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Assurance-maladie : La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

 

Le ministre de la santé a décidé d’ajourner cette révision d’ordonnance très contestée.

Le projet de supprimer certaines franchises et de réduire les rabais de primes dans l’assurance maladie obligatoire donne du fil à retordre à Alain Berset. Le ministre de la santé a ajourné cette révision d’ordonnance très contestée.

«J’ai pris note du résultat très réservé voire parfois négatif de la consultation», a signalé le conseiller fédéral mercredi devant la presse. Dans ces conditions, il y a lieu, selon lui, d’approfondir certains points. «On se donne le temps de réfléchir à tête reposée», a commenté le ministre de la santé sans préciser dans quelle direction allait avancer le projet.

On devrait en savoir plus d’ici le premier semestre 2017, selon la la commission de la santé du Conseil des Etats qui s’est félicitée dans un communiqué que le projet soit ajourné.

Selon le porte-parole d’Alain Berset Peter Lauener, le ministre de la santé veut examiner quelles raisons poussent les assurés à changer de franchise et qui serait prêt à se lier les mains pendant une période donnée. Le conseiller fédéral veut aussi en savoir plus sur le rapport entre prestations médicales et choix de franchises.

 

Levée de boucliers

La révision d’ordonnance a été lancée en août dernier et a provoqué une véritable levée de boucliers. Le projet vise à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

L’idée est de supprimer certaines franchises peu utilisées, celles de 1000 et 2000 francs pour les adultes, et de ne garder que celles de 400 et 600 francs pour les enfants. Alain Berset veut aussi réduire les rabais de primes octroyés à ceux qui choisissent des franchises hautes.

Actuellement, une personne qui choisit la plus élevée, à 2500 francs, obtient un rabais de prime de 70%, soit 1540 francs du risque encouru. Le projet vise à réduire ce taux à 50%, soit 1100 francs.

 

Renchérissement des primes

La faîtière des caisses maladie santésuisse dénonce un renchérissement des primes et une solution qui pénalisera les jeunes et les familles qui assument des franchises élevées. Un avis partagé par la Fédération romande des consommateurs.

L’Organisation suisse des patients et la Fédération des médecins suisses (FMH) estiment aussi qu’il faut récompenser celui qui choisit d’assumer une franchise élevée.

Les assureurs dénoncent aussi la volonté de limiter l’offre. Tous les acteurs consultés préconisent d’autres pistes. Economiesuisse, dans la ligne des caisses maladie, prône une hausse des franchises.

L’idée a ses émules au Parlement. Dans une motion signée par la majorité des conseillers aux Etats, Ivo Bischofberger (PDC/AI) demande ainsi d’adapter régulièrement la franchise minimale (300 francs) à l’évolution des coûts. Selon le motionnaire, les assurés ne se rendraient ainsi plus chez le médecin pour un «oui» ou un «non».

D’autres proposent que les franchises à option soient liées à des contrats plus longs, qu’elles ne soient possibles que pour des périodes de trois ans au moins. Au Parlement, une commission a proposé d’agir sur la compensation des risques entre assureurs. (ats ; 03.02.2016)

 

 

Cf. également «  ASSURANCE-MALADIE / Primes », paru in Assurance Sociale Actualités 04/16 du 15 février 2015

 

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.02.2016 consultable ici : http://bit.ly/1nPfwih

 

Infirmité congénitale / OIC

 

Le Conseil fédéral inscrit la trisomie 21 dans l’annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales avec effet au 1er mars 2016. L’assurance-invalidité (AI) prendra donc en charge toutes les mesures médicales nécessaires pour traiter la trisomie 21, en particulier la faiblesse musculaire et le retard mental. A ce jour, les coûts de ces traitements sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).

 

Les personnes atteintes de trisomie 21 (syndrome de Down) ont en général besoin de soins pour traiter une hypotonie musculaire (faiblesse musculaire) et, parfois, les conséquences psychiques d’une oligophrénie (retard mental). Il s’agit généralement de physio- et de psychothérapies. Pour les assurés de moins de 20 ans, ces traitements seront, à partir de mars 2016, pris en charge par l’AI et non plus par l’assurance-maladie. La plupart des autres troubles souvent associés à la trisomie 21 figurent aujourd’hui déjà sur la liste des infirmités congénitales.

