Arrêt du Tribunal fédéral 6B_999/2015+6B_1003/2015 (f) du 28.09.2016

 

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Homicide par négligence – 117 CP – Méningite chez un enfant

Règles de l’art médical – Violation du devoir de diligence du médecin

Négligence – 12 al. 3 CP – Causalité naturelle et adéquate

 

Le dimanche 10.05.2009, l’enfant D.__, née en 2008, a commencé à avoir de la fièvre dans le courant de la journée. Son état fébrile a perduré. Le lendemain (11.05.2009) vers 9h00, auscultation par son pédiatre : diagnostic d’infection des voies respiratoires supérieures avec début de laryngite et prescription d’un humidificateur pour la gorge et, en cas de fièvre, la prise de « méfenacid » et de « dafalgan ».

L’état fébrile a perduré. Le mercredi 13.05.2009, vers 9h15, l’enfant D.__ a eu des convulsions et a vomi ; elle a été amenée en urgence au cabinet du pédiatre où elle présentait un état hautement fébrile (40 °C), un état général diminué, des mouvements spastiques de l’hémiface gauche, avec des clignements de paupières à l’œil gauche, des mouvements tonico-cloniques des membres inférieur et supérieur gauches. Après de nouvelles convulsions, le pédiatre a fait appeler le Service mobile d’urgence et de réanimation (ci-après: SMUR). Dans son dossier, le pédiatre a indiqué les diagnostics d’otite moyenne aiguë gauche et de convulsions focales atypiques secondaires à une infection bactérienne. Il a également porté en marge de ces diagnostics les mentions « Méningite ? » « Abcès ? », sans néanmoins en faire part ni aux parents, ni au SMUR.

Admission le 13.05.2009 à 10h32 au service des urgences de l’hôpital. Aucun autre examen particulier complémentaire n’a été ordonné. Lors de son admission aux urgences, l’enfant D.__ était endormie. Sa fièvre était tombée à 38.5 °C. Quand elle s’est réveillée, environ 15 minutes plus tard, une paralysie de la commissure labiale gauche subsistait mais l’enfant bougeait le front et clignait les yeux. Le test de Glasgow était à 14.

L’enfant a été admise à 11h40 au Service de pédiatrie de l’hôpital, successivement sous la responsabilité de la Dresse Y.__, médecin cadre et superviseur, responsable des urgences pédiatriques, de la pédiatrie, de la salle d’accouchement et de la maternité, et Dresse X.__, médecin cheffe de clinique adjointe, ainsi que de trois médecins assistantes. Son hospitalisation dans le Service de pédiatrie a été décidée avec, comme diagnostic, « convulsions fébriles complètes avec récupération neurologique prolongée mais totale » et, comme soins, une surveillance de type « soins continus » (monitoring cardiaque et saturation de l’oxygène dans le sang) et un contrôle des paramètres vitaux « aux heures ».

Un avis au service de neuropédiatrie du CHUV a été demandé lors de deux contacts téléphoniques avec le chef de clinique au service de neuropédiatrie. Ce dernier a envisagé le diagnostic différentiel suivant: méningite, hémorragie intracrânienne, convulsions fébriles complexes sur infection extra neurologique et convulsion sur une malformation cérébrale décompensée par une infection extra neurologique. Il a recommandé, sur la base des éléments qui lui avaient été communiqués oralement, une surveillance de l’enfant et, en cas de crise ou de modification de son état, une alerte au service de neuropédiatrie du CHUV, ainsi qu’une consultation au CHUV dans un délai de 24 à 48 heures. Entendu par le procureur, ce médecin a déclaré qu’au vu de la lecture qui lui était faite du « dossier patient ambulatoire », postérieur aux deux entretiens téléphoniques, la récupération n’était pas totale mais montrait en plus une aggravation nette par rapport à l’état qui lui avait été décrit précédemment. Si on avait pris la peine de le rappeler, deux heures plus tard, la situation aurait selon lui été différente et il aurait fallu reconsidérer le diagnostic du matin. L’enfant aurait dû pouvoir bénéficier d’un transfert en soins intensifs de pédiatrie et d’une antibiothérapie.

