Archives de catégorie : Jurisprudence

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_37/2017 (f) du 15.09.2017 – Rente d’invalidité – Revenu d’invalide – 16 LPGA / Âge avancé d’un assuré – 28 al. 4 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_37/2017 (f) du 15.09.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zqJa7Y

 

Rente d’invalidité – Revenu d’invalide / 16 LPGA

Âge avancé d’un assuré – 28 al. 4 OLAA

 

Assuré, né en 1956, titulaire d’un CFC d’arboriculteur depuis 1974, a travaillé comme indépendant et courtier dans l’acquisition de fruits, puis a été engagé en 1997 comme ouvrier agricole.

Le 02.12.2014, il s’est tordu la jambe droite en manipulant des plants d’arbres sur son lieu de travail. Le diagnostic était celui d’une déchirure au moins partielle, voire une rupture de l’attache fémorale du ligament croisé antérieur ainsi qu’un clivage horizontal du ménisque externe et une chondropathie fémoro-tibiale interne de stade II. Le spécialiste FMH en orthopédie et traumatologie consulté a proposé un traitement de physiothérapie qui devait permettre à l’assuré d’avoir suffisamment de stabilité pour ses activités quotidiennes.

Le médecin-conseil de l’assurance-accidents, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, a été mandaté pour examiner l’assuré. Se fondant sur le rapport d’expertise, l’assurance-accidents a mis fin à ses prestations avec effet au 31.12.2015. Le droit à une rente d’invalidité a été nié, motif pris que l’assuré présentait une pleine capacité de travail dans un activité adaptée, de sorte qu’il ne subissait aucune perte de gain.

Quant à lui, l’office AI a octroyé une demi-rente d’invalidité dès le 01.12.2015. L’office AI a renoncé à exiger la mise en valeur de cette pleine capacité de travail en raison de l’âge de l’assuré (59 ans) et des obstacles qu’il pourrait rencontrer dans la recherche d’une activité adaptée compte tenu de ses limitations physiques et de ses faibles capacités d’adaptation à un nouveau poste de travail. En outre, il relevait que l’employeur était disposé à poursuivre une collaboration à 50%, ce qui constituait, selon l’office AI, la meilleure option possible.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 29.11.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Du rapport du 05.08.2015 du médecin-expert, il ressort que, sur le plan de la capacité de travail, un retour vers une pleine activité dans sa profession n’était pas envisageable. En revanche, l’assuré pouvait mettre en valeur une pleine capacité dans un travail adapté aux limitations suivantes : pas d’activité en terrain accidenté, pas d’activité dans les pentes et dans les escaliers de manière répétée, pas d’activité à genoux, pas d’activité en position accroupie, pas de port de charge supérieure à 20-25 kg, activités en position debout avec possibilité de s’assoir régulièrement.

L’assurance-accidents a considéré que l’activité d’ouvrier agricole exercée par l’assuré à 50% ne lui permettait pas de mettre pleinement en valeur sa capacité résiduelle de gain. Le revenu d’invalide a été fixé sur la base des données salariales résultant de l’Enquête suisse sur la structure des salaires (ESS), plutôt qu’en fonction du revenu effectivement réalisé. Un abattement de 15%, afin de tenir compte de la situation particulière du recourant, notamment de son âge, a été retenu. Comparé au revenu sans invalidité de 45’748 fr. 85 que l’assuré aurait pu réaliser en 2015, le degré d’invalidité était nul. L’assurance-accidents a indiqué que même en opérant, par hypothèse, la déduction maximale autorisée par la jurisprudence, c’est-à-dire 25% (ATF 126 V 75), le taux d’invalidité restait insuffisant pour ouvrir droit à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents (cf. art. 18 al. 1 LAA).

 

Âge avancé d’un assuré

L’âge avancé d’un assuré comme facteur prépondérant à son empêchement de maintenir sa capacité de gain n’est pas pris en considération de la même manière en assurance-invalidité qu’en assurance-accidents, dans laquelle l’art. 28 al. 4 OLAA commande de faire abstraction du facteur de l’âge pour les deux termes de la comparaison des revenus (cf. ATF 122 V 418 consid. 3b p. 422; voir également, au sujet de la portée de l’âge dans le domaine de l’assurance-accidents, SVR 2016 UV n° 39 p. 131 consid. 4.3, arrêt 8C_754/2015).

D’après l’art. 28 al. 4 OLAA, si, en raison de son âge, l’assuré ne reprend pas d’activité lucrative après l’accident ou si la diminution de la capacité de gain est due essentiellement à son âge avancé, les revenus de l’activité lucrative déterminants pour l’évaluation du degré d’invalidité sont ceux qu’un assuré d’âge moyen dont la santé a subi une atteinte de même gravité pourrait réaliser. Cette disposition réglementaire, qui vise à empêcher l’octroi de rentes d’invalidité qui comporteraient, en fait, une composante de prestation de vieillesse, est conforme à la loi (ATF 122 V 426; 113 V 132 consid. 4b p. 135 s.). Selon la jurisprudence, la notion d’âge moyen au sens de l’art. 28 al. 4 OLAA se situe autour de 42 ans ou entre 40 et 45 ans; on considère que l’âge est avancé lorsque l’assuré est âgé d’environ 60 ans au moment où il a droit à la rente (ATF 122 V 418 consid. 1b p. 419, 426 consid. 2 p. 427).

Selon la jurisprudence, pour que le revenu d’invalide soit fixé en fonction du gain que pourrait réaliser un assuré d’âge moyen présentant les mêmes séquelles accidentelles, il faut que l’âge avancé soit la cause essentielle de la diminution de la capacité de gain (ATF 122 V 418 consid. 3b p. 422; RAMA 1998 n° U 296 p. 235, U 245/96 consid. 3c). Par ailleurs, l’art. 28 al. 4 OLAA ne vise pas seulement l’éventualité dans laquelle l’âge avancé est la cause essentielle de la limitation de la capacité de travail mais il concerne également la situation où il est la cause essentielle de l’empêchement d’exercer une activité professionnelle qui aurait permis de maintenir la capacité de gain (RAMA 1998 n° U 296 p. 235, U 245/96 consid. 3c; arrêt U 538/06 du 30 janvier 2007 consid. 3.2).

En l’espèce, sur le vu du rapport du médecin-expert, lequel n’est pas contesté, l’assuré est en mesure d’exercer à 100% une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles. Au demeurant, l’assureur-accidents a tenu compte de l’âge du recourant en procédant à une déduction de 15% sur le revenu d’invalide. Pour le reste, l’assuré ne conteste pas le calcul opéré par l’assureur-accidents et qui conduit à l’absence d’une invalidité ouvrant droit à une rente (cf. art. 18 LAA).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_37/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zqJa7Y

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_817/2016 (f) du 15.09.2017 – Révision – 17 LPGA / Mise en œuvre d’une surveillance par un détective privé – Rappel arrêt CourEDH Vukota-Bojic c. Suisse / Examen du sort de la preuve illicite

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_817/2016 (f) du 15.09.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zbgpbg

 

Révision d’une rente d’invalidité et d’une allocation pour impotent / 17 LPGA

Mise en œuvre d’une surveillance par un détective privé mandaté par l’office AI – Rappel de l’arrêt de la CourEDH Vukota-Bojic c. Suisse

Examen du sort de la preuve illicite – Résultats de la surveillance peuvent être exploités dans le cadre de l’appréciation des preuves

 

Assuré, né en 1961, au bénéfice d’une rente entière de l’AI à partir du 01.04.2009. L’assuré souffrait d’un trouble dépressif récurrent, épisode sévère, et présentait une incapacité totale de travail, que ce soit dans l’activité d’ouvrier-plâtrier exercée jusqu’en mars 2008 ou dans toute autre activité. Le droit à la rente a été maintenu à l’issue d’une révision, close en février 2013.

