Arrêt du Tribunal fédéral 9C_45/2024 (f) du 11.09.2026
Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité / 25 LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal
Résumé
Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, le Tribunal fédéral rappelle que les prestations fournies par un chiropraticien sont présumées remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal. L’assureur-maladie peut toutefois renverser cette présomption dans un cas particulier, sur la base d’une instruction appropriée. Il retient que le droit aux prestations ne s’étend pas à toute mesure procurant un soulagement : plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné de l’usage thérapeutique habituel, plus la justification de son intensité doit être convaincante. Ni la préférence de la personne assurée, ni la qualité de l’alliance thérapeutique, ni l’hypothèse d’éviter des mesures plus onéreuses ne peuvent se substituer à cette démonstration.
En l’espèce, une assurée souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant a bénéficié durant plusieurs années d’une à trois séances de chiropraxie par semaine, sans amélioration objective proportionnée. Le Tribunal fédéral souligne que ce type de pathologie chronique expose la personne concernée à un risque de dépendance thérapeutique, même inconsciente, et de contacts répétés avec des professionnels de la santé. La juridiction cantonale pouvait donc, sans arbitraire, accorder une importance particulière à cet aspect. La nécessité d’une fréquence aussi élevée ne pouvait ainsi se fonder ni sur le besoin subjectif d’accompagnement de l’assurée, ni sur la stabilité de la relation thérapeutique, ni sur le caractère complexe de ses douleurs.
Le Tribunal fédéral juge que la limitation de la prise en charge à 36 séances annuelles, fondée sur une expertise judiciaire convaincante, trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité de l’art. 56 LAMal. Il laisse ouverte la question de la transposition par analogie du régime de la physiothérapie à la chiropraxie.
Faits
Assurée, née en 1975, suivait depuis la fin de l’année 2007 deux à trois séances de chiropraxie par semaine auprès du Dr B.__, spécialiste en chiropratique, en raison de cervicoscapulalgies chroniques.
Après avoir consulté ses médecins-conseils, la caisse-maladie a limité, par décision du 27.08.2010, la prise en charge à 36 séances par année, physiothérapie comprise. L’assurée a formé opposition et s’est référée à l’avis des Drs B.__ et E.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Le Dr D.__, médecin praticien mandaté comme expert, a diagnostiqué le 22.06.2011 des cervicoscapulalgies chroniques dans un contexte de troubles statiques et dégénératifs et de déconditionnement musculaire et psychique, ainsi qu’un état anxieux probable. Il a recommandé deux traitements de chiropraxie par semaine pendant six mois, suivies d’une réévaluation. D’autres avis médicaux ont été recueillis entre 2013 et 2016.
Saisie d’un recours pour déni de justice, le tribunal cantonal l’a admis le 02.05.2017. Par décision sur opposition du 27.07.2017, la caisse-maladie a confirmé la limitation à 36 séances annuelles, a réservé une réévaluation ultérieure et a retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.
Procédure cantonale (arrêt AM 49/17 – 29/2023 – consultable ici)
Sur recours de l’assurée, la juridiction cantonale a d’abord constaté la péremption du droit au remboursement de certaines factures (arrêt préjudiciel du 12.02.2020), puis a ordonné une expertise pluridisciplinaire, avec un volet chiropratique. Le Dr H.__, spécialiste en chiropratique, a conclu le 10.03.2023 au respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Dans un rapport du 31.03.2023, les Drs I.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et J.__, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, ont notamment diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux persistant, un status après entorse cervicale bénigne en 2004 et une discopathie C6-C7 dès 2006. Les deux médecins-experts ont indiqué qu’ils n’avaient pas de réponse définitive. Ils ont relevé que l’assurance obligatoire des soins admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie pour des pathologies chroniques et qu’on pourrait admettre par analogie 36 séances par année de 2010 à 2017 dans le cas présent.
Le tribunal cantonal a tenu une audience de débats publics le 06.11.2023. Par arrêt du même jour, il a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que l’assurée a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de 36 séances par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Pour le surplus, il a renvoyé la cause à l’assureur pour calcul du montant des prétentions dans le sens des considérants.