A 15h30, l’enfant D.__ a vomi un biberon de lait. La Dresse X.__ a procédé à ce moment-là à un examen clinique neurologique complet de l’enfant, qu’elle a jugé rassurant. L’enfant ne présentait pas de signes focaux, pas d’asymétrie. L’état de conscience était maximal (Glasgow 15). Il n’y avait pas de signes méningés. La poursuite de la surveillance telle que précédemment a été prévue. A 16h30, l’enfant D.__ a encore vomi. La température corporelle de l’enfant était de 36 °C à 18h30.

Le jeudi 14.05.2009 vers 2h00, l’enfant D.__ a une nouvelle fois présenté des convulsions avec une asymétrie des mouvements et un hémicorps gauche inerte. La Dresse Y.__ a réalisé un examen neurologique qui a révélé des signes d’asymétrie pupillaire, des mouvements saccadés du membre supérieur droit, l’absence de mouvements à gauche et un trouble de l’état de conscience (Glasgow à 9/10). Un scanner cérébral, qui a pu être effectué vers 4h45, a mis en évidence des lésions cérébrales. Entre 5h30 et 6h00, la Dresse Y.__ a ordonné une nouvelle prise de sang et l’administration d’antibiotiques (Rocephin) à dose méningée.

Le jeudi 14.05.2009 vers 7h00, l’enfant D.__ a été transportée au CHUV. Dans la matinée, une craniectomie de décompression a été pratiquée, qui a permis de constater la présence d’une méningite importante avec la présence d’abcès. D.__ est décédée au CHUV dans la soirée du vendredi 15.05.2009 d’une méningo-encéphalite à pneumocoques.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 06.12.2013, le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de La Côte a libéré les Dresses X.__ et Y.__ du chef d’accusation d’homicide par négligence.

Statuant le 09.03.2015 sur appel des parents ainsi que du Ministère public, la Cour d’appel du Tribunal cantonal du canton de Vaud a modifié le jugement précité et reconnu X.__ et Y.__ coupables d’homicide par négligence. Elle les a condamnées à une peine de 30 jours-amende avec sursis pendant deux ans – le montant du jour-amende étant fixé à 70 fr. pour X.__ et 100 fr. pour Y.__ – ainsi que, solidairement entre elles, au versement d’une indemnité pour tort moral de 30’000 fr. à chacun des deux parents.

 

 

TF

Règles de l’art médical

Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu’il pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui, selon l’état général des connaissances professionnelles, n’apparaît plus défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l’art médical (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 p. 177; 130 IV 7 consid. 3.3 p. 12).

Les règles de l’art médical constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1 p. 124).

Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une question de droit; dire s’il existe une règle professionnelle communément admise, quel était l’état du patient et comment l’acte médical s’est déroulé relève du fait (ATF 133 III 121 consid. 3.1 p. 124).

Selon la jurisprudence, le juge apprécie en principe librement une expertise et n’est pas lié par les conclusions de l’expert. Toutefois, il ne peut s’en écarter que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en ébranlent sérieusement la crédibilité; il est alors tenu de motiver sa décision de ne pas suivre le rapport d’expertise. Inversement, si les conclusions d’une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des preuves et violer l’art. 9 Cst. (ATF 141 IV 369 consid. 6.1 p. 372 s.; 133 II 384 consid. 4.2.3 p. 391). La crédibilité d’une expertise est notamment ébranlée si l’expert ne répond pas aux questions qui lui sont posées, s’il ne motive pas ses conclusions, si ces dernières sont contradictoires ou si l’expertise est entachée de lacunes telles qu’elles sont reconnaissables sans connaissance spécifique (ATF 141 IV 369 consid. 6.1 p. 372 s.).

S’agissant des règles de l’art médical, à savoir les principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens, il ressort du jugement entrepris que l’expert et les médecins ont relevé ce qui suit.