L’office AI a par ailleurs octroyé une allocation pour impotent de degré moyen dès le 01.06.2010, parce qu’il nécessitait l’aide d’un tiers pour accomplir certains actes quotidiens et l’accompagner pour faire face aux nécessités de la vie.

Après enquête au domicile de l’assuré, dans le cadre d’une révision initiée en janvier 2013 concernant l’allocation pour impotent, l’office AI a informé l’assuré qu’il envisageait de réduire l’allocation pour impotent de degré moyen à degré faible, projet contesté par l’assuré. Par la suite, l’office AI a été informé que l’assuré avait été impliqué dans un accident de la circulation, alors qu’il conduisait un scooter. L’office AI a mis en œuvre une mesure de surveillance, qui a été effectuée par un détective privé du 06.01.2014 au 16.01.2014. Le rapport y relatif a été soumis au Service médical régional (SMR) de l’AI. Se fondant sur les conclusions de celui-ci, selon lesquelles le besoin d’accompagnement n’était pas justifié, l’office AI a suspendu avec effet immédiat le versement de l’allocation pour impotent.

L’office AI a par ailleurs soumis l’assuré à une expertise auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Ce dernier a fait état d’un épisode dépressif majeur récurrent, de gravité tout au plus légère, et d’une personnalité fruste à traits impulsifs ; il a conclu à une capacité de travail entière dans toute activité depuis au plus tard le 03.08.2013. L’office AI a suspendu le versement de la rente avec effet immédiat. Par deux décisions, l’office AI a supprimé le droit à la rente entière d’invalidité et le droit à l’allocation pour impotent, chaque fois avec effet au jour de la suspension du versement des prestations respectives.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 17.12.2014, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Arrêt de la CourEDH Vukota-Bojic c. Suisse (61838/10)

Dans l’arrêt 61838/10 Vukota-Bojic contre Suisse du 18.10.2016 (définitif le 18.01.2017), la la Cour européenne des droits de l’homme (CourEDH) a jugé de la conformité à la CEDH de la surveillance effectuée par un détective mandaté par un assureur-accidents (social). Elle a considéré que les art. 28 et 42 LPGA, ainsi que l’art. 96 LAA, ne constituent pas une base légale suffisante pour l’observation, nonobstant la protection de la personnalité et du domaine privé conférée par les art. 28 CC et 179quater CP, de sorte qu’elle a conclu à une violation de l’art. 8 CEDH (droit au respect de la vie privée; § 72 ss de l’arrêt Vukota-Bojic). En revanche, la CourEDH a nié que l’utilisation des résultats de la surveillance par l’assureur-accidents violât l’art. 6 CEDH (droit à un procès équitable). Elle a considéré comme déterminant que ces résultats n’avaient pas été seuls décisifs pour évaluer le droit à la prestation dans le cadre de la procédure du droit des assurances sociales en question et que la personne assurée avait eu la possibilité de les contester, notamment sous l’angle de leur authenticité et de leur utilisation (dans une procédure litigieuse). La qualité probatoire du moyen en cause, soit le point de savoir s’il est propre à servir de preuve, sa force probatoire, ainsi que les circonstances dans lesquelles la preuve a été récoltée et l’influence de celle-ci sur l’issue de la procédure ont également été considérées comme importantes (§ 91 ss de l’arrêt Vukota-Bojic).

De son côté, à la lumière des considérations de l’arrêt Vukota-Bojic, le Tribunal fédéral a jugé désormais que l’art. 59 al. 5 LAI, selon lequel « les offices AI peuvent faire appel à des spécialistes pour lutter contre la perception indue de prestations », ne constitue pas une base légale suffisante qui réglerait de manière étendue, claire et détaillée la surveillance secrète également dans le domaine de l’assurance-invalidité. En conséquence, une telle mesure de surveillance, qu’elle soit mise en œuvre par l’assureur-accidents ou l’office AI, porte atteinte à l’art. 8 CEDH, respectivement à l’art. 13 Cst. qui a une portée pour l’essentiel identique. Dans cette mesure, la jurisprudence publiée in ATF 137 I 327 ne peut être maintenue (arrêt 9C_806/2016 du 14 juillet 2017 consid. 4, destiné à la publication).

Il convient dès lors de constater que la surveillance menée du 06.01.2014 au 16.01.2014 est en l’espèce contraire au droit, parce qu’elle a été effectuée en violation des droits garantis par les art. 8 CEDH et 13 Cst.

Il reste à examiner si les résultats de l’observation contraire au droit – rapport du détective et vidéo – peuvent être exploités dans la présente procédure.

 

Preuve illicite

L’examen du sort de la preuve illicite doit être effectué au regard uniquement du droit suisse, la CourEDH vérifiant seulement si une procédure dans son ensemble peut être considérée comme équitable au sens de l’art. 6 CEDH. A cet égard, dans le récent arrêt 9C_806/2016 cité, le Tribunal fédéral a retenu pour l’essentiel qu’il est en principe admissible d’exploiter les résultats de la surveillance (et, de ce fait, d’autres preuves fondées sur ceux-ci), à moins qu’il ne résulte de la pesée des intérêts en présence que les intérêts privés prévalent sur les intérêts publics. Il a par ailleurs considéré qu’il y a bien lieu, en droit des assurances sociales, de partir du principe d’une interdiction absolue d’exploiter le moyen de preuve, dans la mesure où il s’agit d’une preuve obtenue dans un lieu ne constituant pas un espace public librement visible sans difficulté, situation dont le Tribunal fédéral n’avait toutefois pas à juger (consid. 5.1.3 de l’arrêt 9C_806/2016 cité, avec référence à l’arrêt 8C_830/2011 du 9 mars 2012 consid. 6.4).

Lors de sa décision de faire dépendre le caractère exploitable des résultats de la surveillance obtenus de manière illicite d’une pesée des intérêts entre les intérêts privés et publics, le Tribunal fédéral a considéré comme déterminant qu’il devrait rapidement être remédié à l’absence d’une base légale suffisante sous tous les aspects (consid. 5.1.1 de l’arrêt 9C_806/2016 cité avec référence au Rapport explicatif de l’OFAS, du 22 février 2017, relatif à l’ouverture de la procédure de consultation concernant la révision de la LPGA, ch. 1.2.1.3, p. 5 s.). Du point de vue juridique, il s’est par ailleurs référé à l’art. 152 al. 2 du Code de procédure civile entré en vigueur au 1er janvier 2011 (sur cette disposition, cf. ATF 140 III 6 consid. 3.1 p. 8 s. et les références), avec lequel un domaine supplémentaire du droit de la procédure a été actualisé en plus du droit de la procédure pénale.

 

En l’espèce, la surveillance a été mise en œuvre après que l’office AI a eu connaissance de l’accident de circulation subi par l’assuré le 03.08.2013, alors qu’il circulait en scooter. Jusque-là, l’office AI avait considéré que l’assuré était incapable de se déplacer sans aide – ce qui justifiait l’octroi d’une allocation pour impotent -, de sorte que des doutes ont été conçus à ce sujet. L’observation a eu lieu pendant cinq jours en l’espace de onze jours et a duré chaque fois près de neuf heures. Elle a porté sur le comportement et les actes quotidiens de l’assuré à l’extérieur de chez lui : sortie de l’immeuble, conduite d’une voiture, entrée et sortie d’un magasin, accueil d’une connaissance.

On constate que l’assuré n’a pas été soumis à une surveillance systématique et durant une période étendue. De plus, le comportement décrit et (en partie) enregistré relève d’actes somme toute (très) quotidiens. L’atteinte à la vie privée subie par le recourant ne saurait dès lors être qualifiée de grave. L’intérêt privé au respect de la vie privée doit être opposé à l’intérêt public de l’assureur social et de la collectivité des assurés à empêcher la perception illicite de prestations. Or l’intérêt public apparaît prépondérant compte tenu des circonstances concrètes. Les résultats de la surveillance obtenus sans base légale suffisante peuvent dès lors être exploités dans le cadre de l’appréciation des preuves, le noyau intangible de l’art. 13 Cst. n’ayant pas été touché par la mesure en cause et l’atteinte légère qu’elle a entraînée. Il en va de même de l’expertise du spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, dans laquelle, en plus de procéder à ses propres constatations, l’expert se réfère à plusieurs reprises aux résultats de la surveillance. Ces pièces n’ont pas à être écartées du dossier de l’office AI.