TF
Consid. 3.2 [résumé]
On rappellera que le contenu et la portée d’un arrêt ressortent en premier lieu de son dispositif. Seul le dispositif de la décision est en principe revêtu de l’autorité de la chose jugée, à l’exclusion de ses considérants, ce quand bien même l’analyse de ceux-ci est parfois nécessaire à la compréhension de celui-là (ATF 141 III 229 consid. 3.2.6; 128 III 191 consid. 4a; arrêt 4A_355/2021 du 18 janvier 2022 consid. 6.1). Il est parfois indispensable de se référer aux considérants pour déterminer la portée précise du dispositif, notamment lorsque celui-ci se borne à indiquer que la demande est rejetée (ATF 136 III 345 consid. 2.1; 121 III 474 consid. 4a; 116 II 738 consid. 2a; arrêt 4A_536/2018 du 16 mars 2020 consid. 3.1.1). Lorsque le dispositif se réfère aux motifs, ceux-ci en deviennent partie intégrante et acquièrent force matérielle, dans la mesure où ils font partie de l’objet du litige (arrêts 9C_457/2022 du 3 avril 2023 consid. 1.1; 1C_125/2018 du 8 mai 2019 consid. 3.1, non publié in ATF 145 II 218).
L’assurée conteste la limitation de la prise en charge à fin 2017. La juridiction cantonale n’a toutefois, à juste titre, pas étendu le cadre temporel du litige au-delà de cette date (cf. toutefois consid. 7 infra). Au chiffre II de son dispositif, elle a réformé la décision sur opposition entreprise en reconnaissant le droit au remboursement de 36 séances de chiropraxie par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Au chiffre III, elle a renvoyé la cause à la caisse-maladie pour le calcul des prétentions dans le sens des considérants. Les juges cantonaux ont certes indiqué que le remboursement devait prendre fin au 31.12.2017 (arrêt attaqué consid. 4c in fine). Ils n’ont cependant pas statué de manière contraignante sur la période postérieure à cette date. Celle-ci n’entrait pas dans le cadre temporel du litige, fixé notamment par la décision sur opposition (consid. 7 infra), dans laquelle la caisse-maladie avait expressément indiqué que « pour l’avenir, le dossier pourra être réévalué médicalement ».
Consid. 4.1
L’arrêt entrepris expose de manière complète les bases légales – dans leur version applicable au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 146 V 364 consid. 7.1; 140 V 41 consid. 6.3.1) – et la jurisprudence sur la notion de maladie (art. 3 LPGA) et les conditions dans lesquelles l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des prestations dispensés par un médecin (art. 25 et 32 LAMal; ATF 129 V 173 consid. 4), en particulier des prestations prescrites par un chiropraticien (art. 4 OPAS). Il suffit d’y renvoyer.
Consid. 4.2
On rappellera, à la suite des juges cantonaux, que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). À ce titre, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations, qui comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par les médecins et les chiropraticiens (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal), doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité énoncés dans cette disposition constituent les conditions fondamentales cumulatives que doit remplir toute prestation. Ils ont pour but de garantir des soins de santé efficaces, de haute qualité et appropriés à un coût aussi bas que possible (ATF 151 V 158 consid. 3.2). Tous les acteurs du domaine de l’assurance obligatoire des soins doivent s’orienter vers cet objectif (ATF 127 V 80 consid. 3c/aa; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.2). Les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, 1 re phrase, LAMal)
Consid. 4.3
Pour garantir que les prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique, l’art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations susceptibles d’être prises en charge. Ce système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par l’art. 33 OAMal (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et la référence).
Ainsi, la LAMal distingue les fournisseurs de prestations qui pratiquent directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins, tels que les médecins et les chiropraticiens (les professions médicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal et 35 al. 2 let. a et c LAMal), d’une part, des personnes qui prodiguent des soins à titre indépendant à leur compte sur prescription médicale ou sur mandat médical (les professions paramédicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et 35 al. 2 let. e LAMal), tels que les physiothérapeutes (art. 47 OAMal; voir ATF 129 V 167 consid. 3.2; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3), d’autre part. Ainsi, selon l’art. 33 al. 1 et 2 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal), tandis qu’il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29 al. 2 let. a et c et 31 al. 1 LAMal (art. 33 al. 2 LAMal).
