assureurs complémentaires déclarent que la tumeur existait déjà lorsque Roberta est passée chez eux?

Le Conseil national s’est prononcé en faveur de la prolongation de couverture (art. 35c) en assurance maladie complémentaire, le Conseil des Etats contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette cet article pour les raisons suivantes:

  • La prolongation de couverture s’inscrit uniquement au bénéfice des anciens assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance complémentaire bien qu’ils n’acquittent plus de primes depuis qu’ils ont librement dénoncé leur contrat d’assurance maladie complémentaire ou depuis qu’ils ont été légalement exclus de l’assurance maladie complémentaire. Les coûts ainsi générés par ces anciens assurés doivent alors être financés par le biais de primes plus élevées, lesquelles sont à la charge de l’ensemble des assurés. En d’autres termes, tous les assurés sont dès lors appelés à passer à la caisse pour que quelques personnes seulement, anciens assurés de surcroît, puissent bénéficier de la prolongation de couverture.
  • La prolongation de couverture s’applique uniquement aux personnes n’ayant pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire après l’expiration de leur ancienne assurance. Dans la mesure où les assurés ne sont pas obligés de déclarer à l’assureur précédent la conclusion d’une nouvelle assurance auprès d’un nouveau prestataire et comme ils changent parfois souvent d’assureur en cinq ans, l’application du principe de la prolongation de couverture s’annonce très complexe. Elle ne manquera pas de venir à son tour encombrer les tribunaux. Cela génèrera une charge de travail supplémentaire également aux fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.), sans compter que cela soulève de délicates questions en matière de protection des données.

 

Assurance collective d’indemnité journalière

Une assurance collective d’indemnité journalière permet aux entreprises de couvrir leur risque de devoir poursuivre le versement du salaire de leurs salariés en arrêt maladie. C’est donc un risque d’entreprise qui est assuré.

Le Conseil national souhaite que l’interdiction de résiliation faite aux assureurs en assurance maladie complémentaire (art. 35a al. 4) s’applique aussi à l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie. Le Conseil des Etats est contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette une telle interdiction pour les raisons suivantes:

  • L’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie ne consiste pas vraiment en une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Il s’agit plutôt d’une assurance de dommages. Les primes doivent être calculées en fonction des risques. Si une entreprise présente un nombre de sinistres très important, l’assureur doit assainir le contrat et adapter les primes. A cet effet, il lui faut dénoncer le contrat afin de proposer à l’assuré un contrat avec une prime adaptée. Si les assureurs se voient retirer ce droit de résiliation, ils ne pourront plus conclure de contrats que d’une durée déterminée d’un an. Aujourd’hui, les contrats d’assurance collective d’indemnité journalière se renouvellent tacitement si aucune des parties n’exerce son droit de résiliation.
  • Cette pratique courante à l’heure actuelle ne serait plus possible à l’avenir. Pour les assureurs comme pour les preneurs d’assurance (les entreprises), ceci alourdit leur charge administrative, ce qui se répercute inévitablement sur les coûts et se traduit au final par des primes plus élevées. Il ne faut pas oublier non plus le risque des interruptions de couverture, surtout dans le cas des PME. Pour l’ASA, cela ne saurait être dans l’intérêt des employés assurés. Comme pour toutes les autres assurances de dommages, l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie doit aussi bénéficier d’un droit de résiliation de chacune des parties au contrat; et l’art. 35a al. 4 P-LCA doit prévoir une exception correspondante.
  • Il faut faire la distinction entre la garantie du risque d’entreprise et celle des salariés assurés qui perçoivent des indemnités journalières. Ces derniers touchent des indemnités jusqu’à la fin de la durée des prestations convenue (en général, 730 jours), y compris en cas de dénonciation du contrat d’assurance collective d’indemnités journalières.

 

Droit d’action directe

Lorsque la responsabilité civile d’un assuré est engagée, le droit d’action directe doit permettre au lésé d’élever directement ses prétentions auprès de l’assurance. Le responsable du dommage risquerait ainsi d’être contourné et les litiges de générer des frais supplémentaires.

