Arrêt du Tribunal fédéral 4A_378/2021 (f) du 12.10.2021
Indemnités journalières LCA – Prétentions frauduleuses / 40 LCA
A.__ (ci-après: l’assurée), dont le mari est actif au sein de la société, a signé un contrat de travail daté du 01.11.2016 avec C.__ SA (ci-après: la société). Aux termes de ce contrat, elle était engagée à plein temps (soit 42 heures par semaine en moyenne) dès le 06.11.2016 comme gestionnaire administrative pour un salaire mensuel de 5’000 fr. payable treize fois par an. Depuis lors, elle a été assurée auprès de l’assurance pour l’indemnité journalière en cas de maladie auprès de B.__ SA (ci-après: l’assurance).
Le 06.04.2017, la société a annoncé à l’assurance que l’assurée était en incapacité de travail à 100% depuis le 16.03.2017 en raison de troubles liés à sa grossesse.
Lors d’un entretien entre les parties le 17.08.2017, l’assurée a indiqué (1) que son activité consistait à effectuer le planning des ouvriers, à vérifier les factures et à répondre au téléphone mais qu’elle ne s’occupait pas des devis, des appels d’offres et des paiements, (2) que son patron écrivait les courriers et qu’il corrigeait les fautes quand elle en écrivait, (3) qu’elle n’avait pas de formation, (4) qu’elle avait travaillé un mois auprès de D.__ SARL et douze mois auprès de la société lui ayant succédé, soit D1.__ Sàrl, sociétés dans lesquelles son mari était associé, puis que, contrairement à ce qu’indiquait son relevé AVS, elle avait continué à travailler au noir pendant dix mois pour cette société-ci, qui a ensuite été mise en faillite, (5) que, lors de ses deux précédentes grossesses, elle n’avait jamais eu le moindre problème et qu’elle avait pu travailler jusqu’à la fin de celles-ci et (6) qu’elle contestait les doutes de l’assurance sur le fait qu’elle avait réellement travaillé à temps plein pour la société.
Le lendemain, E.__, gérante liquidatrice de D1.__ Sàrl, a indiqué à l’assurance que l’assurée n’avait jamais travaillé pour cette société, qu’elle ne l’avait jamais vue au bureau et qu’elle pensait qu’elle avait été engagée quand bien même elle était enceinte afin de toucher de l’argent sans travailler.
Sur demande de l’assurance, la précédente assurance perte de gain maladie de l’assurée a indiqué que celle-ci avait fait valoir des prestations en indemnités journalières suite à une grossesse difficile en 2015.
L’administrateur de la société a expliqué à l’assurance que l’assurée avait été engagée pour s’occuper de l’administratif de la société, qu’elle gérait l’aspect comptable, que son salaire était très élevé pour la tâche qu’elle effectuait et ne se justifiait pas vraiment, et que l’assurée était limitée par la langue et par son absence de qualification dans le domaine. Il a ajouté que son engagement avait été effectué suite à la demande du mari de l’assurée, qu’il ne savait pas si l’assurée avait du travail pour s’occuper 42 heures par semaine, qu’il avait le sentiment qu’elle travaillait bien, qu’il avait confiance en elle et qu’il n’était pas choqué par le fait que l’on puisse engager son épouse pour un salaire élevé, cette pratique étant selon lui répandue dans les entreprises de la place et normale à son sens. Il connaissait par ailleurs l’assurée, qui venait du même village que lui au Kosovo. Il a précisé que la situation économique de la société était précaire, qu’il s’agissait d’une société trop petite pour entreprendre la construction d’échafaudages et que tout le travail était sous-traité.
À teneur d’attestations signées par la société et l’assurée, celle-ci recevait son salaire en mains propres de la part de celle-là.
Le 19.04.2018, l’assurance a informé l’assurée qu’elle était déchue de son droit aux prestations, dès lors qu’elle n’était toujours pas, sept mois après la première demande et malgré une mise en demeure le 16 mars 2018, en possession des documents sollicités, soit la comptabilité de la société depuis sa création et les déclarations fiscales de l’assurée depuis 2015.
Le 21.12.2018, la société a annoncé à l’assurance que l’assurée était à nouveau en incapacité de travail à 100% depuis le 29.11.2018, avec une reprise de travail prévue pour le 03.01.2019.
Le 10.04.2019, l’assurance a informé l’assurée qu’une capacité de travail de 50% serait exigible d’elle dès le 15.04.2019 et de 100% au 01.05.2019 dans son emploi actuel et qu’elle cesserait de lui verser des indemnités journalières à compter du 30.04.2019.
Le 17.06.2019, la médecin de l’assurée a informé l’assurance que sa patiente n’avait pas été en mesure de reprendre le travail aux dates proposées et lui a demandé de reconsidérer sa décision.
Entre le 25.01.2019 et le 20.05.2019, l’assurance a versé 22’116 fr. 85 à l’assurée, ce qui correspond aux indemnités journalières du 19.12.2018 au 30.04.2019.
Procédure cantonale
L’assurée a ouvert action contre l’assurance. Quant à elle, l’assurance a conclu à l’irrecevabilité et, subsidiairement, au rejet de l’action et, à titre reconventionnel, à ce que l’assurée soit condamnée à lui payer 22’116 fr. 80, avec intérêts à 5% l’an dès le 31 mars 2019.
Par arrêt du 9 juin 2021 (arrêt ATAS/590/2021) notifié à l’assurée le 14 juin 2021, la Cour de justice a rejeté la demande de l’assurée et pleinement admis la demande reconventionnelle de l’assurance.