Bien qu’il ne soit pas possible de chiffrer avec précision les coûts qui seront ainsi transférés de l’AOS à l’AI, on suppose qu’il s’agira de plusieurs millions de francs par an. Ce changement apportera un soulagement financier aux assurés concernés et à leurs familles, puisque l’AI ne déduit pas de franchise.

Le Conseil fédéral a été chargé d’ajouter la trisomie 21 à la liste des infirmités congénitales par la motion 13.3720 du conseiller aux États Zanetti [ndr : et interpellation 15.3811]. Cette liste – une annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales – contient l’énumération exhaustive des infirmités congénitales pour lesquelles l’AI prend en charge les traitements médicaux nécessaires. L’AI est compétente pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans, par la suite l’AOS est tenue d’allouer des prestations.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.02.2016 consultable ici : http://bit.ly/1nPfwih

 

 

Voir également :

Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016

Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales

 

 

Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

 

Lettre circulaire AI no 344 consultable ici : http://bit.ly/1UTn2n2

 

Infirmité congénitale – OIC

 

Cadre général

Diverses méthodes d’intervention précoce intensive en thérapie comportementale (en général plus de 20 heures par semaine, idéalement avec des enfants en âge préscolaire) ont été développées aux Etats-Unis pour le traitement de l’autisme infantile. Quelques centres suisses ont mis sur pied des méthodes de traitement de ce type. Celles-ci sont multimodales, c.-à.-d. qu’elles comprennent des mesures aussi bien médicales (éléments relevant de la psychothérapie, de l’ergothérapie et de la physiothérapie) que pédago-thérapeutiques (éléments relevant de la logopédie et de la pédagogie curative, tant médicale que scolaire, et mesures d’éducation précoce). Les méthodes adoptées par ces centres diffèrent par la composition des groupes de thérapeutes, par les mesures de traitement appliquées, ainsi que par l’intensité du traitement.

A ce jour, le Tribunal fédéral ne considère pas encore les interventions précoces ou traitements intensifs de thérapie comportementale appliqués pour l’autisme infantile comme des mesures médicales scientifiques et adéquates (cf., pour la méthode ABA, les arrêts I 15/07 du 28.11.2007 et I 757/03 du 18.5.2004). C’est pourquoi les coûts de ces thérapies ne pouvaient pas être pris en charge par l’AI jusqu’ici. Mais depuis la publication des arrêts principaux mentionnés, de nouvelles études scientifiques menées dans différents pays ont permis d’observer une amélioration très prometteuse des symptômes. Pratiquement plus personne aujourd’hui, parmi les experts de l’autisme, ne doute de l’efficacité de ces méthodes. En août 2013, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents (SSPPEA) a rendu en outre un avis reconnaissant l’efficacité des méthodes de traitement intensif proposées pour l’autisme infantile par les centres de Genève, Muttenz, Riehen, Sorengo et Zurich.

 

Forfait par cas unique de 45’000.– francs

Se fondant sur cette évolution positive, l’OFAS a décidé que l’AI participera aux coûts des mesures médicales effectuées dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile, pour autant que le traitement soit effectué dans un des six centres de l’autisme. La rémunération s’effectue sous forme d’un forfait par cas unique à hauteur de CHF 45’000 valable pour tous les six centres de l’autisme, indépendamment de la durée, de l’intensité et de la méthode du traitement intensif. Le montant de la contribution correspond au coût moyen des mesures médicales. Celles-ci comprennent les prestations des psychothérapeutes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes ainsi que des médecins spécialistes (pédopsychiatres, neuropédiatres) des centres.

 

 

Lettre circulaire AI no 344 consultable ici : http://bit.ly/1UTn2n2

 

Arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme du 02.02.2016 – Affaire Di Trizio c. Suisse – Evaluation du taux d’invalidité – Méthode mixte jugé comme discriminatoire

Arrêt de la CrEDH du 02.02.2016, affaire Di Trizio c. Suisse (requête no 7186/09)

 

Arrêt consultable ici : Affaire Di Trizio c. Suisse

Communiqué de presse consultable ici : Arrêt di Trizio c. Suisse – Discrimination dans le calcul d’une rente d’invalidité

 

Evaluation du taux d’invalidité – Méthode mixte / 28 al. 3 LAI

 

Dans son arrêt de chambre, rendu le 2 février 2016, dans l’affaire di Trizio c. Suisse (requête no 7186/09), la Cour européenne des droits de l’homme (ci-après : CrEDH) dit, par quatre voix contre trois, qu’il y a eu : Violation de l’article 14 (interdiction de la discrimination) combiné avec l’article 8 (droit au respect de la vie privée et familiale) de la Convention européenne des droits de l’homme

L’affaire concerne le refus de l’office de l’assurance-invalidité suisse de continuer à allouer à la requérante une rente d’invalidité de 50 % après la naissance de ses jumeaux.