Le Conseil national s’est prononcé en faveur d’un droit général d’action directe (art. 60 al. 1bis), le Conseil des Etats contre.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA rejette tout droit général d’action directe, ceci pour les raisons suivantes:

  • Un droit d’action directe n’a aucun sens en ce qui concerne les assurances facultatives. Lorsqu’il n’y a pas d’assurance, le droit d’action directe n’est d’aucune utilité au lésé, mais expose l’assureur sur la scène internationale à des risques plus importants.
  • Un droit d’action directe n’a d’intérêt que pour les assurances responsabilité civile obligatoires, les cas spéciaux et les risques élevés. En l’espèce, le droit d’action directe peut être normé à tout moment dans une loi spéciale, comme cela est déjà le cas en droit de la circulation routière (LCR). Le Conseil fédéral avait reconnu cette utilité et l’avait prévue pour les cas spéciaux dans son message.
  • Le client assuré perd son pouvoir d’action sur le cas engageant sa responsabilité. Le lésé peut régler directement le cas avec l’assurance. Les intérêts du responsable du dommage et ceux de l’assurance n’ont pas besoin d’être concordants, par exemple en cas de dommage important ou de franchise élevée. Le responsable du dommage qui s’acquitte de la prime et de la franchise n’a plus son mot à dire. Les procédures s’en trouvent complexifiées.

 

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

 

 

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Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

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Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

Les caisses maladie ne devraient pas pouvoir résilier unilatéralement une complémentaire et aucun assureur modifier plus aisément les conditions générales. Ayant rectifié le tir, le National a soutenu jeudi la réforme des règles d’assurance par 124 voix contre 26.

La balle passe dans le camp du Conseil des Etats, mais les corrections opérées devraient éloigner la menace de référendum brandie par la gauche et les défenseurs des consommateurs. Au départ, le camp rose-vert estimait qu’il valait mieux pas de révision du tout que le projet soumis au Conseil national et plaidait pour le renvoi du texte au gouvernement.

Cinq heures plus tard, la présidente des Verts Regula Rytz (BE) a salué une évolution positive, surtout en raison de l’inflexion du PLR. Il fallait la pression publique pour stopper la marche victorieuse des assureurs, a renchéri Prisca Birrer-Heimo (PS/LU). La gauche s’est abstenue lors du vote sur l’ensemble et espère que le Conseil des Etats poursuivra le rééquilibrage en faveur des clients.

 

Revirement UDC/PLR

Au centre des critiques, l’idée de donner aux assureurs les mains plus libres pour modifier unilatéralement les conditions d’assurance pour des produits destinés aux consommateurs. Une majorité UDC/PLR s’y était montrée favorable en commission, elle a changé son fusil d’épaule au National.

Des orateurs de droite comme de gauche ont fustigé un « scandale » qui pourrait par exemple empêcher des personnes ayant cotisé des années pour une couverture hospitalière en division privée de pouvoir en profiter une fois qu’elles sont âgées et malades. La gauche voulait régler le problème en déclarant nulle toute clause contractuelle prévoyant une modification unilatérale des conditions d’assurance.

La majorité a préféré s’en tenir au statu quo défendu par Giovanni Merlini (PLR/TI). Les modifications unilatérales resteront possibles, mais il appartiendra aux juges de déterminer si elles sont adéquates. La situation floue actuelle va ainsi perdurer, il faut aller plus loin, a critiqué le camp rose-vert. Le Conseil des Etats en rediscutera, a relevé le ministre des finances Ueli Maurer.

Le National a donné raison à la gauche sur un autre point. Un assureur ne pourra pas se donner par contrat le droit de supprimer ou limiter unilatéralement des prestations à verser en cas de maladie ou d’accident si le contrat prend fin après la survenue du sinistre. La majorité l’a décidé par 133 voix contre 50.

 

Plus de contrat pièges

Les consommateurs ne devraient par ailleurs plus être piégés par des contrats d’assurance renouvelés automatiquement. Le National a accepté d’introduire un délai de résiliation ordinaire au bout de trois ans au plus, mais il a ajouté un régime spécial pour l’assurance maladie : seul l’assuré pourra mettre fin ainsi à son contrat et en faire de même en cas de sinistre.

Il faut fermer la porte à d’éventuels abus et éviter que des assurés se retrouvent à la rue, a argumenté Guillaume Barazzone (PDC/GE) au nom d’une alliance du centre et de la gauche. Le PLR aurait préféré un régime d’exception uniquement pour les complémentaires, cette proposition a échoué sur le fil. La gauche a raillé le réveil tardif du parti en année électorale.

Avec la réforme, les assurés auront nouvellement deux semaines pour révoquer une police d’assurance. Ils pourront aussi revenir sur leur parole en raison d’une modification essentielle du contrat, a complété le National par 97 voix contre 94.

 

Couverture prolongée

Grâce au revirement du PLR, la gauche et le centre ont par ailleurs réussi à prolonger la couverture d’assurance de cinq ans afin qu’un dommage lié au risque assuré puisse être pris en charge s’il apparaît après la fin d’un contrat. Le National n’a toutefois fait cette fleur que pour l’assurance maladie complémentaire.