TF
La cour cantonale a retenu qu’il n’apparaissait pas crédible que l’assurée ait réellement eu une activité à plein temps pour la société. Elle juge par ailleurs que les déclarations de l’assurée ne sont pas convaincantes. Une activité de l’assurée à plein temps pour la société n’est pas crédible, au vu notamment (1) des compétences limitées de l’assurée, (2) des déclarations du premier témoin, (3) du fait que son mari n’a travaillé pour la société qu’à 20% entre 2017 et 2018 en raison d’un accident, que l’activité de la société reposait essentiellement sur lui et qu’on voit mal dans ces circonstances que la société ait pu générer du travail administratif à 100% pour l’assurée, qui n’était pas capable d’écrire un courrier, ne s’occupait pas de la comptabilité et ne se rendait manifestement pas sur les chantiers, (4) du fait que la société n’avait sans doute pas une grande activité depuis novembre 2016, au vu notamment de sa situation économique précaire, (5) du paiement du salaire de l’assurée de la main à la main, (6) de son annonce très tardive à l’Office cantonal des assurances sociales du canton de Genève pour les années 2016 et 2017 et (7) de la difficulté de l’assurance à obtenir la comptabilité de la société et les déclarations fiscales de l’assurée.
L’assurée fait valoir que son rôle de gestionnaire administrative est nécessaire et indispensable pour la gestion de la société, qu’il n’est pas fictif, qu’elle était la seule employée à s’occuper des aspects administratifs de la société, qu’elle possède les capacités informatiques et intellectuelles pour exercer sa fonction, qu’il n’est pas nécessaire de disposer d’une formation pour son poste et qu’elle comprend et parle couramment le français. Enfin, elle avance que le fait d’être payée en liquide ne remet pas en cause son taux d’activité, qu’elle recevait une attestation signée selon laquelle elle recevait l’argent correspondant à son salaire, et qu’elle n’était pas en mesure d’obtenir immédiatement les documents demandés par l’assurance car elle n’était pas en charge de la comptabilité de la société. Dès lors, c’est selon elle à tort que la cour cantonale a retenu qu’elle ne travaillait pas à temps plein pour la société.
Contrairement à ce que l’assurée soutient, la cour cantonale a tenu compte du premier témoignage avec les réserves que les circonstances imposaient et uniquement dans la mesure où il était corroboré par d’autres éléments. En faisant valoir son rôle au sein de la société, ses compétences, le fait qu’elle n’était pas en mesure d’obtenir immédiatement les documents demandés par l’assurance car elle n’était pas en charge de la comptabilité de la société et l’existence prétendument incontestable de son contrat de travail, l’assurée ne fait que substituer sa propre version des faits à celle retenue par l’autorité précédente. Appellatoire, cette critique est irrecevable. Quant au paiement de l’assurée en liquide, il ne constitue que l’un des nombreux éléments retenus par la cour cantonale pour conclure au fait que l’assurée n’a pas travaillé à temps plein pour la société. Dans la mesure où l’assurée ne conteste pas les autres points relevés par l’autorité précédente, cette critique n’est pas à même de renverser l’appréciation de celle-ci.
Le grief doit dès lors être rejeté, dans la mesure où il est recevable.
Sous le titre marginal « prétention frauduleuse », l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l’art. 39 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. Selon l’art. 39 LCA, l’ayant droit doit fournir à l’assureur qui le demande tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s’est produit ou à fixer les conséquences du sinistre.
D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, une communication correcte des faits conduirait l’assureur à verser une prestation moins importante, voire aucune. De plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins. L’assureur peut alors refuser toute prestation, même si la fraude se rapporte à une partie seulement du dommage (arrêt 4A_536/2020 du 19 janvier 2021 consid. 5.1 et les références citées).
S’agissant d’un moyen libératoire, il incombe à l’assureur de prouver, au degré de la vraisemblance prépondérante, les faits permettant l’application de l’art. 40 LCA (arrêts 4A_20/2018 du 29 mai 2018 consid. 3.1; 4A_194/2016 du 8 août 2016 consid. 3.1).
Lorsqu’il est saisi du grief de violation de l’art. 8 CC, le Tribunal fédéral peut contrôler si l’autorité précédente est partie d’une juste conception du degré de la preuve. En revanche, le point de savoir si le degré requis – dont le juge a une juste conception – est atteint dans un cas concret relève de l’appréciation des preuves, que le Tribunal fédéral revoit uniquement sous l’angle de l’arbitraire (art. 97 al. 1 LTF; ATF 130 III 321 consid. 5; arrêt 4A_587/2020 du 28 mai 2021 consid. 3.1.3; cf. FABIENNE HOHL, Procédure civile, t. II, 2e éd. 2010, p. 528 n. 2986 s.).
En l’espèce, la cour cantonale a retenu qu’en signant un contrat de travail qui indiquait une activité à 100% et un salaire mensuel de 5’000 fr. qui ne correspondait pas à son activité réelle, l’assurée a fait une fausse déclaration ayant un effet sur l’obligation de prester de l’assurance, dès lors que les indemnités journalières sont fixées sur la base du salaire de l’assuré. La condition objective de la prétention frauduleuse est donc réalisée.
La condition subjective est également remplie, dans la mesure où l’assurée a déclaré faussement et à plusieurs reprises travailler à temps plein pour la société dans l’intention d’obtenir des prestations indues de l’assurance.
La cour cantonale a ainsi retenu qu’en application de l’art. 40 LCA, l’assurée n’avait pas droit aux prestations auxquelles elle avait conclu dans sa demande.
Le TF rejette le recours de l’assurée, dans la mesure où il est recevable.
Arrêt 4A_378/2021 consultable ici