Mme di Trizio travaillait initialement à plein temps et elle a dû en juin 2002 abandonner son activité à cause de problèmes de dos. Elle s’est vu octroyer une rente d’invalidité de 50 % pour la période allant de juin 2002 jusqu’à la naissance de ses jumeaux. Cette rente a été annulée ensuite, par application de la méthode dite « méthode mixte » qui présupposait que même si elle n’avait pas été frappée d’invalidité, la requérante n’aurait pas travaillé à plein temps après la naissance de ses enfants. Celle-ci se plaint d’une discrimination fondée sur le sexe.

La CrEDH admet avec le Gouvernement que l’objectif de l’assurance invalidité est de couvrir le risque de perte de la possibilité d’exercer une activité rémunérée ou des travaux habituels que l’assuré pourrait effectuer s’il était resté en bonne santé mais elle estime cependant que cet objectif doit être apprécié à la lumière de l’égalité des sexes.

La CrEDH observe qu’il est vraisemblable que si Mme di Trizio avait travaillé à 100 % ou si elle s’était entièrement consacrée aux tâches ménagères, elle aurait obtenu une rente d’invalidité partielle. Ayant autrefois travaillé à temps plein, elle s’était initialement vu octroyer une telle rente dont elle a bénéficié jusqu’à la naissance de ses enfants. Il en découle clairement que le refus de lui reconnaître le droit à une rente a pour fondement l’indication de sa volonté de réduire son activité rémunérée pour s’occuper de son foyer et de ses enfants. De fait, pour la grande majorité des femmes souhaitant travailler à temps partiel à la suite de la naissance des enfants, la méthode mixte, appliquée dans 98 % des cas aux femmes, s’avère discriminatoire.

Cet arrêt de chambre n’est pas définitif. Dans un délai de trois mois à compter de la date de son prononcé, toute partie peut demander le renvoi de l’affaire devant la Grande Chambre de la Cour (art. 43 ch. 1 CEDH). En pareil cas, un collège de cinq juges détermine si l’affaire mérite plus ample examen. Si tel est le cas, la Grande Chambre se saisira de l’affaire et rendra un arrêt définitif. Si la demande de renvoi est rejetée, l’arrêt de chambre deviendra définitif à la date de ce rejet. Dès qu’un arrêt devient définitif, il est transmis au Comité des Ministres du Conseil de l’Europe qui en surveille l’exécution

 

Le communiqué de presse du 02.02.2016 de la Cour européenne des droits de l’homme est consultable ici : Arrêt di Trizio c. Suisse – Discrimination dans le calcul d’une rente d’invalidité

L’arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme est consultable ici Affaire Di Trizio c. Suisse

Dans les quatre dernières pages, vous trouverez l’opinion dissidente des trois juges (Juges Keller, Spano et Kjølbro).

L’exposé des faits est consultable ici : Affaire Di Trizio c. Suisse – Exposé des faits et Questions aux Parties

 

TF

L’arrêt du TF concerné (9C_49/2008 du 28.07.2008) est consultable ici : http://bit.ly/1nU3YL4

Par ailleurs, l’arrêt 9C_49/2008 du Tribunal fédéral a également fait l’objet d’un avis de Jean-Louis Duc (Jean-Louis Duc, Du statut dans l’assurance-invalidité des ménagères actives atteintes dans leur santé, in : Jusletter 26 septembre 2011).

 

Remarques

Les critiques à l’égard de la méthode de calcul pour les travailleurs à temps partiel ne sont pas nouvelles (cf. les références citées à l’ATF 137 V 334, consid. 5.1). La doctrine estime en substance que le degré d’invalidité calculé selon la méthode mixte d’évaluation aboutit à un résultat peu satisfaisant, car souvent inférieur à celui obtenu avec l’aide d’une autre méthode. Dans la mesure où ce seraient les femmes qui en pâtiraient principalement, la méthode mixte d’évaluation serait par conséquent discriminatoire.