Si l’assureur n’a pas informé comme il aurait dû, l’assuré pourra résilier le contrat dans les quatre semaines, nouvellement aussi par voie électronique. Contre l’avis de l’UDC, le National a doublé le délai de prescription absolu pour le faire de un à deux ans.

Une assurance responsabilité civile contractée pour une exploitation industrielle couvrira non seulement la direction, mais aussi tous les autres travailleurs de l’exploitation, a complété la majorité par 106 voix contre 78.

L’UDC a très peu explicité ses positions. Plusieurs orateurs ont exprimé leur frustration à l’égard de ce mutisme et d’un débat superficiel sur un sujet complexe pourtant très important pour la population.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, Jurisprudence

ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019 – Traitement des données par «Helsana+» en partie illicite

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019

 

Communiqué de presse du Tribunal administratif fédéral du 29.03.2019 disponible ici

Arrêt du TAF consultable ici

 

La collecte des données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ », disponible sous forme d’appli, ne satisfait pas complètement les dispositions de la loi sur la protection des données. Mais l’utilisation de données acquises légalement auprès de personnes au seul bénéfice de l’assurance de base est licite. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

Le programme de bonus « Helsana+ », sous forme d’appli, est géré par la société Helsana Assurances complémentaires SA. Par le biais de diverses activités, les participants au programme collectent des points Plus qu’ils peuvent ensuite convertir en versements en espèces, prestations concrètes ou bons pour des entreprises partenaires. Seuls les assurés du groupe Helsana, comprenant Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA, ont droit aux bonus. Les personnes ayant conclu exclusivement l’assurance de base auprès de la caisse-maladie font également partie des bénéficiaires. Pour procéder aux contrôles nécessaires, Helsana Assurances complémentaires SA exige, lors du processus d’inscription sur l’appli, une autorisation des participants lui permettant d’accéder aux données de l’assurance obligatoire des soins.

 

Plainte du PFPDT

Considérant ce procédé comme une violation des dispositions en matière de protection des données, le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a édicté en avril 2018 des recommandations à l’attention de Helsana Assurances complémentaires SA. Il estime ainsi que la caisse-maladie doit renoncer, dans le cadre du programme « Helsana+ », à saisir et traiter des données issues de l’assurance de base et à demander une autorisation pour ledit traitement. Il conviendrait également qu’elle évite le versement de remboursements en espèces aux personnes couvertes exclusivement par l’assurance de base. Helsana Assurances complémentaires SA a refusé de mettre en œuvre ces recommandations, sur quoi le DFPDT a déposé plainte en mai 2018 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Collecte de données illicite

Dans son arrêt, le TAF constate que l’autorisation obtenue par l’appli pour la collecte de données personnelles auprès des assurances de base du groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA) ne répond pas aux prescriptions du droit de la protection des données. En conséquence, Helsana Assurances complémentaires SA n’est pas autorisée à utiliser les données collectées et doit renoncer dès à présent à collecter ces données sous cette forme.

 

Utilisation des données conforme à la loi

Si les données concernant des personnes couvertes uniquement par l’assurance de base sont collectées de manière licite, leur utilisation n’est en soi pas contraire à la loi sur la protection des données. Et quand bien même la caisse-maladie poursuivait ainsi un but illégal, notamment le remboursement indirect des primes de l’assurance obligatoire des soins, son comportement ne s’avérerait contestable au regard du droit de la protection des données que si elle violait une norme visant à protéger la personnalité des débiteurs de prime. Or, les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie ne prévoient rien de tel. Dans ce sens, le traitement de données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ » est donc licite du point de vue de la loi sur la protection des données. Compte tenu de cette issue, il n’est plus nécessaire d’examiner la question de savoir si le programme de bonus équivaut à une réduction dissimulée des primes et si, de ce fait, Helsana Assurances complémentaires SA violerait la loi sur l’assurance-maladie.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt ATFA A-3548/2018 consultable ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Tribunal administratif fédéral disponible ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) disponible ici

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Discussion par article de la loi sur le contrat d’assurance terminée

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Discussion par article de la loi sur le contrat d’assurance terminée

 

Communiqué de presse du Parlement du 24.10.2018 consultable ici

 

La Commissions de l’économie et des redevances (CER-N) a suivi majoritairement le projet du Conseil fédéral relatif à la loi sur le contrat d’assurance (17.043) Elle rejette, même si parfois avec des majorités étroites, la plupart des propositions visant à renforcer la position des assurés.