En l’absence de grief tiré d’une violation de l’art. 29 al. 1 Cst. ou 6 CEDH (art. 106 al. 2 LTF), il n’y a pas lieu d’examiner si la prise en considération des résultats de l’observation en cause, qui ont été obtenus en violation de l’art. 8 CEDH, fait apparaître l’ensemble de la procédure comme inéquitable (à ce sujet, consid. 5.2.1 de l’arrêt 9C_806/2016 cité). Dans ce contexte, on ajoutera que le Tribunal fédéral a depuis toujours considéré, à la lumière de l’exigence relative au caractère équitable de la procédure, qu’un moyen de preuve est exploitable seulement pour autant que les actes qu’il montre ont été effectués par l’assuré de sa propre initiative et sans influence extérieure, et qu’aucun piège ne lui ait été tendu (cf. consid. 5.1.1 de l’arrêt 9C_806/2016 cité).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_817/2016 consultable ici : http://bit.ly/2zbgpbg

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_387/2017 (f) du 30.10.2017 – Evaluation de l’invalidité pour une assurée avec un statut mixte (active 60% / ménagère 40%) / Arrêt de la CourEDH Di Trizio c. Suisse non applicable

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_387/2017 (f) du 30.10.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2A4h0wS

 

Evaluation de l’invalidité pour une assurée avec un statut mixte (active 60% / ménagère 40%) – 28a al. 3 LAI

Arrêt de la CourEDH Di Trizio c. Suisse non applicable

 

Assurée née en 1954, mère de sept enfants, nés entre 1977 et 1989, ressortissante suisse domiciliée en France, travaillait en Suisse en qualité d’éducatrice de la petite enfance à un taux de 60% et était en incapacité totale de travailler depuis le 08.05.2008 en raison de différentes pathologies somatiques et psychiques.

Après enquête et instruction, l’Office de l’assurance invalidité du canton de Genève (ci-après : l’OAI-GE) a retenu un statut d’active à 60% et de ménagère à 40% et déterminé le taux d’invalidité à 29,4% en application de la méthode mixte (soit 43% d’incapacité de gain et 9% d’empêchement dans l’accomplissement des travaux habituels). Sur la base de ces éléments, l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (ci-après : l’OAIE) a entériné le projet de décision de l’OAI-GE.

 

Procédure cantonale (arrêt C-579/2014 – consultable ici : http://bit.ly/2zrXpcI)

Le Tribunal administratif fédéral (ci-après : TAF) est parvenue à la conclusion que sans l’atteinte à la santé, l’assurée aurait continué à travailler à temps partiel et a confirmé le statut mixte retenu par l’administration. Ils ont refusé d’appliquer la méthode mixte dans le cas d’espèce, estimant que l’arrêt du 02.02.2016 rendu en la cause Di Trizio contre la Suisse (n° 7186/09) par la CourEDH y faisait obstacle, et ont renvoyé la cause à l’administration pour nouvelle évaluation du taux d’invalidité et nouvelle décision. Par jugement du 11.04.2017, admission du recours par le TAF.

 

TF

Le litige porte sur le statut de l’assurée et sur la méthode d’évaluation de l’invalidité qui en découle.

 

Arrêt de la CourEDH Di Trizio contre Suisse

Selon l’arrêt rendu en la cause Di Trizio contre la Suisse (n° 7186/09) par la CourEDH, l’application dans l’assurance-invalidité de la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité à une assurée qui, sans atteinte à la santé, n’aurait travaillé qu’à temps partiel après la naissance de ses enfants et s’est vue de ce fait supprimer la rente d’invalidité en application des règles sur la révision de la rente constitue une violation de l’art. 14 CEDH (interdiction de la discrimination) en relation avec l’art. 8 CEDH (droit au respect de la vie privée et familiale).

On ne saurait déduire des considérants de l’arrêt de la CourEDH que l’application de la méthode mixte doit être écartée de manière systématique sans égard à la situation concrète. Comme le Tribunal fédéral l’a précisé à plusieurs reprises, ce n’est en effet que lorsqu’une rente est supprimée ou réduite dans le cadre d’une révision, et dans la mesure où la suppression, respectivement la diminution de la rente, intervient à la suite d’un changement de statut de « personne exerçant une activité lucrative à plein temps » à « personne exerçant une activité lucrative à temps partiel » qui trouve sa cause dans des motifs d’ordre familial (la naissance d’enfants et la réduction de l’activité professionnelle qui en découle), que l’application de la méthode mixte se révèle contraire à la CEDH (cf. ATF 143 I 50 consid. 4.1 p. 58 et 143 I 60 consid. 3.3.4 p. 64; cf. aussi arrêts 9C_752/2016 du 6 septembre 2017 consid. 4 destiné à la publication, 9C_827/2016 du 31 juillet 2017 consid. 6.2 et 9C_473/2016 du 25 janvier 2017 consid. 4).

En conséquence, en niant l’applicabilité de la méthode mixte à l’évaluation de l’invalidité de l’assurée, les premiers juges ont violé le droit fédéral.

 

Méthode mixte à l’évaluation de l’invalidité

Pour déterminer le statut de l’assuré et la méthode d’évaluation de l’invalidité qui en découle, il faut se demander ce que l’assuré aurait fait si l’atteinte à la santé n’était pas survenue (ATF 137 V 334 consid. 3.2 p. 338 et les références). Le point de savoir si et dans quelle mesure l’assuré exercerait une activité lucrative ou resterait au foyer s’il n’était pas atteint dans sa santé, en tant qu’il repose sur l’évaluation du cours hypothétique des évènements, est une question de fait, pour autant qu’il repose sur une appréciation des preuves, et cela même si les conséquences tirées de l’expérience générale de la vie sont également prises en considération (ATF 133 V 477 consid. 6.1 p. 485; arrêt 9C_33/2016 du 16 août 2016 consid. 7.2). Dès lors, les constatations de la juridiction de première instance lient en principe le Tribunal fédéral, sauf si elles sont manifestement inexactes ou établies en violation du droit (art. 105 al. 2 LTF).

 

En l’espèce, l’assurée avait travaillé à un taux de 60% dès le mois d’août 2003, soit bien avant l’incapacité de travail survenue en mai 2008, ses problèmes de santé n’ayant donc pas été décisifs. Dès lors qu’il n’existait aucun indice permettant de conclure que le taux d’occupation réduit devait permettre à l’intéressée de se consacrer à des hobbies ou à d’autres activités d’accomplissement personnel (cf. ATF 142 V 290 consid. 5 p. 294 et 131 V 51 consid. 5.1.2 p. 53; arrêt 9C_432/2016 du 10 février 2017 consid. 5.1), la juridiction précédente a confirmé le statut mixte retenu par l’administration.

La juridiction précédente a par ailleurs constaté que l’assurée a elle-même affirmé à plusieurs reprises, dans le cadre de l’instruction de sa demande de prestations, qu’elle ne souhaitait pas travailler à un taux d’occupation supérieur à 60%.