Dans son arrêt de principe précité, le TF estimait (ATF 137 V 334, consid. 7.2) que la solution actuelle était la conséquence de la dualité méthodologique voulue à l’origine par le législateur. Le point de savoir si un tel choix est encore opportun à la lumière de l’évolution sociologique de la société ne peut pas être tranché par le Tribunal fédéral et qu’il appartient au législateur fédéral de proposer une solution qui, à ses yeux, tiendrait mieux compte de la situation des travailleurs à temps partiel (voir ATF 125 V 146 consid. 5c/dd in fine p. 160 s.).

Dans son arrêt 9C_49/2008 du 28 juillet 2008, le TF mentionnait au consid. 3.4 (traduit par le Greffe de la CrEDH) : « Il est vrai que la méthode mixte, telle qu’elle est appliquée par le Tribunal [fédéral] dans sa jurisprudence constante, peut mener à la perte d’une rente, lorsque, avec une probabilité prépondérante, la personne assurée – en règle générale à la suite de la naissance d’un enfant – cesse d’exercer, ou d’exercer à plein temps, une activité lucrative qui était la sienne jusque-là. Toutefois, ce n’est pas l’invalidité qui cause [alors] la perte de revenu ; de nombreuses personnes en bonne santé subissent également une perte de revenu, quand elles réduisent ou abandonnent leur activité professionnelle. La critique à l’égard de la méthode mixte vise le fait que les personnes (des femmes dans la majorité des cas) subissent une perte de gains lorsqu’elles réduisent leur taux d’activité après la naissance d’enfants. Cette réalité sociologique n’est toutefois pas la conséquence de facteurs liés à la santé de la personne et n’a donc pas lieu d’être compensée par l’assurance-invalidité. Aucune discrimination ou autre violation de la Convention européenne des droits de l’homme n’en découle. »

Le postulat Jans 12.3960 (Assurance-invalidité. Les travailleurs à temps partiel sont désavantagés), déposé le 28 septembre 2012, chargeait le Conseil fédéral de rédiger un rapport sur la situation des travailleurs à temps partiel dans l’assurance-invalidité. Dans son développement, il prenait l’exemple suivant : Il est ainsi possible qu’une aide à domicile travaillant à plein temps ait droit à une demi-rente AI alors qu’une aide à domicile travaillant à temps partiel qui souffre des mêmes atteintes à la santé et qui a la même capacité de travail limitée n’a absolument pas droit à une rente.

Le 1er juillet 2015, le Conseil fédéral a rendu son rapport en réponse au dit postulat (http://bit.ly/1f0UsS6). Le graphique de la répartition des méthodes d’évaluation du taux d’invalidité est non équivoque : la méthode mixte présentait une répartition nettement plus inégale: sur un total de 16’400 rentes calculées en décembre 2013 au moyen de cette méthode, la majeure partie, soit 16’000 cas (ou 98%), étaient des femmes, alors que le nombre d’hommes faisant l’objet d’une évaluation selon cette méthode s’élevait à 400 seulement (ou 2%). La surreprésentation des femmes dans l’application de la méthode mixte est imputable à la réalité sociale. Ce fait se reflète également dans les données de l’Office fédéral de la statistique (OFS), selon lesquelles près de 60% des femmes qui exerçaient une activité lucrative en 2013 le faisaient à temps partiel, alors que ce taux n’était que de 15% pour les hommes. Autrement dit : sur 100 personnes qui travaillent à temps partiel, 84 sont des femmes et 16 des hommes (ch. 3.1, p. 14). A la question « La méthode est-elle source de discrimination ? », il n’est pas contesté d’une part que la méthode mixte peut conduire à des taux d’invalidité plus bas et, d’autre part, que cette méthode est appliquée dans 98% des cas à des femmes. La question d’une discrimination indirecte peut donc être posée et elle l’est de fait dans la littérature spécialisée (ch. 5.4, p. 21 ss). Bien que certaines failles dans l’évaluation du taux d’invalidité des personnes travaillant à temps partiel aient été mises en évidence dans le rapport, le Conseil fédéral relevait que des améliorations nécessiteraient des modifications de loi et occasionneraient des coûts supplémentaires considérables. En raison de la situation financière de l’AI, il a été renoncé, momentanément, à procéder à une amélioration rapide de la situation (ch. 8, p. 31).

