Arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2025 (f) du 23.03.2026
Soins infirmiers à domicile – Critère de l’économicité – Alternative thérapeutique en établissement médico-social / 25a LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal – 7 ss OPAS
Nécessité d’établir l’existence d’une alternative appropriée avant toute comparaison des coûts – Appréciation individualisée du bénéfice manifeste du maintien à domicile
Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que la fourniture de soins à domicile doit être associée à un bénéfice manifeste par rapport à un placement en institution, mais que le critère de l’économicité ne se déploie qu’en présence de plusieurs alternatives thérapeutiques appropriées. Or l’autorité cantonale a transposé mécaniquement une casuistique relative à une personne très âgée en dépendance totale, alors que l’assuré conservait une autonomie résiduelle et des facultés relationnelles attestées par ses médecins traitants, et a fait abstraction de l’avis médical excluant l’indication d’un placement institutionnel.
Le recours a été partiellement admis et la cause renvoyée à la caisse-maladie pour instruction complémentaire sur l’existence d’une alternative appropriée, puis sur celle d’un bénéfice manifeste des soins à domicile.
Faits
Assuré, né en 1969, est atteint d’une trisomie 21 associée notamment à un comportement autistique et à une anxiété importante. Il était assuré auprès de son assurance obligatoire des soins depuis 2015 et bénéficie de soins infirmiers à domicile depuis 2017, prodigués par B.__ Sàrl depuis le 01.04.2023.
Le 04.04.2023, B.__ Sàrl a complété, à l’attention de la caisse-maladie, un formulaire d’évaluation des prestations pour la période du 01.04.2023 au 30.04.2023, validé par la spécialiste en médecine interne générale, faisant état d’un besoin de soins de 179h30 par mois, soit 4h34 au tarif A, 26h32 au tarif B et 148h24 au tarif C.
Par courrier du 18.05.2023, la caisse-maladie a considéré que le mandat de soins ne satisfaisait pas aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, et a limité les prestations à 4h34 minutes au tarif A, 15h00 au tarif B et 60h00 au tarif C, correspondant à 60 minutes le matin, 30 minutes à midi et 30 minutes le soir. Le fournisseur de prestations a ensuite transmis deux nouveaux formulaires, portant le besoin de soins à 543h46 pour la période du 01.05.2023 au 30.07.2023, respectivement à 549h27 pour celle du 31.07.2023 au 30.10.2023.
Par décision du 31 août 2023, confirmée sur opposition le 01.12.2023, la caisse-maladie a prononcé la limitation des soins infirmiers à domicile pour la période du 01.04.2023 au 30.04.2023, conformément à la teneur de son courrier du 18.05.2023.
Procédure cantonale (arrêt AM 2/24 – 1/2025 – consultable ici)
Par jugement du 22.01.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.
TF
Consid. 2.1 [résumé]
Le litige a été circonscrit à la question du droit de l’assuré à la prise en charge, pour la période du 01.04.2023 au 30.04.2023, de l’intégralité des frais de soins à domicile prodigués par B.__ Sàrl, la juridiction cantonale ayant précisé que ses considérants étaient transposables aux soins mis en œuvre dès le mois de mai 2023.
Examinant le respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE), elle a admis que ces soins apparaissaient a priori efficaces pour pallier les conséquences des graves atteintes à la santé de l’assuré, tout en laissant ouverte la question de leur indication médicale, dès lors que le maintien à domicile ne répondait pas aux exigences d’une gestion économique et rationnelle de l’assurance-maladie sociale. Une alternative thérapeutique existait sous la forme d’un placement en institution spécialisée ou en établissement médico-social, les soins à domicile se révélant 2,85 fois plus coûteux (9’863 fr. 03 par mois contre 3’456 fr., soit 115 fr. 20 par jour selon l’art. 7a al. 3 let. l OPAS). Compte tenu de cette disproportion et des bénéfices restreints des soins à domicile, ceux-ci n’ont pas été tenus pour économiques au sens des art. 32 et 56 LAMal, ce qui a conduit à la confirmation de la décision sur opposition du 01.12.2023.