Quant au fait que l’assurée n’aurait pas compris les questions relatives au taux d’activité exercé sans la survenance de l’atteinte à la santé, il suffit de constater que l’assurée a contesté le statut mixte, admis par l’administration dès le début de l’instruction, seulement au moment du recours contre la décision initiale, contredisant ainsi les déclarations faites antérieurement lors de l’enquête économique sur le ménage. Pour le reste, l’assurée ne conteste pas le taux d’invalidité retenu par l’office AI en fonction des empêchements dans chacune des sphères d’activités professionnelle et ménagère, de sorte qu’il n’y a pas lieu d’y revenir.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement du TAF et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_387/2017 consultable ici : http://bit.ly/2A4h0wS

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_617/2016 (f) du 26.10.2017 – 143 V 385 – Fin de la couverture d’assurance / 3 al. 2 LAA / Interprétation de l’art. 7 al. 1 lit. b OLAA et rappel de la jurisprudence / Fin de l’assurance à l’extinction du droit au salaire – Indemnité journalière de l’assurance-maladie

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_617/2016 (f) du 26.10.2017, publié aux ATF 143 V 385

 

Arrêt 8C_617/2016 consultable ici
ATF 143 V 385 consultable ici

 

 

Fin de la couverture d’assurance / 3 al. 2 LAA (dans sa teneur valable jusqu’au 31.12.2016)

Interprétation de l’art. 7 al. 1 lit. b OLAA et rappel de la jurisprudence

Fin de l’assurance à l’extinction du droit au salaire – Indemnité journalière de l’assurance-maladie – 7 al. 1 lit. b OLAA – Droit au salaire en cas d’empêchement non fautif du travailleur – 324a CO

 

Assurée victime d’un accident de la circulation le 03.07.2010. Le cas a été annoncé à l’assurance-accidents le 07.02.2011 par l’intermédiaire de l’avocat de l’assurée.

Selon un rapport d’employeur à l’intention de l’AI du 05.05.2010, il est apparu que l’assurée avait travaillé deux jours au début du mois d’août 2008. L’horaire de travail normal dans l’entreprise et celui de la personne assurée avant l’atteinte à la santé était de 47 heures et demie par semaine. L’employeur précisait : « Cet horaire est valable de août à octobre. Le reste de l’année, travail irrégulier ». Il était indiqué que l’employée avait touché des indemnités journalières pour perte de gain maladie du 27.08.2008 au 31.10.2008.

Entendu par un inspecteur de l’assurance-accidents, l’employeur a confirmé que l’intéressée avait bien été engagée, le 25.08.2008, et qu’elle avait exercé son activité professionnelle les 25.08.2008 et 26.08.2008 avant d’être en arrêt de travail. Il a précisé qu’il n’y avait pas eu de contrat écrit et que les travailleurs saisonniers étaient engagés pour la période des récoltes, en principe de début août à fin octobre. D’autre part, l’assurance perte de gain maladie a versé des indemnités journalières en faveur de l’employée, tout d’abord en mains de l’employeur jusqu’au 31.10.2008, puis directement en mains de la bénéficiaire à partir du 01.11.2008 jusqu’au 02.11.2010.

L’assurance-accidents a refusé d’accorder des prestations, en raison du défaut de couverture d’assurance-accidents au moment de l’événement du 03.07.2010.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 13.07.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Fin de l’assurance à l’extinction du droit au salaire – 3 al. 2 LAA – 7 al. 1 lit. b OLAA

L’art. 3 al. 2 LAA (dans sa teneur valable jusqu’au 31.12.2016) dispose que l’assurance-accidents obligatoire cesse de produire ses effets à l’expiration du trentième jour qui suit celui où a pris fin le droit au demi-salaire au moins. Le Conseil fédéral règle les rémunérations et les prestations de remplacement qui doivent être considérées comme salaire, la forme et le contenu des conventions sur la prolongation de l’assurance ainsi que le maintien de l’assurance en cas de chômage (art. 3 al. 5 LAA, dans sa version en vigueur jusqu’au 31.12.2016).

En vertu de cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 7 OLAA, intitulé « Fin de l’assurance à l’extinction du droit au salaire », dont l’alinéa 1, lettre b, a la teneur suivante: « Sont réputés salaire, au sens de l’art. 3, al. 2, de la loi : les indemnités journalières de l’assurance-accidents obligatoire, de l’assurance militaire, de l’assurance-invalidité (AI) et celles des caisse-maladie et des assurances-maladie et accidents privées, qui sont versées en lieu et place du salaire, les allocations au titre de la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain, de même que les allocations d’une assurance-maternité cantonale ».

Il est à relever que la phrase « qui sont versées en lieu et place du salaire » (« welche die Lohnfortzahlung ersetzen »; « sostitutive del salario ») se rapportent uniquement aux indemnités versées par les caisses-maladie et les assurances-maladie et accidents privées. Ainsi, un assuré qui perçoit des indemnités de l’assurance-accidents obligatoire, qui atteignent un demi-salaire au moins (art. 3 al. 2 aLAA; voir RAMA 1991 no U 125 p. 212) continue à bénéficier d’une couverture d’assurance selon la LAA indépendamment d’un éventuel droit au salaire à l’encontre de son employeur (arrêt 8C_400/2009 du 25 janvier 2010 consid. 2.1; cf. aussi ATF 113 V 127 consid. 2a p. 129).

Au sens de l’art. 7 al. 1 let. b OLAA, les indemnités versées par l’assurance-maladie ne sont réputées salaires que lorsqu’elles remplacent le salaire dû par l’employeur en vertu de l’art. 324a CO. La question du droit au salaire est ainsi déterminante pour fixer la nature des indemnités journalières versées par l’assurance-maladie. Elle l’est par conséquent également lorsqu’il s’agit de fixer le moment de la fin du droit à la couverture d’assurance-accidents.

 

Droit au salaire en cas d’empêchement non fautif du travailleur – 324a CO

L’art. 324a al. 1 CO prévoit que si le travailleur est empêché de travailler, sans faute de sa part, pour des causes inhérentes à sa personne – comme par exemple la maladie ou l’accomplissement d’une obligation légale -, l’employeur lui verse le salaire pour un temps limité, y compris une indemnité équitable pour le salaire en nature perdu, dans la mesure où les rapports de travail ont duré plus de trois mois ou ont été conclus pour plus de trois mois. Pendant la première année de service, ce temps limité ne peut pas être inférieur à trois semaines ; par la suite, il s’agit d’une période plus longue, à fixer équitablement d’après la durée des rapports de travail et les circonstances particulières (al. 2). Un accord écrit, un contrat-type de travail ou une convention collective peut déroger à ces dispositions à condition d’accorder au travailleur des prestations au moins équivalentes (art. 324a al. 4 CO). L’art. 324a al. 4 CO permet ainsi de substituer, notamment par un accord écrit, une couverture d’assurance à l’obligation légale de payer le salaire, à condition toutefois que les travailleurs bénéficient de prestations au moins équivalentes. Dans le domaine de l’assurance couvrant le risque de perte de gain en cas de maladie, les parties peuvent librement choisir, soit de conclure une assurance sociale d’indemnités journalières régie par les art. 67 à 77 LAMal, soit de conclure une assurance d’indemnités journalières soumise à la LCA (RS 221.229.1) (GUY LONGCHAMP, in: Commentaire du contrat de travail, Jean-Philippe Dunand/Pascal Mahon éd., 2013, n. 41 ss ad art. 324a CO; RÉMY WYLER/BORIS HEINZER, Droit du travail, 3e éd. 2014, p. 240 ss).

L’art. 324a al. 1 et 2 CO étant une norme relativement impérative, des dérogations peuvent être prévues par les parties. Par exemple, il est permis d’assurer la couverture des empêchements de travailler survenant durant les trois premiers mois de travail, lorsque les rapports ont été conclus pour moins de trois mois (LONGCHAMP, op.cit., n. 32 ad art. 324a CO). Dans le cas d’un régime plus favorable, les indemnités journalières doivent être considérées comme des prestations versées en lieu et place du salaire, conformément à l’art. 7 al. 1 let. b OLAA, aussi longtemps qu’elles sont dues selon le contrat d’assurance, mais au plus tard jusqu’à la cessation des rapports de travail. Autrement dit, les indemnités journalières d’assurance-maladie ne représentent plus une prestation accordée en remplacement du salaire après la fin des rapports de travail (arrêt dans les causes jointes 8C_147/2015 et 8C_149/2015 du 8 juillet 2015 consid. 5.2). Lorsqu’il existe un régime plus favorable, ce n’est donc pas le régime minimum de l’art. 324a CO qui est déterminant pour le maintien de la couverture d’assurance LAA.