La commission repris la discussion par article aux dispositions du projet qu’elle avait suspendues lors de sa séance du mois d’avril (voir communiqué du 23-24 avril 2018). En ce qui concerne la possibilité contractuelle pour les assureurs d’adapter unilatéralement les conditions d’assurances et les primes (art. 35), la commission a suivi, avec des votes certes très serrés, la proposition du Conseil fédéral. Elle a notamment rejeté, par 11 voix contre 11, 2 abstentions et la voix prépondérante du président, une proposition qui voulait rendre nulle, sauf dans le domaine des risques professionnels et commerciaux, toute clause contractuelle permettant d’adapter unilatéralement les conditions d’assurance. La majorité ne veut en effet pas restreindre inutilement la liberté contractuelle. Elle renvoie également à l’obligation d’informer l’assuré avant la conclusion du contrat prévue à l’art. 3 al. 1 let. j. La minorité est pour sa part de l’avis que les conditions d’assurance ne doivent pas pouvoir être unilatéralement changées, faute de quoi les assurés ne peuvent pas avoir de protection suffisante.

La commission a par ailleurs également rejeté, par 12 voix contre 12 et voix prépondérante du président, une proposition, qui vise à introduire dans la loi une prolongation de couverture de 5 ans en matière d’assurance maladie complémentaire lorsque le dommage relatif au risque assuré n’apparaît qu’après la fin du contrat. Selon la majorité, l’obligation d’informer l’assuré (art. 3 al. 1 let. k) est suffisante et conforme à la liberté contractuelle. En matière de validité dans le temps de la couverture d’assurance, la commission a aussi rejeté, par 12 voix contre 9 et une abstention, une proposition qui visait à introduire dans la loi la nullité de clause contractuelle qui donne à une entreprise d’assurance le droit de supprimer ou limiter unilatéralement ses obligations de prestation lorsque le contrat prend fin après la survenance du sinistre. La majorité de la commission a suivi l’argumentation du Conseil fédéral selon laquelle cette limitation des obligations de prestation n’est pas problématique puisque l’assuré en a été informé avant la conclusion du contrat d’assurance (art. 3 al.1 1 let. l). Selon la minorité au contraire, de telles dispositions contractuelles se feront au détriment notamment des assurés âgés, qui seront contraints d’accepter que l’entreprise d’assurance dispose d’un droit correspondant de réduire ou de supprimer certaines prestations.

La commission est par ailleurs revenue sur la décision du 23 avril 2018 en ce qui concerne l’art. 2a al. 1. A l’instar du Conseil fédéral, elle propose par 12 voix contre 10 de ne prévoir un droit de révocation que dans le cadre de la conclusion du contrat, et non plus également en cas de modification importante du contrat. La commission a aussi procédé à quelques modifications du projet du Conseil fédéral. Elle propose ainsi, à l’unanimité, de ne pas abroger l’art. 34 en ce qui concerne la responsabilité de l’assureur pour ses agents. Une modification à l’art. 28 al. 2 a en outre été adoptée par 22 voix contre 0 et 1 abstention : selon cette proposition, le moment déterminant pour apprécier l’aggravation d’un risque sera le celui de la réponse aux questions et non plus celui de la conclusion du contrat. La commission propose enfin dans plusieurs articles que la résiliation du contrat d’assurance puisse avoir lieu par voie électronique.

Lors du vote sur l’ensemble, la commission a approuvé le projet par 14 voix contre 6 et 5 abstentions. Il n’est pas encore connu si le projet viendra à la session d’hiver 2018 ou, si faute de temps à disposition, le Conseil national ne pourra traiter cet objet qu’à la session de printemps 2019.

 

La commission a siégé du 22 et 23 octobre 2018 à Berne sous la présidence du conseiller national Jean-François Rime (UDC, FR) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Ueli Maurer.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 24.10.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus « Helsana+ »

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Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus « Helsana+ »

 

Communiqué de presse du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

L’application «Helsana+» traite les données des clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès du groupe Helsana à des fins de remboursement partiel de leurs primes. Faute de base légale, le Préposé a recommandé de cesser ce traitement.

Le 11.10.2017, le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a ouvert une procédure d’établissement des faits contre la société Helsana Assurances complémentaires SA en vertu de la loi fédérale sur la protection des données concernant le programme de bonus «Helsana+», lancé le 25.09.2017. Ce programme vise à inciter les participants à adopter un mode de vie sain et sportif : en téléchargeant l’application «Helsana+» sur leur téléphone mobile, les clients d’Helsana peuvent ainsi récolter des « points Plus » pour toute une série d’activités et les échanger contre des versements en espèces et des offres de partenaires.