Cette distinction signifie que toutes les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien – qui sont placées sur un pied d’égalité du point de vue de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins – sont réputées a priori à la charge de l’assurance obligatoire des soins, dès lors qu’ il n’existe pas de catalogue « positif » (respectivement exhaustif) de prestations. Elle se fonde sur la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).
Le Conseil fédéral peut en revanche dresser un catalogue « négatif » (respectivement conditionnel) des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et les références; arrêt 9C_438/2024 du 24 juin 2026 consid. 6.1 – 6.3, destiné à la publication).
Si un assureur-maladie estime qu’un traitement médical ou chiropratique déterminé, qui n’est pas exclu, est inefficace, inappropriée ou non économique (art. 32 al. 1 LAMal), il lui appartient, conformément à la maxime inquisitoire, d’élucider les circonstances, par exemple en ordonnant une expertise, puis de statuer sur l’obligation de prester dans le cas particulier (ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; cf. également ATF 136 V 84 consid. 2.1). La présomption du caractère obligatoire de la prise en charge de la prestation peut ainsi être renversée, dans un cas particulier, par l’assureur-maladie dans le cadre d’une décision, ou, sur la base de l’art. 33 al. 1 LAMal, par une liste négative exhaustive (arrêt 9C_702/2023 du 15 février 2024 consid. 4.3 et les références, in SVR 2024 KV n° 8 p. 34).
Consid. 5.1 [résumé]
La juridiction cantonale a d’abord retenu que l’efficacité des traitements de chiropraxie, à la fréquence observée, n’était pas démontrée selon les standards scientifiques exigés par l’art. 32 al. 1 LAMal, sans remettre en cause la perception subjective de l’assurée. Sur l’économicité, elle s’est fondée sur l’expertise judiciaire. Selon les experts, les patients souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant manifestent fréquemment une demande accrue de soins. En l’espèce, ils ont envisagé une dépendance, même inconsciente, de l’assurée à l’égard de la thérapie ou des thérapeutes. Une telle situation aurait commandé, dès les premiers mois, une réorientation vers une stratégie d’autonomisation et de réduction progressive de la consommation médicale. Faute de pouvoir déterminer précisément quels actes étaient médicalement indiqués et conformes aux exigences d’économicité (art. 32 et 56 LAMal), les experts ont raisonné par analogie avec la prise en charge de quatre séries de neuf séances annuelles de physiothérapie pour les pathologies chroniques, toute poursuite au-delà de 36 séances étant subordonnée à un rapport motivé au médecin-conseil (art. 5 al. 2 et 4 OPAS). La juridiction cantonale en a déduit que la limitation à 36 séances par année de 2010 à 2017 satisfaisait au critère d’économicité. Aucun élément objectif n’établissait le caractère exceptionnel de l’atteinte à la santé justifiant une dérogation durable à ce cadre. Les autres rapports médicaux confirmaient d’ailleurs la nécessité d’une approche thérapeutique plus active.
Par surabondance, la juridiction cantonale a relevé que la solution consistant à limiter la prise en charge à 36 séances par année s’inscrivait dans la systématique de l’art. 4 let. e OPAS (prestations prescrites par les chiropraticiens), qui renvoie à l’art. 5 OPAS pour la physiothérapie prescrite par les chiropraticiens. Selon l’art. 5 al. 4 OPAS, toute poursuite du traitement au-delà de 36 séances devait être justifiée par un rapport médical circonstancié, adressé au médecin-conseil de la caisse-maladie, accompagné d’une proposition motivée. Aucun rapport ni proposition de cette nature n’avaient cependant été soumis après chacune des échéances annuelles de 36 séances. Les médecins-experts comme la caisse-maladie avaient au demeurant admis ce quota.