La CrEDH s’est donc penchée sur les griefs de violation de l’article 14 de la Convention européenne des droits de l’homme (CEDH), combiné avec l’article 8 CEDH. La CrEDH a considéré que l’application de la méthode mixte à Mme Di Trizio était susceptible d’influencer celle-ci et son époux dans la manière dont ils se répartissent les tâches au sein de la famille et, partant, d’avoir un impact sur l’organisation de leur vie familiale et professionnelle. Dans son arrêt de principe (ATF 137 V 334), le Tribunal fédéral a d’ailleurs explicitement admis que la méthode mixte peut causer des désagréments pour une personne travaillant à temps partiel pour des raisons familiales, lorsqu’elle devient invalide. Ces observations suffisent à la CrEDH pour conclure que le grief relève de l’article 8 CEDH sous son volet « familial ». La CrEDH a également estimé que les éléments soumis peuvent être considérés comme suffisamment fiables et révélateurs pour faire naître une présomption de discrimination indirecte. La CrEDH a estimé que l’objectif mis en avant par le Gouvernement comme étant celui de l’assurance-invalidité est en soi un but cohérent avec l’essence et les contraintes d’un tel système d’assurance, qui repose sur des ressources limitées et doit en conséquence avoir parmi ses principes directeurs celui de la maîtrise des dépenses. Toutefois, cet objectif doit être apprécié à la lumière de l’égalité des sexes. Or, seules des considérations très fortes peuvent amener à estimer compatible avec la Convention une différence de traitement sous cet angle. La CrEDH en a conclu que la marge d’appréciation des autorités était fortement réduite en l’espèce (paragraphe 96). La CrEDH a relevé que, de fait, pour la grande majorité des femmes souhaitant travailler à temps partiel à la suite de la naissance des enfants, la méthode mixte s’avère discriminatoire (paragraphe 97).

Aux yeux de la CrEDH, l’analyse faite dans le rapport du Conseil fédéral du 1er juillet 2015 des critiques formulées vis-à-vis de la méthode mixte sont des indications claires d’une prise de conscience du fait que la méthode mixte ne s’accorde plus avec la poursuite de l’égalité des sexes dans la société contemporaine, où les femmes ont de plus en plus le souhait légitime de pouvoir concilier vie familiale et intérêts professionnels.

L’arrêt de la CrEDH du 2 février 2016 sera définitif, au sens de l’art. 44 ch. 2 CEDH :

  1. a) lorsque les parties déclarent qu’elles ne demanderont pas le renvoi de l’affaire devant la Grande Chambre ; ou
  2. b) trois mois après la date de l’arrêt, si le renvoi de l’affaire devant la Grande Chambre n’a pas été demandé ; ou
  3. c) lorsque le collège de la Grande Chambre rejette la demande de renvoi formulée en application de l’article 43.

 

Avis de droit du 26 août 2015 du DFJP, Office fédéral de la justice, sur l’art. 114, al. 5 Cst. (aide sociale en faveur des chômeurs)

Avis de droit du 26 août 2015 du DFJP, Office fédéral de la justice, sur l’art. 114, al. 5 Cst. (aide sociale en faveur des chômeurs)

Paru in Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération (JAAC), 1/2016, p. 15-31

Consultable ici : http://bit.ly/1nOUsZk

 

Regeste :
1. En vertu de l’art. 114, al. 5 Cst., la Confédération devrait légiférer si la protection sociale des chômeurs n’est pas assurée de manière satisfaisante ni par l’assurance-chômage ni par l’aide sociale octroyée par les cantons, ce qui entraînerait une lacune dans la  sécurité sociale incompatible avec les buts sociaux consacrés à l’art. 41 Cst.
2. L’art. 114, al. 5, Cst. englobe les chômeurs sans les définir. Il  appartiendrait dès lors au législateur fédéral de concrétiser cette notion. Il peut définir le cercle des  personnes concernées de manière large et inclure, par exemple, les indépendants.
3. Il n’existe pas de numerus clausus des prestations financières  envisageables. Le choix incombe au législateur qui pourrait, en particulier, envisager des incitations financières destinées aux cantons ou des indemnités versées sous condition de ressource aux  chômeurs eux-mêmes.
4. De même, il appartiendrait au législateur de choisir les mesures  qui lui paraissent les plus aptes à réinsérer la personne dans le  monde du travail, telles des mesures de formation ou de réinsertion.
5. La Confédération pourrait, sur la base de l’art. 114, al. 5 Cst.,  coordonner des mesures d’insertion dans le monde du travail par le  biais de la collaboration interinstitutionnelle.
6. Elle pourrait également prévoir une rente transitoire (rente pont)  pour les chômeurs âgés de longue durée.