 

Pas de flux de données issues de l’assurance de base lors de l’enregistrement

En s’enregistrant sur l’application Helsana+, les assurés d’Helsana Assurances complémentaires SA donnent leur accord à ce qu’on vérifie qu’ils sont assurés auprès du groupe Helsana pour l’assurance de base. Faute de base légale, la récolte de ces données relatives à l’assurance de base par l’assurance complémentaire et leur traitement subséquent par l’assurance complémentaire sont illégaux du point de vue de la protection des données et le consentement recueilli par l’application n’a aucun effet juridique. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme à ce traitement de données de l’assurance de base. Il se félicite qu’Helsana ait annoncé qu’elle allait suivre sa recommandation, même si elle conteste toute obligation légale, en adaptant volontairement le processus d’enregistrement, du moins jusqu’à ce que les tribunaux rendent une décision et que celle-ci soit entrée en force.

 

Pas de traitement de données visant à obtenir des remboursements de primes

Les points récoltés grâce au programme de bonus peuvent être convertis en avantages pécuniaires, sous la forme de versements en espèces ou de rabais auprès d’entreprises partenaires d’Helsana. Tant les personnes disposant d’une assurance complémentaire auprès d’Helsana que celles qui n’ont conclu que l’assurance de base avec elle ont cette possibilité. Pour ces dernières, les versements en espèces sont plafonnés à 75 francs par an. Faute de base légale, cette prestation s’avère illégale étant donné qu’elle revient à rembourser une partie des primes de l’assurance de base. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme au traitement de données visant à calculer et à effectuer des remboursements sous forme pécuniaire pour les clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès d’Helsana.

Helsana Assurances complémentaires SA a 30 jours pour communiquer au PFPDT si elle accepte ou refuse cette recommandation. En cas de refus ou de non-observation de la recommandation, le PFPDT peut porter l’affaire devant le Tribunal administratif fédéral.

 

 

Communiqué de presse du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

B-1242/2016 (d) du 20.06.2017 – Rabais abusifs dans l’assurance-maladie complémentaire

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Arrêt du Tribunal fédéral B-1242/2016 (d) du 20.06.2017

 

Communiqué de presse du TAF du 27.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sGZJo1

 

Assurance-maladie complémentaire LCA

Inégalité de traitement – Comportement abusif – 117 al. 2 OS

 

Le Tribunal administratif fédéral défend le procédé adopté par la FINMA contre certaines pratiques de rabais dans l’assurance-maladie complémentaire. Il confirme que les rabais collectifs dans ce domaine ne peuvent pas conduire à des inégalités de traitement importantes et techniquement injustifiables entre les assurés.

 

Durant les années 2014 et 2015, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FIN-MA a procédé à une collecte de données, dans toute la branche, sur les rabais prévus dans des accords-cadres (« rabais collectifs ») des assurances-maladie complémentaires. Elle est arrivée à la conclusion que les tarifs spéciaux et rabais examinés ne répondent pas tous aux exigences découlant du droit de la surveillance. Se fondant sur l’art. 117 al. 2 de l’ordonnance sur la surveillance des entreprises d’assurance privées (OS), la FINMA est d’avis que les rabais collectifs doivent être techniquement justifiés, autrement dit fondés sur le risque ou les coûts, et ne peuvent entraîner des inégalités de traitement importantes et techniquement injustifiables entre les assurés. L’article prescrit que toute inégalité de traitement importante et juridiquement ou techniquement injustifiable constitue un abus.

Jugeant cette disposition contraire à la Constitution, la compagnie Helsana Assurances Complémentaires SA a demandé à la FINMA de rendre une décision afin de soumettre cette question juridique au Tribunal administratif fédéral. Elle affirme que ce texte restreint sa liberté contractuelle et économique, une base légale suffisante faisant défaut. Il s’agit selon elle d’une atteinte qui fausse la concurrence, est contraire à l’intérêt public et disproportionnée.

Le Tribunal administratif fédéral conclut aujourd’hui que le recours est infondé. Quand bien même la loi ne définit pas elle-même la notion d’abus, le Conseil fédéral est habilité à édicter des restrictions pour protéger les assurés ainsi que des dispositions d’exécution pour contrôler les tarifs.