Consid. 2.2 [résumé]
Le recourant se prévaut d’une appréciation arbitraire des faits et d’une violation du droit fédéral, en particulier de la maxime inquisitoire. Il reproche à la juridiction cantonale d’avoir admis qu’un placement en établissement médico-social pouvait constituer une alternative aux soins à domicile, une telle solution étant selon lui médicalement contre-indiquée, à tout le moins jusqu’en 2023, et insoutenable au regard du dossier en tant qu’elle nie les bénéfices substantiels du maintien à domicile.
Même à supposer les deux solutions thérapeutiques entièrement substituables, il soutient que les soins à domicile satisferaient encore à l’art. 32 LAMal, compte tenu des bénéfices nets qu’il en retire sur le plan de son accomplissement personnel et de l’absence de disproportion manifeste entre les coûts respectifs.
Il fait enfin valoir que le contraindre à vivre en institution contre son souhait, en le privant du financement des soins afin de le mettre sous pression, contreviendrait à la Lhand (RS 151.3).
Consid. 3.2
L’arrêt entrepris expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la prise en charge des coûts des soins en cas de maladie par l’assurance obligatoire des soins (art. 25a LAMal, art. 33 let. b, h et i OAMal, art. 7, 7a et 8 OPAS), à l’exigence du caractère efficace, approprié et économique des prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal (art. 32 al. 1 et 56 LAMal; ATF 139 V 135 consid. 4.4), ainsi qu’à la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA). Il suffit d’y renvoyer.
Consid. 3.3
On rappellera également que selon la jurisprudence (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.5), lorsqu’il y a lieu d’examiner l’alternative que constituent des prestations de soins prodiguées à domicile par rapport à des prestations de soins fournies dans un établissement médico-social, le principe d’économicité n’autorise pas l’assureur à limiter d’office la prise en charge des soins à domicile à ce qu’il aurait à supporter en cas de séjour dans un établissement médico-social. L’appréciation du caractère économique ne doit en effet pas s’effectuer au moyen d’une stricte comparaison des coûts à charge de l’assurance obligatoire des soins. La jurisprudence a retenu que des prestations de soins fournies à domicile devaient, malgré l’existence d’une disproportion, être considérées comme plus adéquates que des prestations de soins fournies dans un établissement médico-social, lorsqu’elles permettaient d’apporter à la personne assurée un épanouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a], formation [arrêt K 66/00 du 5 octobre 2000 consid. 3b, in RAMA 2001 p. 23], engagement social ou politique) ou d’assumer une fonction sociale importante qu’un placement dans une institution n’autoriserait pas (telle que le rôle de mère de famille; arrêt K 52/99 du 22 septembre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 10). Tel n’était en revanche pas le cas lorsque les soins à domicile ne permettaient à la personne assurée que de bénéficier d’une meilleure qualité de vie (arrêt K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 19).
Par la suite, le Tribunal fédéral a considéré que la prise en charge, à efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social respectait « tout juste » le critère de l’économicité (arrêt 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4). Dans le même ordre d’idées, dans le cas d’une personne d’à peu près 80 ans, présentant un trouble démentiel léger, capable de se déplacer et de participer aux activités familiales ainsi que de tenir son ménage de manière partiellement autonome, le Tribunal fédéral a admis que des soins à domicile 2,57 fois plus chers que les soins prodigués dans un établissement médico-social pouvaient être considérés comme économiques (arrêt 9C_343/2013 du 21 janvier 2014 consid. 4). Il a également nié l’existence d’une disproportion grossière en présence de soins à domicile entre 2,3 et 3,04 fois plus chers que des soins prodigués dans un établissement médico-social, dans la mesure où les soins à domicile apportaient en l’occurrence tout de même une certaine plus-value pour l’assuré, qui souffrait d’un syndrome démentiel grave (arrêt 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 consid. 5.2.2). La Cour de céans a en revanche nié le caractère économique de soins à domicile 3,5 fois plus chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social dans le cas d’une assurée presque centenaire, victime d’une chute avec fracture du col du fémur (arrêt 9C_41/2020 du 17 juin 2020 consid. 4.2.2). Dans le cas d’une personne de près de 90 ans, atteinte de la maladie d’Alzheimer à un stade avancé, le Tribunal fédéral a également conclu au caractère non économique de soins à domicile 2,56 fois plus chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social, eu égard aux bénéfices limités des soins fournis à domicile et de la disproportion manifeste entre le coût d’une prise en charge à domicile et celui d’une prise en charge dans un établissement médico-social (ATF 139 V 135 consid. 5).