 

 

Avis de droit du DFJP consultable ici en intégralité : http://bit.ly/1nOUsZk

 

 

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

 

Message consultable ici (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet consultable ici (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

Condensé

La présente modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) vise à garantir et à améliorer la qualité des prestations fournies, à accroître durablement la sécurité des patients et à permettre de maîtriser l’augmentation des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

La répartition des rôles et le système de pilotage prévus dans la LAMal restent inchangés dans les grandes lignes. La garantie de la qualité par les fournisseurs de prestations fait partie intégrante de la fourniture des prestations et concerne tous les fournisseurs de prestations mentionnés dans la loi.

 

Cadre général

Le Parlement, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et la Commission de gestion du Conseil des Etats, ont invité le Conseil fédéral à faire davantage usage de ses compétences. D’autres motions demandent au Conseil fédéral de concentrer les forces et le savoir-faire pour la mise en œuvre de ce mandat par la création d’un institut national pour la qualité. Le Conseil fédéral a, pour sa part, adopté en 2011, le rapport relatif à la concrétisation de la stratégie en matière de qualité et a inscrit les objectifs dans la stratégie « Santé2020 ».

 

Contenu du projet

Le présent projet modifie la LAMal. Il doit permettre de créer les bases financières et structurelles nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie fédérale en matière de qualité. Il prévoit:

– une solution durable du financement de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes ainsi qu’un soutien financier aux projets en matière de promotion de la qualité et de l’élaboration des bases à cette fin par le biais de contributions annuelles des assureurs à la charge de l’assurance obligatoire des soins

– la création d’une commission extraparlementaire «Qualité dans l’assurance-maladie», chargée de conseiller le Conseil fédéral pour la définition et la poursuite des objectifs ainsi que pour le choix et l’évaluation de programmes et de projets appropriés

Les nouvelles ressources et structures doivent garantir la réalisation des programmes et des projets déployant des effets à l’échelle nationale. Il convient pour cela de collaborer avec les organisations existantes, notamment avec la « Fondation pour la sécurité des patients » déjà soutenue financièrement par la Confédération depuis 2012 pour la réalisation de programmes nationaux visant la sécurité des patients.

L’on a délibérément choisi de ne pas financer les activités de fournisseurs de prestations particuliers ou d’associations de fournisseurs de prestations, dans la mesure où la garantie de la qualité dans la fourniture des prestations fait partie intégrante du mandat de base de la LAMal. Il n’est pas non plus question de reprendre des activités des partenaires tarifaires qui, en application des art. 59d et 77 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, s’accordent sur des mesures de la qualité ou sur des programmes en la matière dans leurs conventions tarifaires ou des conventions spécifiques. La primauté des partenaires contractuels doit être respectée et il doit se créer par ce biais une plus-value là où l’activité propre des fournisseurs de prestations et des partenaires tarifaires ne suffit pas à produire l’effet voulu.

Avec les nouvelles dispositions, le Conseil fédéral poursuit les lignes directrices suivantes:

– le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie de la qualité du Conseil fédéral sur la base d’objectifs définis;

– le développement, la réalisation et l’évaluation de programmes nationaux de promotion de la qualité et de la sécurité des patients par l’introduction de standards et de méthodes sur tout le territoire;

– la mise en œuvre et l’évaluation d’autres projets par l’attribution d’aides financières particulièrement en vue de l’élaboration des bases nécessaires pour le développement des indicateurs de qualité en particulier dans les domaines dans lesquels ceux-ci ne font pas l’objet d’une utilisation générale;

– le renforcement du caractère obligatoire des mesures de qualité et la création de la transparence sur la mise en œuvre et les résultats obtenus, en collaboration avec les partenaires (cantons, fournisseurs de prestations, assureurs).