Selon l’art. 334 al. 1 CO, le contrat de durée déterminée se définit comme celui qui prend fin sans qu’il soit nécessaire de donner congé. La durée du contrat doit être fixée par la loi, la convention des parties ou la nature de l’affaire. Ainsi, dans tous les cas où l’on ne peut pas constater la fixation d’une échéance, le contrat est considéré comme de durée indéterminée et un congé est alors nécessaire pour y mettre fin; c’est pourquoi la doctrine et la jurisprudence admettent qu’il faut présumer l’existence d’un contrat de durée indéterminée et qu’il incombe à la partie qui soutient le contraire d’apporter la preuve qu’une échéance a été fixée (arrêts 4A_531/2008 du 4 février 2009 consid. 2.1; B 90/00 du 26 novembre 2001 consid. 4c publié in: RSAS 2003, p. 503 s; WYLER/HEINZER, op. cit. p. 497).

 

En l’espèce, les premiers juges ont relevé un certain nombre d’éléments de fait qui plaident en faveur d’un contrat de durée déterminée limitée à moins de trois mois, dont : la nature de l’activité exercée par l’employeur (coopérative dont le but est la défense des intérêts de ses membres dans la production et la commercialisation fruitière) et l’emploi d’ouvriers agricoles pour le ramassage des fruits en général du mois d’août à fin octobre. Un autre indice en faveur d’un contrat de durée déterminée réside dans le fait que l’indemnité journalière a été versée à l’employeur jusqu’au 31.10.2008.

A ce dernier propos, on notera que l’art. 19 al. 2 LPGA prévoit que les indemnités journalières et les prestations analogues sont versées à l’employeur dans la mesure où il continue à verser le salaire à l’assuré malgré son droit à des indemnités journalières (cf. pour les assurances collectives perte de gain en cas de maladie, l’art. 72 al. 6 LAMal; voir à ce sujet GEBHARD EUGSTER, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 78; WYLER/HEINZER op. cit., p. 242; cf. également, à propos de l’indemnité journalière de l’assurance-accidents, l’art. 49 al. 1 LAA). Quant à l’assurance privée prévue par la LCA, le contrat peut prévoir le versement des indemnités en mains de l’employeur; celui-ci accomplit une tâche administrative définie par le contrat d’assurance, en ce sens qu’il lui appartient d’encaisser les indemnités journalières lesquelles sont cependant dues à l’assuré, et non pas à lui (ATF 141 III 112 consid. 4.4 p. 114; CHRISTOPH FREY/NATHALIE LANG, in: Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, n. 18 ad art. 87 LCA). Or le versement à l’employeur dans ces différents cas de figure présuppose, par définition, le maintien d’un rapport de travail. Si tel n’est pas le cas, l’indemnité est versée directement à l’assuré, qui en est le créancier (cf. EUGSTER, ibidem; ATF 141 III 112, cité, consid. 4.3 p. 113).

Dans le cas particulier, le fait que l’indemnité a été versée en mains de l’assurée à partir du 01.11.2008 est donc un indice sérieux en faveur d’un contrat de durée limitée au 31.10.2008.

Selon les informations recueillies auprès de l’assurance perte de gain maladie, l’assurée a bénéficié des indemnités journalières (jusqu’au 02.11.2010) « y compris par l’intermédiaire d’une couverture de libre passage ». Cela donne à penser qu’elle avait cessé d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat en raison de la fin des rapports de travail (voir pour l’assurance collective selon la LAMal, l’art. 71 LAMal et EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, p. 850 sv. n. 1491 ss; pour l’assurance collective selon la LCA, voir VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie, in: Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 101).

Dans les explications qu’il a fournies à l’assurance-accidents, l’employeur a clairement indiqué, en relation avec le cas d’espèce, que les travailleurs saisonniers étaient engagés pour la période des récoltes (début août à fin octobre).

Le TF conclut que les parties étaient liées par un contrat de durée déterminée qui a pris fin en octobre 2008. A la date de l’accident (03.07.2010), l’ « assurée » n’était plus soumise à la LAA, même compte tenu de la couverture prolongée de trente jours prévus (art. 3 al. 2 aLAA).

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_617/2016 consultable ici
ATF 143 V 385 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_175/2017 (f) du 30.10.2017 – Rente d’invalidité – Revenu d’invalide selon ESS – 16 LPGA / Capacité de travail exigible – Marché équilibré du travail / Abattement sur salaire statistique pour un assuré de 56 ans atteint aux deux poignets

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_175/2017 (f) du 30.10.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zZsJg0

 

 

Rente d’invalidité – Revenu d’invalide selon ESS / 16 LPGA

Capacité de travail exigible – Marché équilibré du travail

Abattement sur salaire statistique pour un assuré de 56 ans atteint aux deux poignets

Principe d’uniformité de la notion d’invalidité dans l’assurance sociale – évaluation de l’invalidité de l’AI pas contraignante pour l’assurance-accidents – Rappel

 

Assuré, né en 1958, peintre en bâtiment, a chuté d’une échelle le 28.04.2010, alors qu’il posait du papier-peint et s’est fracturé les deux poignets.

Une expertise médicale a été confiée, par l’assurance-accidents, à un spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique et en chirurgie de la main. Ce dernier a constaté que l’état médical était stabilisé. L’assuré ne pouvait pas reprendre une activité manuelle nécessitant l’usage en force et répétitif des deux poignets. Une aggravation de la symptomatologie douloureuse était toutefois à prévoir. L’expert a fixé l’atteinte à l’intégrité à 15% du côté droit et à 12% du côté gauche. La capacité de travail était de 100% dans toute activité légère, à savoir dans une activité de service administratif, dans la vente au détail (pour autant qu’il n’y ait pas de manipulation répétitive et que cette activité soit vraiment de type légère) ou dans une activité de type transport de personnes (pour autant qu’il s’agisse d’un véhicule automatique à direction assistée). L’assurance-accidents a alloué une rente transitoire d’invalidité fondée sur une incapacité de gain de 39% à partir du 01.09.2012 ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 27%.

Une péjoration de l’état de santé de l’assuré est évoquée par le médecin-traitant dans un rapport du 09.04.2013.

Par décision du 23.08.2013, l’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité du 01.10.2011 au 31.07.2012. Dans une note du 26.11.2013, le conseiller en réadaptation de l’AI a indiqué que l’assuré ne pouvait pas être orienté vers une activité concrète principalement en raison de facteurs étrangers à l’invalidité (faible intégration linguistique et capacités d’apprentissage très limitées). Dans une nouvelle note du 06.02.2014, le conseiller a indiqué que la capacité résiduelle de travail de l’assuré ne pouvait se transformer en capacité de gain au vu de l’importance des limitations fonctionnelles. Par arrêt du 31.03.2014, le tribunal cantonal a admis le recours de l’assuré contre la décision de l’office AI et dit que la rente entière d’invalidité était octroyée au-delà du 31.07.2012.

Un complément d’expertise a été mis en œuvre auprès du spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique et en chirurgie de la main. Ce dernier a fait état d’une péjoration depuis 2012 et conclu que la capacité résiduelle de travail de l’assuré était nulle dans une activité manuelle, même adaptée. Dans un rapport complémentaire, l’expert a précisé que l’assuré était capable d’exercer une activité professionnelle à 100% dans toute activité non manuelle. L’assureur-accidents a alloué à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un taux d’incapacité de gain de 39% dès le 01.06.2014.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/126/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2iBNRBk)

Par jugement du 20.02.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon la jurisprudence relative au principe d’uniformité de la notion d’invalidité dans l’assurance sociale, il convient de relever à titre préliminaire que l’évaluation de l’invalidité par les organes de l’assurance-invalidité n’a pas de force contraignante pour l’assureur-accidents (ATF 131 V 362 consid. 2.3 p. 368). Il est donc admissible d’évaluer l’invalidité de l’assuré indépendamment du jugement rendu en matière d’assurance-invalidité.