Dans l’arrêt ATF 136 I 197, le Tribunal fédéral a examiné à titre préjudiciel la légalité et la constitutionnalité de l’art. 156 OS, autre disposition de la même ordonnance. Cette disposition limite également la possibilité pour les compagnies d’assurance de favoriser certaines catégories d’assurés. Le sens et le but dudit article consistent à éviter que les compagnies d’assurance orientent leurs activités de marketing et de commercialisation sur les « bons » risques (jeunes) et prélèvent les primes des « assurés captifs » (personnes âgées, malades chroniques) pour financer ces activités. Le Tribunal fédéral a ainsi conclu dans cet arrêt que l’art. 156 OS était conforme à la Constitution.

Si la recourante était libre de s’écarter à bien plaire des tarifs approuvés et, pour des raisons commerciales, de vendre à des nouveaux clients le même produit d’assurance avec un gros rabais, elle pourrait ainsi non seulement échapper au contrôle légal des tarifs par l’autorité de surveillance mais surtout contourner la mesure de protection de l’art. 156 OS. Finalement, la question posée en l’espèce est identique à celle traitée par l’arrêt du Tribunal fédéral ; il convient dès lors d’y apporter la même réponse.

L’arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt B-1242/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tL9WVD

Communiqué de presse du TAF du 27.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sGZJo1

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Le Conseil fédéral adopte le message relatif à la révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance (LCA)

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Le Conseil fédéral adopte le message relatif à la révision partielle de la LCA

 

Communiqué du Conseil fédéral du 29.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ts8mqE

 

Lors de sa séance du 28.06.2017, le Conseil fédéral a adopté le message concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Cette loi régit les relations entre les entreprises d’assurance et leurs clients. Le projet de révision a été généralement bien accueilli dans le cadre de la consultation.

Créée il y a plus de cent ans, la LCA ne répond plus aux exigences et aux besoins d’une loi moderne. La révision partielle de 2006 a déjà permis de tenir compte des besoins les plus urgents en matière de protection des consommateurs. Le projet de loi présenté par le Conseil fédéral prévoit à présent d’adapter certains autres points de la LCA au contexte et aux besoins actuels concernant une couverture d’assurance raisonnable et réalisable.

En 2011, le Conseil fédéral avait soumis au Parlement une révision totale de la LCA. Jugeant que la proposition allait trop loin, celui-ci avait renvoyé le projet au Conseil fédéral en mars 2013, en le chargeant d’élaborer une révision partielle portant sur certains points précis.

Le projet de loi présenté aujourd’hui tient compte des demandes formulées par le Parlement lors de son rejet de la révision totale de la LCA. En effet, il reprend les modifications nécessaires en matière de droit de révocation, de couverture provisoire et de prescription, de droit de résiliation et de grands risques. Il prévoit également des assouplissements pour le commerce électronique.

 

Principaux éléments

Les principaux éléments de la révision partielle de la LCA correspondent à ceux qui ont été proposés par le Parlement; ils comprennent notamment les points suivants:

  • instauration d’un droit de révocation de quatorze jours;
  • réglementation de la couverture provisoire dans la loi;
  • assurance rétroactive désormais autorisée sous certaines conditions;
  • prolongation de deux à cinq ans du délai de prescription des créances découlant du contrat d’assurance, à quelques exceptions près;
  • restriction appropriée de la protection de la LCA pour les grands risques ou pour les preneurs d’assurance professionnels;
  • meilleure prise en compte du commerce électronique en permettant que la preuve de la plupart des communications puisse être fournie par un texte et ne soit pas limitée à la forme écrite simple;
  • nouvelle réglementation de la fin du contrat d’assurance et, en particulier, introduction d’un droit de résiliation ordinaire.

 

Structure

En outre, la structure de la LCA a été adaptée de manière mesurée afin de permettre une meilleure compréhension de la loi tout en intervenant d’une manière limitée. Il ne faut pas oublier que la LCA s’adresse non seulement aux spécialistes de l’assurance, mais aussi aux «simples» preneurs d’assurance. Le P-LCA comprend désormais quatre chapitres, contre cinq (titres) dans la LCA en vigueur.