Les nouvelles ressources et structures doivent soutenir la Confédération, les cantons et les partenaires tarifaires dans leurs domaines de compétence respectifs. Ces ressources de près de 19,85 millions de francs par an sont financées, selon le principe d’équivalence, par une contribution des assureurs pour chaque adulte et jeune adulte assurés en vertu de la LAMal. Les nouvelles ressources et structures ne doivent par contre pas être utilisées pour accomplir des tâches à caractère régulateur ou étatique.

La mise à disposition des moyens financiers est une priorité étant donné les déficits constatés dans la qualité et la sécurité des processus de traitement. Le système suisse de santé, en dépit du niveau élevé des ressources engagées, n’est pas plus sûr que ceux de France, d’Allemagne ou de Grande-Bretagne. Améliorer la qualité et la sécurité des processus de traitement ne réduira pas seulement les coûts liés aux incidents évitables, mais permettra aussi de simplifier les processus et d’en augmenter l’efficience. Le projet contribue ainsi à freiner la hausse des coûts et des primes dans l’assurance obligatoire des soins.

 

 

Intégralité du Message du Conseil fédéral (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet de modification de la LAMal (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

 

 

ARTICLES ET OUVRAGES – SELECTION DECEMBRE 2015

Voici une sélection (personnelle et subjective) des divers articles, contributions et ouvrages parus récemment :

  • Christian Haag, Durchzogene Bilanz viereinhalb Jahre nach dem MEDAS-Urteil, in: Jusletter 12. Oktober 2015

 

  • Sarah Winkler, Datenschutzrechtliche Anforderungen an die Datenbearbeitungen der Datenannahmestelle nach Art. 59a KVV, in: Jusletter 24. August 2015

 

  • Le droit pour le praticien : [législation, doctrine, jurisprudence] 2014-2015, CEMAJ, Faculté de droit de l’Université de Neuchâtel, 2015

 

  • Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., 2015 (Stand der Rechtsprechung und Gesetzgebung: 1. Februar 2015)

 

  • Ueli Kieser, Willy Oggier, Andreas Bührer, Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung : ein juristischer, ökonomischer und methodischer Blick auf den ambulanten Bereich, 2015

 

  • Suzanne Pasquier, Obstacles pratiques au choix des experts de l’AI, in: Plaidoyer, Année 33(2015), no 6, p. 10-12

 

  • Gian Andrea Schmid, IV: einseitige Auswahl der Gutachter, in: Plädoyer, Jg. 33(2015), Nr. 6, S. 14-15

 

  • Jean-Louis Duc, Les assurés sociaux en position de faiblesse, in: Plaidoyer, Année 33(2015), no 6, p. 25-27

 

  • Andrea Domanig, Pflegezusatzversicherung : Notwendigkeit oder Luxus?, in: Pflegerecht – Pflegewissenschaft, 2015, H. 4, S. 194-202

 

  • Ueli Kieser, Tarif für ärztliche Leistungen in: Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung, Stämpfli, 2015, S. 17-86

 

  • Jean-Louis Duc, Les assurés sociaux en position de faiblesse, in: Plaidoyer, Année 33(2015), no 6, p. 25-27

 

  • Ueli Kieser , Entwicklungen im Sozialversicherungsrecht = Le point sur le droit des assurances sociales, in: Schweizerische Juristen-Zeitung, Jg. 111(2015), H. 23, S. 576-581

 

  • Christian Bolliger, Impulse für gesteigertes Wissen, mehr Wertschätzung und Effizienz : Zusammenarbeit der IV-Stellen mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, in: Schweizerische Ärztezeitung, Bd. 96(2015), H. 50-51, S. 1876-1878

 

  • Ueli Kieser, Ein Blick zurück – die Entwicklung der Rechtsprechung zu den unklaren Beschwerdebildern, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 428-430. – Forum: Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’etiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Hans-Jakob Mosimann, Grundsatzenscheid BGE 141 V 281 : ein Überblick, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 430-435. – Forum: Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’etiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Thomas Gächter, Michael E. Meier, Einordnung von BGE 141 V 281 aus rechtswissenschaftlicher Sicht, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 435-439. – Forum: Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’etiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Daniel Summermatter, BGE 9C_492/2014 : Honni soit qui mal y pense, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 440-442. – Forum: Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’etiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Ralf Kocher, BGE 141 V 281 als Chance für die IV, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 442-444. – Forum: Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’etiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Erik Furrer, Berufsvorsorgerechtliche Haftung eines Stiftungsrats : BGE 141 V 51, in: Zeitschrift des Bernischen Juristenvereins, Jg. 151(2015), H. 10, S. 790-794