 

Capacité de travail exigible – Marché équilibré du travail

L’évaluation de l’invalidité s’effectue à l’aune d’un marché équilibré du travail. Cette notion, théorique et abstraite, sert de critère de distinction entre les cas tombant sous le coup de l’assurance-chômage et ceux qui relèvent de l’assurance-accidents. Elle présuppose un équilibre entre l’offre et la demande de main d’œuvre d’une part et un marché du travail structuré (permettant d’offrir un éventail d’emplois diversifiés, tant au regard des sollicitations intellectuelles que physiques) d’autre part (ATF 110 V 273 consid. 4b p. 276). Le caractère irréaliste des possibilités de travail doit alors découler de l’atteinte à la santé – puisqu’une telle atteinte est indispensable à la reconnaissance de l’invalidité (art. 7 et 8 LPGA) – et non de facteurs psychosociaux ou socioculturels qui sont étrangers à la définition juridique de l’invalidité (arrêt 9C_286/2015 du 12 janvier 2016 consid. 4.2 et les références).

Les conclusions des personnes chargées de la réadaptation professionnelle de l’assurance-invalidité et celles de l’expert spécialiste FMH en chirurgie de la main concordent en ce qui concerne l’incapacité pour l’assuré d’exercer toute activité manuelle, même légère, en raison d’une aggravation de l’état de ses poignets. A la différence du médecin-expert, le conseiller en réadaptation a toutefois nié toute possibilité pour l’assuré de mettre concrètement en œuvre la capacité de travail de 100% retenue par l’expert dans une activité non manuelle.

En l’espèce, le jugement attaqué repose essentiellement sur les constatations du conseiller en réadaptation. Ce dernier part cependant de la fausse prémisse que l’assuré serait totalement privé de l’usage de ses deux mains (selon lui, même une activité de pure surveillance n’est pas exigible dès lors qu’elle requiert l’emploi occasionnel d’une main au moins pour ouvrir une porte, enclencher un appareil ou utiliser ponctuellement un ordinateur). Cette affirmation est contredite par le médecin-expert, lequel a rappelé que si le rendement professionnel de l’assuré dans une activité manuelle, même légère était nul, ce dernier n’était pas privé de l’usage de ses deux mains dans la vie de tous les jours. D’ailleurs, le conseiller en réadaptation est lui-même arrivé à la conclusion que les difficultés concrètes à réorienter l’assuré vers une activité non manuelle étaient principalement dues à des facteurs étrangers à l’invalidité, tels que la faible maîtrise du français et le défaut de formation. Or, de tels facteurs sont étrangers à l’invalidité (cf. arrêts 9C_603/2015 du 25 avril 2016, consid. 6.1.1 et 9C_286/2015 du 12 janvier 2016, consid. 4.1). Dès lors, si l’on fait abstraction de ces facteurs dans le cas d’espèce, il faut admettre que l’assuré serait à même d’exercer les activités non manuelles retenues par l’assurance-accidents.

 

Revenu d’invalide – Abattement sur le salaire statistique

L’assurance-accidents a retenu qu’un assuré d’âge moyen, présentant les mêmes limitations physiques que l’assuré, parlant bien le français et ayant terminé une scolarité de base, pouvait être engagé dans les activités non manuelles suivantes: téléphoniste dans un centre d’appels, réceptionniste ou huissier dans une entreprise chargé de l’accueil de la clientèle ou de menus travaux administratifs ou encore employé dans une société de location de véhicules.

En l’absence d’une mise en valeur de la capacité de travail de l’assuré, il y avait lieu de s’appuyer sur les statistiques salariales. Les activités de services administratifs que pouvait encore accomplir l’assuré justifiaient de retenir le niveau de compétences 1 de l’Enquête suisse sur la structure des salaires (ESS) 2012, table TA1_skill_level (p. 35), pour un homme. Après adaptation de l’horaire hebdomadaire moyen et indexé à 2014, le revenu était de 58’869 fr. 55. Un abattement de 15% a en outre été retenu pour tenir équitablement compte de l’âge de l’assuré et de ses limitations fonctionnelles. Il en découlait un revenu annuel d’invalide de 50’039 fr. 10. Après comparaison avec un revenu sans invalidité de 80’760 fr., il en résultait un taux d’invalidité de 38%. Vu la faible différence avec le taux de la rente transitoire, l’assurance-accidents a fixé le taux de la rente ordinaire à 39%.

En ce qui concerne le taux d’abattement, la mesure dans laquelle les salaires ressortant des statistiques doivent être réduits dépend de l’ensemble des circonstances personnelles et professionnelles du cas particulier (limitations liées au handicap, âge, années de service, nationalité/catégorie d’autorisation de séjour et taux d’occupation). Une déduction globale maximale de 25% sur le salaire statistique permet de tenir compte des différents éléments qui peuvent influencer le revenu d’une activité lucrative (cf. ATF 126 V 75 consid. 5b/aa-cc p. 79 s.). Il n’y a pas lieu de procéder à des déductions distinctes pour chacun des facteurs entrant en considération. Il faut bien plutôt procéder à une évaluation globale, dans les limites du pouvoir d’appréciation, des effets de ces facteurs sur le revenu d’invalide, compte tenu de l’ensemble des circonstances du cas concret (ATF 126 V 75 consid. 5b/bb p. 80; arrêt 8C_883/2015 du 21 octobre 2016 consid. 6.2.1 et les références).

En l’espèce, l’assurance-accidents a fixé l’abattement sur le revenu d’invalide à 15% pour tenir compte à la fois des limitations fonctionnelles et de l’âge de l’assuré. Ce dernier ne démontre pas pour quels motifs – autres que ceux déjà pris en considération – ses possibilités de gain seraient inférieures à la moyenne dans des activités non manuelles telles que celles retenues par l’assurance-accidents.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_175/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZsJg0

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_177/2017 (f) du 20.06.2017 – Assurance obligatoire des soins (AOS) / Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse – 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal / Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes / Cas d’urgence

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_177/2017 (f) du 20.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

Assurance obligatoire des soins (AOS)

Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse / 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal

Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

 

Assurée, née en 1951, a débuté des essais cliniques de phase I dans un hôpital aux Etats-Unis afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples métastases osseuses, hépatiques et cérébrales. Elle a convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par le programme d’essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant de l’évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d’une détérioration de son état de santé, l’assurée a été hospitalisée jusqu’à son décès, survenu le 19.04.2014 à l’hôpital américain où elle a notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30.03.2014.

Avant de se rendre aux Etats-Unis, l’assurée, par l’intermédiaire du médecin-traitant, spécialiste en oncologie médicale, a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas couverts par le programme d’essais cliniques. En se fondant sur l’avis de ses médecins-conseils, spécialistes en médecine interne générale, la caisse-maladie a refusé le remboursement d’une part des prestations annexes aux essais cliniques et d’autre part des frais d’hospitalisation.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 7/15 – 4/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2AKcO5b)

Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les périodes correspondant aux essais cliniques (du 06.02.2014 au 25.03.2014), à l’hospitalisation (dès le 26.03.2014) et aux suites de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (du 30.03.2014 au décès de l’assurée survenu le 19.04.2014).

Pour la première période, la juridiction cantonale a retenu que l’assurée n’avait eu d’autre choix que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût des prestations était pris en charge par l’établissement médical américain. Les prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard) dispensées en marge de la phase d’essais cliniques du 06.02.2014 au 25.03.2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur place, compte tenu de l’état de santé de l’assurée, et visaient uniquement à contrôler et à suivre l’évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. S’agissant des frais d’hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l’assurée avait eu besoin de manière urgente de prestations médicales à l’étranger et qu’un rapatriement en Suisse était impossible. La détérioration de l’état de santé de l’assurée était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors apparu urgent de tenter d’en comprendre les raisons, ce d’autant plus après l’AVC survenu le 30.03.2014, que personne n’avait prévu ni pu prévoir.