  • Le premier chapitre («Dispositions générales»), qui s’applique à tous les contrats d’assurance comme dans le droit actuel, est divisé en huit sections pour une meilleure lisibilité: conclusion du contrat, obligations d’information, contenu et force obligatoire du contrat, prime, modification du contrat, fin du contrat, survenance du sinistre et autres dispositions.
  • Le deuxième chapitre («Dispositions spéciales») englobe les dispositions spéciales concernant l’assurance contre les dommages et l’assurance des personnes qui figurent dans le droit en vigueur (deuxième et troisième chapitres de la LCA); il est dorénavant divisé en cinq sections: assurance de choses, assurance responsabilité civile, assurance sur la vie, assurance-accidents et assurance-maladie, ainsi que coordination. Cette systématique plus précise améliore la vue d’ensemble sans modifier en profondeur la systématique de la LCA en vigueur; elle remplace la distinction actuelle entre l’assurance contre les dommages et l’assurance des personnes, qui était souvent critiquée.
  • Le troisième chapitre («Dispositions impératives ») correspond au quatrième titre de la LCA actuelle et s’applique à tous les contrats d’assurance, comme dans le droit en vigueur. Il comprend à présent quatre articles qui régissent les dispositions impératives et semi-impératives de la loi ainsi que les exceptions, notamment pour les clients professionnels.
  • Le quatrième et dernier chapitre («Dispositions finales») comprend les règles concernant les conflits de lois et regroupe d’autres dispositions finales et transitoires. Il correspond au cinquième titre dans la LCA en vigueur.

 

Pour plus de détails et pour les commentaires par article, je renvoie le lecteur au Message du Conseil fédéral concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (version provisoire).

 

 

Communiqué du Conseil fédéral du 29.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ts8mqE

Message du Conseil fédéral concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (version provisoire) : http://bit.ly/2smZ6ou

Projet de la loi fédérale sur le contrat d’assurance : http://bit.ly/2u57Hcm

Rapport de résultats du 28.06.2017 de la procédure de consultation relative à la modification de la LCA : http://bit.ly/2t77uFD

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_294/2014 (f) du 30.10.2014 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_294/2014 (f) du 30.10.2014

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

 

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

 

Un cuisinier-restaurateur est assuré auprès de A.__ SA pour la couverture obligatoire des soins en cas de maladie. Ili a consulté un spécialiste en chirurgie cardio-vasculaire puis un spécialiste en angiologie fin 2010. Diagnostic retenu : insuffisance veineuse superficielle avec récidive de varices aux deux membres inférieurs. L’assuré a transmis fin 2010, début 2011 les notes d’honoraires à son assurance obligatoire des soins.

Le 14 décembre 2010, cet assuré a souscrit une proposition d’assurance tendant à la couverture des frais d’hospitalisation en division semi-privée dans les établissements suisses. La proposition était adressée à B.__ SA. Répondant aux questions qui lui étaient soumises, l’assuré a déclaré n’avoir pas été en traitement médical au cours des cinq dernières années.

A.__ SA et B.__ SA sont deux sociétés liées au sein du Groupe B.__. Elles ont les mêmes adresses et numéros de téléphone, elles usent d’un papier à en-tête commun et elles emploient les mêmes collaborateurs. Dans sa proposition d’assurance, l’assuré a expressément autorisé B.__ SA à recueillir des renseignements médicaux auprès d’autres assureurs membres du Groupe B.__.

 

TF

A teneur de l’art. 4 al. 1 LCA, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Selon l’art. 6 al. 1 à 3 LCA, l’assureur est en droit de résilier le contrat en cas de réticence, c’est-à-dire lorsque les déclarations du proposant se révèlent inexactes ou incomplètes (al. 1); il est autorisé à refuser sa prestation aussi pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (al. 3). Ce droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (al. 2).

L’instance précédente retient que l’assureur B.__ SA a connu la réticence dès réception des notes d’honoraires par A.__ SA, en raison de la gestion commune des deux sociétés d’assurance, et que le délai de quatre semaines à observer pour la résiliation, imposé par l’art. 6 al. 2 LCA, s’est écoulé dès cette époque. La résiliation est jugée tardive et dépourvue d’influence sur les obligations contractuelles de l’assureur.

Devant le Tribunal fédéral, la compagnie d’assurances B.__ SA argue l’indépendance juridique des deux sociétés d’assurance en cause, soit elle-même et A.________ SA. Elle fait valoir que cette dernière n’est pas autorisée à communiquer des données aux tiers, sinon dans les limites strictement définies par l’art. 84a LAMal, et elle affirme que le demandeur n’a pas consenti, en présentant sa proposition d’assurance, à une transmission systématique de ses données médicales mais seulement aux vérifications nécessaires en cas de soupçon de réticence. Au regard des réponses exclusivement négatives insérées dans le questionnaire, la compagnie d’assurances B.__ SA n’avait prétendument aucun motif de soupçonner une réticence.