Consid. 5.2 [résumé]
L’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir arbitrairement limité la prise en charge à 36 séances annuelles. S’appuyant principalement sur le rapport du docteur H.__ du 10.03.2023, elle soutient que tous les traitements étaient médicalement indiqués, efficaces, adéquats et économiques, leur efficacité ayant été attestée au degré de la vraisemblance prépondérante. Elle conteste l’exigence d’un rapport après chaque série de 36 séances : l’opposition était pendante, le Dr B.__ a largement motivé la prise en charge dans ses rapports des 30.09.2010 et 22.11.2013, et la caisse-maladie s’est abstenue d’instruire durant plusieurs années.
Consid. 6.1
L’autorité cantonale a tout d’abord constaté, d’une manière qui lie le Tribunal fédéral, que l’assurée souffrait d’un syndrome douloureux somatoforme persistant. Dans ce type de pathologie chronique, la jurisprudence a déjà mis en évidence le risque pour la personne concernée de développer une dépendance thérapeutique, même inconsciente, et un contact répété avec des professionnels de la santé (ATF 141 V 281 consid. 2.1.1).
Les juges cantonaux ont dès lors attribué sans arbitraire à cet aspect une importance particulière dans le cas d’espèce. La prise en charge chiropratique s’est en effet prolongée selon une fréquence de consultations à intervalles très rapprochés d’une à trois séances par semaine pendant plusieurs années. À l’inverse de ce que soutient l’assurée, en se référant notamment à l’avis de l’expert chiropraticien H.__, la nécessité d’un traitement d’une telle fréquence ne saurait trouver son fondement dans son besoin subjectivement éprouvé de bénéficier d’un accompagnement régulier, dans la stabilité de la relation thérapeutique, dans le risque de la multiplication d’autres consultations et, de façon plus générale, dans le caractère complexe et singulier de ses douleurs chroniques.
Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne se détermine pas en fonction de la seule préférence de la personne concernée ni de la seule qualité subjective de l’alliance thérapeutique. Ces éléments peuvent faire partie de l’appréciation globale, mais ils ne sauraient se substituer à la démonstration de l’adéquation, de l’économicité et de l’efficacité de la prestation dans son étendue concrète. On ne saurait en particulier justifier la prise en charge d’une prestation au motif qu’elle éviterait hypothétiquement d’autres mesures éventuellement plus onéreuses.
Consid. 6.2
Les faits constatés par l’autorité cantonale ne font ensuite apparaître aucune amélioration objective qui soit proportionnée à la durée et à l’intensité exceptionnelle de la prise en charge. Ils mettent au contraire en évidence la persistance des plaintes sur une très longue période, leur caractère chronique ainsi que le maintien, voire l’ancrage, d’un besoin ressenti de traitements rapprochés. Une amélioration durable et objectivable, proportionnée à l’intensité de la prise en charge, n’est ainsi nullement démontrée.
Dans ces circonstances, l’absence d’évolution thérapeutique significative malgré la fréquence élevée des séances constituait, quoi qu’en dise l’assurée, un indice sérieux que la poursuite de la prise en charge selon les mêmes modalités n’était pas susceptible de procurer un bénéfice médical correspondant aux moyens engagés. Il ne saurait dès lors être reproché à l’autorité cantonale d’avoir examiné de manière critique la nécessité de maintenir un dispositif chiropratique aussi intensif.
Consid. 6.3 [résumé]
Selon les médecins-experts, la situation thérapeutique aurait imposé de rechercher beaucoup plus tôt une diminution de la consommation médicale et une autonomisation progressive de l’assurée. Cette dernière objecte que la fréquence des séances a favorisé sa reprise professionnelle et une certaine stabilisation. Même admis, ces éléments n’établissent pas la nécessité d’une telle fréquence au sens de la LAMal. Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne s’étend pas à toute mesure susceptible d’apporter un soulagement, mais couvre les prestations dont l’utilité médicale et l’intensité sont suffisamment établies. Plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné d’un usage thérapeutique habituel, plus la justification de cette intensité doit être convaincante. En l’espèce, la preuve d’un bénéfice additionnel propre à une fréquence aussi élevée n’a pas été apportée. Le chiropracteur traitant a d’ailleurs lui-même envisagé, dans son avis du 22.11.2013, de réduire la fréquence de trois séances hebdomadaires à deux, voire une. Il admettait ainsi que cette fréquence excédait ce qu’il estimait objectivement nécessaire.