Par jugement du 12.01.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’objet du litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux États-Unis (du 06.02.2014 au 19.04.2014), étant rappelé que les frais liés aux essais cliniques ont été couverts par l’hôpital américain.

 

Traitement médical à l’étranger et alternative thérapeutique en Suisse

En ce qui concerne la période allant du 06.02.2014 au 25.03.2014, il est constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques sont contestés. Selon les faits établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut en principe leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de l’assurée aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc nécessaire d’examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement expérimental suivi remplit les conditions d’efficacité (art. 32 LAMal).

Selon la jurisprudence, le critère économique n’est pas déterminant pour autoriser la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s’il existe un traitement alternatif en Suisse (parmi d’autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid. 2.2 et les références). Un avantage thérapeutique minime d’une prestation fournie à l’étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l’art. 34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s’interpréter restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).

Le TF retient que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en s’abstenant de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-Unis était disponible en Suisse.

La cause est renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle mette en œuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même maladie que l’assurée pouvait être traité en Suisse, puis rende une nouvelle décision.

 

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

Pour les périodes postérieures au 25.03.2014 : Une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation à l’étranger ne peut entrer en ligne de compte qu’en cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d’urgence, si l’atteinte à la santé est imputable d’une manière ou d’une autre au traitement médical suivi à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge les coûts dérivant de ce traitement.

L’existence d’un simple risque imputable au traitement médical suivi à l’étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2).

En l’espèce, aucun médecin n’a suggéré que la détérioration de l’état de santé de l’assurée était imputable aux essais cliniques. Selon un avis médical au dossier, la détérioration de l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas au décours habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très rares. L’aggravation de la maladie et l’AVC survenu le 30.03.2014 n’étaient pas imputables au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l’évolution naturelle de la maladie. Vu l’état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une hospitalisation immédiate justifiée.

La détérioration de l’état de santé de l’assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental suivi à l’étranger mais correspondait à une évolution prévisible d’un cancer des poumons de stade IV. En d’autres termes, l’hospitalisation serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l’assurée se trouvait à l’étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la priver de la couverture de l’assurance obligatoire des soins ; peu importe donc le motif de son voyage à l’étranger.

Le fait qu’une détérioration rapide de son état de santé était prévisible ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi à l’étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2  in fine). Pour le surplus, les autres conditions liées à l’impossibilité de reporter le traitement ou d’organiser un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Il s’ensuit que la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux Etats-Unis du 26.03.2014 au 19.04.2014 aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal.

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_177/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_791/2016 (f) du 22.06.2017 – Révision d’une allocation pour impotent / 9 LPGA – 17 LPGA – 37 al. 2 RAI / Aide pour manger des aliments durs

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_791/2016 (f) du 22.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2AHRWdX

 

Révision d’une allocation pour impotent / 9 LPGA – 17 LPGA – 37 al. 2 RAI

Aide pour manger des aliments durs

 

Assurée au bénéfice d’une rente de l’assurance-invalidité, en raison des conséquences d’un accident vasculaire cérébral (AVC) dont elle a été victime en juin 1991. Retenant qu’elle avait besoin de l’aide d’un tiers pour faire face aux nécessités de la vie, l’office AI lui a octroyé une allocation pour impotent de degré faible à partir du 01.07.2004, confirmée par communication du 17.05.2010. Depuis le 01.10.2010, elle est au bénéfice d’une rente de vieillesse.

L’assurée a déposé une demande de révision le 10.03.2015, tendant à l’octroi d’une allocation pour impotent de degré moyen. Elle alléguait avoir besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour deux actes ordinaires de la vie (se vêtir/se dévêtir et se déplacer à l’extérieur), précisant qu’elle avait dû renoncer à certains aliments. Après investigation, dont une enquête à domicile, l’office AI a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 38/16 – 269/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2AIlAzT)

La juridiction cantonale a comparé la situation de l’assurée au moment de la décision initiale d’octroi de l’allocation pour impotent (15.03.2006) à celle qui prévalait au moment du prononcé de la décision litigieuse (15.01.2016). Se fondant sur les conclusions du rapport d’enquête, elle a constaté que l’état de santé s’était aggravé et que l’assurée avait désormais besoin, en sus de l’aide pour faire face aux nécessités de la vie, de l’aide d’un tiers pour faire sa toilette. Elle a en revanche nié l’existence d’un besoin d’aide pour manger, en appliquant le ch. 8018 de la Circulaire de l’OFAS sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité (CIIAI), valable depuis le 01.01.2015.

Par jugement du 13.10.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Circulaire de l’OFAS sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité (CIIAI)

Les directives administratives de l’OFAS ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l’application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d’exécution. Elles ont notamment pour but d’établir des critères généraux d’après lesquels sera tranché chaque cas d’espèce et cela aussi bien dans l’intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives et conventions tarifaires n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration, dont elles donnent le point de vue sur l’application d’une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celle-ci (cf. ATF 133 V 587 consid. 6.1 p. 591). Le Tribunal fédéral en contrôle librement la constitutionnalité et la légalité et doit s’en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux dispositions légales applicables (arrêts 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 4.4 et I 448/05 du 24 janvier 2007 consid. 7.3.1 et les références).

 

Notion de l’aide pour manger

Si le ch. 8018 CIIAI se réfère à un cas particulier jugé par le Tribunal fédéral (arrêt 8C_30/2010 du 8 avril 2010) – qui a considéré qu’un enfant de douze ans ne consomme pas nécessairement d’aliments durs tous les jours – il est également applicable en l’occurrence.

L’assurée ne saurait être suivie lorsqu’elle allègue qu’il doit être tenu compte, pour évaluer la nécessité de manger des aliments durs tous les jours, des habitudes alimentaires de chacun. On ne voit pas d’après quel critère de distinction il pourrait être retenu qu’un enfant âgé de douze ans ne mangerait pas d’aliments durs tous les jours alors que tel serait le cas d’une personne âgée de septante ans. En mentionnant en outre que pour un assuré ne se déplaçant plus et ne sortant plus de son domicile, l’aide pour se vêtir et faire sa toilette pourrait alors également être refusée dans la mesure où ces actes ne seraient pas nécessaires chaque jour, l’assurée ne saurait être suivie non plus. Contrairement à l’acte de manger des aliments durs, ceux de se vêtir et de faire sa toilette sont, par définition, quotidiennement nécessaires (ch. 8014 et 8020 CIIAI). C’est donc sans violation du droit ni arbitraire que la juridiction cantonale a fait application du ch. 8018 CIIAI.

Si les premiers juges ont admis, en se fondant sur les médecins consultés, un besoin d’aide de l’assurée pour couper les aliments durs, ils ont implicitement considéré que l’assurée n’avait pas besoin d’aide pour manger de manière « usuelle » (ch. 8018 CIIAI) d’autres aliments.

Même si un des médecins rapportait une main droite faible et très imprécise, cela ne permettait pas d’admettre que l’assurée ne pouvait même pas se servir d’un couteau, par exemple pour se préparer une tartine ou couper des aliments non durs, cette dernière étant d’ailleurs gauchère. Dès lors que l’aide dont avait besoin l’assurée se limitait à la préparation et à la découpe d’aliments durs et qu’elle ne soulève aucun argument pour démontrer qu’elle aurait besoin d’une aide plus étendue, se bornant à invoquer son incapacité à couper des aliments durs – incapacité reconnue par la juridiction cantonale -, son argumentation tombe à faux.

En conséquence, l’assurée n’ayant besoin d’une aide que pour un seul acte ordinaire de la vie (faire sa toilette), c’est à bon droit que le tribunal cantonal a confirmé le droit à une allocation pour impotent de degré faible et rejeté la demande de révision tendant à une allocation pour impotent de degré moyen (art. 37 al. 2 let. c RAI).