En définitive, la fourniture de soins à domicile doit être associée à un bénéfice manifeste par rapport à un placement dans un établissement médico-social. Néanmoins, s’il existe une disproportion évidente entre les coûts de ces deux mesures, les prestations de soins fournies à domicile ne peuvent plus être considérées comme conformes au critère de l’économicité, quels que soient les intérêts légitimes de la personne assurée, et cela même si les prestations de soins fournies à domicile apparaissent dans le cas particulier plus efficaces et appropriées qu’un placement dans un établissement médico-social (ATF 139 V 135 consid. 4.5; 126 V 334 consid. 2a).
Consid. 4.1 [résumé]
Les juges cantonaux ont considéré qu’aucun élément du dossier ne permettait de retenir que des soins dispensés en établissement médico-social seraient moins efficaces et appropriés que les soins fournis à domicile, le refus d’intégrer une institution spécialisée paraissant reposer sur la décision catégorique de la sœur de l’assuré. Les expériences de placement réalisées en 2021 ne pouvaient fonder une telle conclusion, dès lors que l’état physique et mental de l’assuré s’était largement altéré depuis lors, en particulier depuis mai 2022, et continuait de se détériorer significativement selon l’ensemble des médecins traitants. Compte tenu de la démence fronto-temporale dont il était atteint, sa capacité à évaluer la qualité de son lieu de vie apparaissait douteuse, de sorte que les avantages psychoaffectifs d’un maintien à domicile devaient être ramenés à une proportion pratiquement inexistante, dans un contexte de déclin inéluctable. L’assuré se trouvait déjà dans un état de dépendance totale pour toutes les activités de la vie quotidienne et ne disposait plus des facultés suffisantes pour participer activement à une quelconque forme de vie sociale ou familiale. Les bénéfices objectifs des soins à domicile ont dès lors été jugés particulièrement ténus et étrangers aux formes de bénéfices exigées par la jurisprudence pour que de telles prestations soient tenues, malgré une disproportion des coûts, pour plus adéquates que des soins fournis en établissement médico-social.
Consid. 4.2
Les considérations de la juridiction cantonale ne peuvent pas être suivies, pour les raisons qui suivent.
Consid. 4.2.1
À la lecture de l’arrêt entrepris (cf. consid. 9a p. 23-24), on constate que les juges cantonaux se sont pour l’essentiel contentés de reprendre l’appréciation développée au consid. 5.1 de l’ATF 139 V 135, sans adapter celle-ci aux particularités du cas qui leur était soumis. Or le cas de l’assuré se distingue à de nombreux égards de la situation ayant donné lieu à l’ATF 139 V 135 (à savoir la situation d’une personne âgée de plus de 80 ans [née en 1924], atteinte à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer, grabataire, sans perspective d’amélioration compte tenu du caractère dégénératif et irréversible de cette maladie, qui se trouvait dans un état de dépendance totale pour toutes les activités de la vie quotidienne et ne disposait, à l’évidence, plus des facultés suffisantes pour participer activement à une quelconque forme de vie sociale ou familiale; cf. ATF 139 V 135 consid. 5.1).
Consid. 4.2.2
En l’espèce, l’assuré (né en 1969) était âgé de moins de 55 ans au moment où la question de la limitation de la prise en charge des soins litigieux s’est posée pour la première fois (en 2023). Certes, il n’est pas contesté que l’assuré est lourdement atteint dans sa santé, souffrant non seulement d’une trisomie 21, accompagnée d’un processus démentiel dégénératif, mais également de multiples affections somatiques graves (insuffisance rénale et cardiaque, troubles respiratoires, incontinence urinaire et fécale, etc.), et qu’il s’agit d’un tableau clinique sévère et sans espoir de rémission, selon les constatations des juges cantonaux.