Les avis médicaux convergent en outre depuis le début du traitement. En cas de douleurs chroniques persistantes, la stratégie thérapeutique ne saurait se réduire à la répétition d’une prise en charge intensive, mais doit favoriser l’autonomisation, le reconditionnement et l’activité physique adaptée. Le simple fait qu’un traitement procure un soulagement transitoire ou qu’il soit ressenti comme sécurisant pour la personne concernée ne suffit nullement, comme déjà mentionné, à justifier la nécessité d’une telle intensité.
Les différents experts ont certes relevé que la littérature scientifique ne fixait aucun nombre maximal de séances chiropratiques pour une affection douloureuse chronique. Cet argument mis en évidence par l’assurée n’est cependant pas décisif.
L’absence de seuil scientifique ne conduit pas à reconnaître un droit à une fréquence de consultation quasi illimitée. Elle impose au contraire d’apprécier avec soin le cas individuel, au moyen d’une expertise, en fonction de l’évolution clinique, des objectifs thérapeutiques, des alternatives disponibles et du bénéfice que l’on peut attendre de séances aussi fréquentes. Sur la base de l’expertise judiciaire, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire une limite de 36 séances annuelles. Cette solution intermédiaire tient compte de la chronicité du trouble et du bénéfice symptomatique possible de la chiropraxie, tout en imposant un espacement compatible avec l’objectif d’autonomisation et de mobilisation active. Elle correspond globalement à la fréquence que le chiropracteur traitant envisageait déjà en 2013.
Consid. 6.4
Ensuite des éléments qui précèdent, il n’est pas nécessaire de déterminer si la réglementation applicable à la physiothérapie peut être transposée, par analogie, à la fréquence des traitements chiropratiques. Il suffit de constater que, dans le cas concret, la limite de 36 séances annuelles repose sur une expertise judiciaire suffisamment motivée.
Même en faisant abstraction de toute comparaison avec la physiothérapie, les conclusions des experts sont convaincantes. Elles se fondent sur la nature chronique du trouble, l’absence de preuve scientifique en faveur de traitements physiques très rapprochés sur une longue durée, la nécessité d’une approche multimodale, l’objectif d’autonomisation et l’absence de démonstration d’un bénéfice supplémentaire propre à la fréquence supérieure. L’assurée n’établit en outre pas que les experts se seraient limités à transposer le régime de la physiothérapie à la chiropraxie. Les experts ont en réalité recherché une intensité de soins qui demeure compatible avec le maintien d’un accompagnement thérapeutique sans consacrer une dépendance durable à des mesures passives. Il n’y a dès lors pas lieu de se prononcer sur la portée des art. 4 et 5 OPAS dans le domaine de la chiropraxie. La limitation à 36 séances annuelles trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité consacré par l’art. 56 LAMal et dans l’appréciation des experts du CEMed. Il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation de la juridiction cantonale.
Consid. 7
Au terme de son raisonnement, la juridiction cantonale a retenu que le remboursement des prestations litigieuses devait prendre fin au 31.12.2017. Elle s’est dès lors écartée, au bénéfice de l’assurée, du principe selon lequel elle devait statuer jusqu’au 27.07.2017, soit jusqu’au prononcé attaqué (s’agissant du cadre temporel de l’état de fait soumis au juge, voir ATF 132 V 215 consid. 3.1.1). Sous réserve des considérations déjà exposées (consid. 3.2 supra), il n’appartient pas au Tribunal fédéral d’aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il ne saurait dès lors réformer l’arrêt entrepris au détriment de l’assurée.
Le TF rejette le recours de l’assurée.
Arrêt 9C_45/2024 consultable ici