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_791/2016 consultable ici : http://bit.ly/2AHRWdX

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_628/2016 (f) du 13.06.2017 – Notion d’accident – 4 LPGA / Préférence aux premières déclarations / Manipulation d’un outil (barre à mine) par un menuisier – Notion de mouvement non coordonné niée / Diagnostic « post-traumatique » fondé sur les seules déclarations de l’assuré

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_628/2016 (f) du 13.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hAxLe4

 

Notion d’accident / 4 LPGA

Préférence aux premières déclarations

Manipulation d’un outil (barre à mine) par un menuisier – Notion de mouvement non coordonné niée

Diagnostic « post-traumatique » fondé sur les seules déclarations de l’assuré

 

Assuré, menuisier indépendant, informe l’assurance-accidents que le 27.09.2013, il avait « retenu une porte (95 kg) qui glissait » et que le lendemain, il « creusait avec une barre à mine et le poignet a commencé à lui faire très mal (inflammation) ». Le médecin consulté le 02.10.2013 a posé le diagnostic d’arthrose activée du poignet droit par travail de force, chez un travailleur manuel indépendant.

Lors d’un entretien du 18.12.2013 avec un inspecteur de l’assurance-accidents, l’assuré a précisé que le 27.09.2013, en voulant retenir une porte en train de tomber de côté, il avait fait un mouvement brusque et rapide pour la rattraper et avait ressenti immédiatement une douleur dans son poignet droit. Il avait fini la journée avec ses douleurs et avait pu reprendre le travail le lendemain. Le 28.09.2013, il devait poser un portail en bois et creuser à cet effet un trou dans le sol à 60 cm de profondeur. Utilisant une barre à mine d’environ 20 à 30 kg, il avait fortement tapé avec la barre dans un morceau de béton qui se trouvait dissimulé dans le sol. Il avait immédiatement ressenti une douleur importante dans le poignet droit.

L’assurance-accidents a refusé d’allouer des prestations d’assurance pour les suites des événements des 27.09.2013 et 28.09.2013, au motif qu’il ne s’agissait ni d’un accident ni d’une lésion assimilée à un accident.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 03.08.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Il résulte de la définition même de l’accident que le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l’on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d’habituels (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221; 134 V 72 consid. 4.3.1 p. 79 s.; 129 V 402 consid. 2.1 p. 404).

Pour les mouvements du corps, l’existence d’un facteur extérieur est en principe admise en cas de « mouvement non coordonné », à savoir lorsque le déroulement habituel et normal d’un mouvement corporel est interrompu par un empêchement non programmé, lié à l’environnement extérieur, tel le fait de glisser, de trébucher, de se heurter à un objet ou d’éviter une chute; le facteur extérieur – modification entre le corps et l’environnement extérieur – constitue alors en même temps le facteur extraordinaire en raison du déroulement non programmé du mouvement (voir p. ex. arrêt 8C_194/2015 du 11 août 2015 consid. 3).

Pour l’événement du 28.09.2013 : l’assuré fait valoir que le facteur extérieur à l’origine de son atteinte au poignet (le fait d’avoir tapé avec une barre à mine dans un bloc de béton enterré) dépassait ce qui lui était quotidien et habituel, d’où le caractère extraordinaire dudit facteur.

Le fait que l’assuré manipulait un outil, soit une barre à mine, dont l’utilisation est, selon ses dires, très rare dans la menuiserie et la pose d’ouvrages en bois, n’est pas un critère pertinent pour nier ou admettre l’existence d’un accident en l’espèce.

Si la jurisprudence prend en considération les habitudes professionnelles d’une personne qui prétend des prestations d’assurance, elle le fait avant tout dans le cadre des lésions dues à des efforts (soulèvements et déplacements de charge notamment) pour examiner si l’effort doit être considéré comme extraordinaire. Pour les mouvements du corps, l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire doit être admise lorsqu’un phénomène extérieur modifie de manière anormale le déroulement naturel d’un mouvement, ce qui a pour effet d’entraîner un mouvement non coordonné (ATF 130 V 117 consid. 2.1 p. 118; cf. aussi arrêt 8C_36/2013 du 14 janvier 2014 consid. 5).

Lors de l’entretien du 18.12.2013, l’assuré a déclaré qu’il avait ressenti une douleur importante dans son poignet droit en tapant fortement avec une barre à mine dans un morceau de béton dissimulé dans le sol. A ce stade, l’assuré n’a décrit aucun phénomène particulier qui l’aurait contraint de fournir de façon involontaire un effort sur lequel il n’avait eu aucune maîtrise (par exemple sous la forme d’un mouvement de torsion forcée du bras ou de la main; voir à cet égard les arrêts 8C_36/2013 précité, et U 386/99 du 22 août 2000). On ne se trouve dès lors pas en présence d’un mouvement non programmé et non maîtrisé.

C’est seulement au stade de l’opposition, soit après avoir pris connaissance du refus de l’assureur-accidents, que l’assuré a mentionné qu’en revenant violemment en arrière, la barre à mine lui avait tordu le poignet. En l’occurrence, il faut toutefois accorder la préférence à ses premières déclarations, données alors qu’il ignorait les conséquences juridiques, les explications nouvelles pouvant être, consciemment ou non, le fruit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid. 2a p. 47).

Quoi qu’il en soit, aucune entorse n’a cependant été constatée par le médecin consulté dans les jours suivant l’incident. Un des rapports médicaux produit en instance cantonale fait certes état de « douleurs post-traumatiques du poignet droit, sur probable entorse du poignet ». Ce diagnostic se fonde selon toute apparence sur les seules déclarations de l’assuré dès lors que l’examen radiologique effectué par ce médecin n’a pas révélé de lésion objectivable et qu’en outre, sous la rubrique « Status », il a constaté l’absence des douleurs alléguées (« pas de tuméfaction du poignet droit », « pas de reproduction des douleurs à la palpation », « pas de douleurs scapho-lunaires », « pas de douleurs à l’extension contre résistance du poignet »). Dans ces circonstances, la lésion au poignet droit ne saurait être assimilée à un accident en l’absence d’un facteur extérieur de caractère extraordinaire à l’origine de cette dernière.

 

 

Arrêt 8C_628/2016 consultable ici : http://bit.ly/2hAxLe4

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

2C_154/2017 (d) du 23.05.2017 – Scolarisation d’enfants handicapés – L’intégration s’arrête à la scolarisation

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Arrêt du Tribunal fédéral 2C_154/2017 (d) du 23.05.2017

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2yiroBy

 

 

Un garçon ayant une trisomie 21 a suivi pendant trois ans, de manière intégrative, le jardin d’enfant régulier. Au moment de sa scolarisation, l’Office de l’instruction publique du canton de Thurgovie a ordonné, contre la volonté des parents, son entrée dans une école spéciale. Ce cas a été porté jusque devant le Tribunal fédéral. Celui-ci a confirmé la décision de scolarisation séparative (ATF 2C_154/2017 du 23.05.2017). Évaluation de la jurisprudence récente dans le domaine de la scolarisation d’enfants handicapés.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 12/2017, consultable ici : http://bit.ly/2g2OG4F

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

8C_37/2016 (d) du 08.07.2016 – «Reformatio in peius»: en cas de décision de renvoi non conforme, le recours peut être retiré également a posteriori

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_37/2016 (d) du 08.07.2016

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2wPksJ2

 

 

Un Tribunal cantonal est tenu, avant de rendre une décision de renvoi, d’accorder la possibilité de retrait du recours lorsque la décision de renvoi vise à annuler une décision d’octroi de rente (menace de «reformatio in peius»). Si le Tribunal omet de donner à la partie recourante l’occasion de retirer son recours et que celle-ci se retrouve au final moins bien lotie, elle peut retirer son recours initial également a posteriori.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 9/2017, consultable ici : http://bit.ly/2yiuQwO