L’écoulement du délai fixé par l’art. 6 al. 2 LCA ne débute que lorsque l’assureur est complètement orienté sur tous les points concernant la réticence et qu’il en a une connaissance effective. Des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été commise sont à cet égard suffisants; en revanche, de simples soupçons, même propres à inciter un assureur diligent à vérifier les déclarations du proposant et assuré, ne déclenchent pas l’écoulement du délai (ATF 118 II 333 consid. 3 p. 340; 119 V 283 consid. 5a p. 287/288). L’assureur est censé connaître des faits ou disposer de renseignements dès que cette information est accessible au sein de son organisation (arrêts 4A_112/2013 du 20 août 2013, consid. 2.4; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008, consid. 4.1, SVR 2009 BVG n° 12 p. 37).

La compagnie d’assurances ne met pas en doute que B.__ SA et et A.__ SA reçoivent leur correspondance à la même adresse, partagent les mêmes numéros de téléphone, usent d’un papier à en-tête commun et emploient les mêmes collaborateurs. Au regard de cette situation, la Chambre des recours peut admettre sans arbitraire que les deux sociétés d’assurance ont adopté une organisation commune et s’administrent en commun, avec cet effet que les documents que des tiers adressent à l’une d’elles, tels les factures des fournisseurs de prestations, sont accessibles aussi à l’autre. L’indépendance juridique des deux sociétés est sous cet aspect dépourvue de pertinence; la situation de fait est seule déterminante. Il n’importe pas davantage que l’organisation ainsi établie soit éventuellement inconciliable avec le régime légal de la protection des données dans l’assurance-maladie sociale. Cette incompatibilité est d’ailleurs très douteuse car l’art. 12 al. 2 LAMal autorise un assureur à pratiquer cumulativement l’assurance-maladie sociale et d’autres assurances qui lui sont complémentaires; on peut donc admettre sans arbitraire que deux assureurs juridiquement indépendants, pratiquant l’un l’assurance sociale, l’autre des assurances complémentaires, sont aussi autorisés à adopter une organisation unique.

 

Le TF rejette le recours de la compagnie d’assurances et considère la résiliation comme tardive.

 

 

Arrêt 4A_294/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

La médecine complémentaire mise au même niveau que les autres disciplines médicales

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L’assurance obligatoire des soins continuera de prendre en charge les prestations de la médecine complémentaire. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) souhaite mettre les médecines complémentaires au même niveau que les autres disciplines médicales. Il lance aujourd’hui la procédure d’audition concernant les modifications d’ordonnances correspondantes.

En mai 2009, le peuple et les cantons ont largement accepté le nouvel article constitutionnel sur la prise en compte des médecines complémentaires. Depuis 2012, l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) rembourse les prestations de la médecine anthroposophique, de la médecine traditionnelle chinoise, de l’homéopathie et de la phytothérapie. Cette prise en charge est limitée jusqu’en 2017.

Le remboursement des prestations a été inscrit provisoirement et pour une durée limitée, car il manquait la preuve que les quatre disciplines de médecine complémentaire soient efficaces, adéquates et économiques. Or il s’avère qu’il est impossible d’apporter cette preuve pour ces disciplines dans leur globalité. Une procédure échelonnée a donc été élaborée avec le concours des milieux concernés. Les quatre disciplines de la médecine complémentaires seront mises sur un pied d’égalité avec les autres disciplines médicales remboursées par l’AOS. A certaines conditions (tradition de recherche et d’application, preuve scientifique et expérience médicale, formation postgrade), elles seront soumises au principe de confiance et, a priori, prises en charge par l’AOS. A l’instar des autres disciplines médicales, seules certaines prestations controversées seront examinées.

Afin de concrétiser ces objectifs, des adaptations d’ordonnances sont nécessaires, d’une part, pour déterminer si le principe de confiance doit s’appliquer aux prestations exécutées dans une discipline déterminée et, d’autre part, pour pouvoir évaluer, dans des cas controversés, certaines prestations à l’intérieur d’une discipline selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

L’acupuncture, actuellement remboursée par l’AOS sans limite de durée, sera elle aussi mise au même niveau que les quatre disciplines prises en charge provisoirement. Le DFI ouvre l’audition concernant les modifications d’ordonnances. La procédure durera jusqu’au 30 juin 2016.

Les milieux intéressés ont participé aux travaux. Les nouvelles dispositions d’ordonnances devraient entrer en vigueur le 1er mai 2017. Les prestations de la médecine complémentaire continueront ainsi d’être remboursées par l’AOS sans interruption.

 

Communiqué de presse de l’OFSP, 29.03.2016 : http://bit.ly/22QLLAD

 

Nouvelle réglementation de l’obligation de prise en charge des prestations de médecine complémentaire / Modifications et commentaire : http://bit.ly/1PGYaKm

Proposition de modification de l’OAMal : http://bit.ly/1SzUZss

Proposition de modification de l’OPAS : http://bit.ly/233IF8S