Cela étant, on ne saurait suivre les considérations de l’instance cantonale, selon lesquelles l’assuré se trouvait d’ores et déjà dans un état de dépendance totale pour toutes les activités de la vie quotidienne et ne disposait, à l’évidence, plus des facultés suffisantes pour participer activement à une quelconque forme de vie sociale ou familiale, ainsi que pour évaluer la qualité du lieu de vie dans lequel il se trouvait. Il suffit à cet égard de constater que dans son rapport du 24 mai 2023, si le spécialiste en neurologie a posé le diagnostic de trouble neurocognitif progressif à caractère dégénératif avec perte subtotale de l’autonomie, il a fait état d’une perte progressive de l’autonomie, en relevant en particulier que son patient mangeait seul, que des fonctions telles que le langage étaient en partie conservées et que les troubles mnésiques n’étaient pas majeurs actuellement. Dans un avis du 2 juillet 2024, le neurologue a ensuite qualifié les troubles neurologiques dont souffrait l’assuré de démence dégénérative lentement progressive s’inscrivant dans le cadre de la trisomie 21 (et dont le diagnostic présumé était une atteinte se situant entre la maladie à corps de Lewy et une maladie d’Alzheimer), en insistant sur l’évolution progressive des deux affections. Il a fait état de troubles de la motricité avec un manque d’initiative, d’une incontinence urinaire, de fluctuations importantes de la vigilance et de troubles végétatifs (syncopes), en relevant aussi l’apparition, plus récente, de troubles de la mémoire immédiate avec désorientation, troubles du langage et comitialité.
Pour sa part, la spécialiste en psychiatrie et psychothérapie a diagnostiqué des troubles du comportement significatifs nécessitant une surveillance ou un traitement (F71.1) chez un patient présentant une trisomie 21 (Q90.9) et des troubles mentaux et du comportement en lien avec un début de processus démentiel (avis du 11 septembre 2023). Si elle a décrit un état psychique régressif, en indiquant que l’assuré restait « cloué » au lit à la suite d’une longue hospitalisation en raison du Covid, elle a également constaté une amélioration depuis lors, son patient arrivant désormais à déjeuner à table au salon et à sortir de l’appartement pour effectuer des petites promenades en ville; la psychiatre traitante a préconisé l’introduction d’un programme de mobilisation avec l’installation de rituels pour les activités essentielles de la journée, en insistant aussi sur la nécessité de travailler « les moments de blocage entre diverses activités », en relation avec le handicap mental (rapport du 11 septembre 2023).
Consid. 4.3
Compte tenu de ce qui précède, la cause doit être renvoyée à la caisse-maladie pour instruction complémentaire quant au point de savoir si la fourniture de soins à domicile à l’assuré est associée à un bénéfice manifeste par rapport à un placement dans un établissement médico-social. À cet égard, la caisse-maladie examinera au préalable la question de savoir si des prestations de soins fournies dans un établissement médico-social constituent une alternative aux prestations de soins prodiguées à domicile à l’assuré. On rappellera en effet que le critère de l’économicité n’intervient que lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3; cf. aussi arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 6.3.2.3).
Or la spécialiste en médecine interne générale a indiqué, en 2022, que le placement dans une institution n’était pas une solution médicalement indiquée dans le cas de l’assuré. En ce qu’ils ont considéré que d’un point de vue médical, rien au dossier ne permettait d’affirmer que les soins fournis dans un établissement médico-social seraient moins efficaces et appropriés que les soins fournis à domicile à l’assuré, les juges cantonaux ont fait abstraction de l’avis de la spécialiste en médecine interne générale. La conclusion subsidiaire du recours est bien fondée.
Le TF admet le recours de l’assuré.
Arrêt 9C_135/2025 consultable ici