 

  • Stéphanie Perrenoud, Soins à l’hôpital, soins à domicile et soins en EMS : quelles différences ?, in Revue suisse des assurances sociales et de la prévoyance professionnelle, Vol. 59(2015), no 5, p. 415-437 ; no 6, p. 524-556

 

  • Jean-Philippe Lhernould, Portée des certificats E101 (A1) attestant de la législation de sécurité sociale applicable : la CJUE saisie d’une question préjudicielle, in: Droit social, 2015, no 12, p. 1040-1042

 

  • Frédéric Robert, Le régime juridique des pensions de retraite après une carrière dans plusieurs Etats membres, in: Journal de droit européen, Vol. 23(2015), no 223, p. 354-360

 

 

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18.11.2015

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18 novembre 2015

 

Paru in FF 2016 1, consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

 

Condensé

La présente révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) concerne principalement des dispositions qui ont une portée internationale. Une coopération transfrontalière dans le secteur de la santé doit à l’avenir être possible dans les régions proches de la frontière. Il s’agit de créer une base légale suffisante pour les dispositions d’ordonnance déjà en place concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE de l’AELE. Autre nouveauté, toute personne assurée en Suisse aura la possibilité de choisir librement son médecin partout en Suisse et ce, sans subir de préjudice financier.

 

Le premier groupe de dispositions prévoit un certain assouplissement du principe de territorialité en vigueur dans l’assurance-maladie. Depuis 2006, des projets pilotes prévoyant la prise en charge de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières, peuvent être réalisés à des conditions clairement définies (art. 36a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Les projets pilotes menés dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein ont fait leurs preuves. Aussi le Conseil fédéral propose-t-il de rendre possible de façon durable une telle coopération internationale dans toutes les régions frontalières.

Les deuxième et troisième parties du projet concernent les personnes qui résident dans un Etat membre de l’UE ou de l’AELE et qui sont assurées en Suisse (assurés UE/AELE).

Au niveau de la prise en charge des frais hospitaliers, les nouvelles dispositions corrigent un avantage actuel que possèdent les assurés UE/AELE sur ceux qui résident en Suisse.

Le Conseil fédéral propose par ailleurs de compléter l’art. 64a LAMal, de façon à créer une base légale suffisante pour une réglementation différenciée dans l’OAMal du non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE/AELE.

Dans un quatrième et dernier domaine, le Conseil fédéral vise à répondre aux motions Kuprecht 12.4098 et Humbel 12.4224 «LAMal. Abrogation d’une disposition inadéquate et inéquitable» adoptées par le Parlement. La LAMal doit encore être adaptée afin qu’en cas de traitement ambulatoire, toutes les personnes assurées en Suisse aient comme jusqu’ici le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et que dorénavant, l’assureur-maladie prenne en charge dans tous les cas les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi. Une disposition analogue de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire doit être adaptée par la même occasion.

 

 

Message du Conseil fédéral consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

Projet d’adaptation de la LAMal, parue in FF 2016 21, consultable ici : http://bit.ly/1KaE4Hd

 

 

L’AI entre médecine et droit

Les médecins traitants apportent une contribution décisive dans la procédure AI. Les différents rôles assumés ainsi que les différentes façons de concevoir la mission sont toutefois souvent la source de conflits entre les médecins traitants et la médecine des assurances. En collaboration avec la Société des Médecins du Canton de Berne, l’Office AI du canton de Berne a donc organisé une conférence sur le sujet. Plus de cent médecins de famille et psychiatres y ont participé.

 

Article paru dans la revue Sécurité Sociale CHSS 6/2015, édité par l’OFAS.

 

Version française : Sécurité sociale CHSS 2015-6 – L’AI entre médecine et droit

 

Version allemande : Sécurité sociale CHSS 2015-6 – Die Invalidenversicherung im Spannungsfeld zwischen Medizin und Recht

 

 

Chiffres repères dans la prévoyance professionnelle pour 2015 et 2016

Parus dans la revue « Sécurité sociale CHSS », numéro 6/2015, les chiffres repères dans la prévoyance professionnelle :

Chiffres repères dans la PP – Sécurité sociale CHSS 2015-6