Selon l’expertise judiciaire, l’exclusion d’une méningite bactérienne dans le cadre de la médecine d’urgence pédiatrique relève de la plus grande priorité, elle est enseignée dans les universités ainsi que dans le cadre de la formation du médecin visant à devenir spécialiste en pédiatrie et est généralement reconnue nécessaire, comme mentionné dans la littérature. L’expert indique qu’un comportement prudent, visant la sécurité et cherchant à éviter le pire aurait exigé la prise des mesures d’urgence (formule sanguine, CRP, hémoculture, antibiotiques empiriques, CT/MR, éventuellement une ponction lombaire). Il ajoute qu’en cas de doute, un médecin expérimenté prend en considération le diagnostic le moins favorable, à savoir, in casu, la possibilité d’une méningite bactérienne. Compte tenu des paramètres vitaux anormaux, un monitoring continu au moyen d’un IMC ou un suivi en soins intensifs aurait été indiqué. L’expert ajoute qu’au plus tard après le deuxième épisode épileptique (à savoir le 14.05.2009 à 2h00), il aurait été urgemment indiqué de répéter les analyses de laboratoire, d’administrer immédiatement un antibiotique par intraveineuse. Il relève qu’en présence des résultats sanguins (leucocytes et CRP), l’administration empirique d’un antibiotique i.v. aurait dû avoir lieu. Aux débats, l’expert a précisé que c’était l’analyse de l’ensemble des symptômes qui donnait une indication à une thérapie empirique par antibiotiques, à quoi s’ajoutait encore l’âge du patient, ceux âgés de moins de 24 mois ayant un risque beaucoup plus élevé pour des infections bactériennes invasives. Pour cette raison, un traitement empirique était très important avant de poser un diagnostic précis et définitif.

D’après l’expertise, les mesures nécessaires ont été prises avec du retard et, dans la perspective de la prévention du « worst case scenario », pas dans le bon ordre. Il précise que l’antibiothérapie aurait dû intervenir plus tôt (que le 14.05.2009 vers 6h00), au plus tard après la prise de connaissance des résultats d’analyse de laboratoire du 13.05.2009. A la question de savoir si les réponses précédentes données conduisent à conclure qu’un devoir de diligence/des règles de l’art médical ont été violés, respectivement si cette violation a provoqué le décès de D.__, l’expert répond qu’une antibiothérapie i.v. se serait imposée dans le cas de D.__ compte tenu du fait que l’examen sanguin avait révélé des signes d’infection et d’un état de pré-choc, et cela même si elle n’avait pas eu de fièvre complexe. Selon lui, il y avait eu violation d’un devoir de diligence individuelle, compte tenu du fait que le diagnostic correct avait été évoqué a priori, mais n’avait finalement pas été investigué de manière conséquente, respectivement n’avait finalement pas été exclu. A la question de savoir par qui un devoir de diligence/des règles de l’art médical ont été violés, l’expert répond qu’on peut reprocher aux Dresses X.__ et Y.__ une violation du devoir de diligence compte tenu du fait qu’elles n’ont pas immédiatement investigué respectivement exclu la méningite bactérienne dont fait état le diagnostic différentiel.

Constatant que le diagnostic initial et différentiel était correct, l’expert a relevé une mésestimation de la gravité de la situation, ce qui a entraîné un retard dans la mise en route d’un traitement curatif.

En définitive, c’est sans arbitraire que la cour cantonale a retenu que les Dresses X.__ et Y.__ ne s’étaient pas conformées aux règles médicales.

 

Négligence – 12 al. 3 CP

L’art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par négligence, aura causé la mort d’une personne. La réalisation de cette infraction suppose ainsi la réunion de trois conditions: le décès d’une personne, une négligence et un lien de causalité naturel et adéquat entre la négligence et la mort (cf. ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147).

Selon la jurisprudence, la particularité de l’art médical réside dans le fait que le médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités, tendre vers le résultat désiré, mais n’a pas l’obligation de l’atteindre ou même de le garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au médecin sont fonction des circonstances du cas d’espèce, notamment du genre d’intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du pouvoir de jugement ou d’appréciation laissé au médecin, des moyens à disposition et de l’urgence de l’acte médical. La responsabilité pénale du médecin n’est pas limitée à la violation grave des règles de l’art médical. Il doit au contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en particulier observer la prudence imposée par les circonstances pour protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en principe de tout manquement à ses devoirs (ATF 130 IV 7 consid. 3.3 p. 11 s. et les références citées).

La notion de manquement à ses devoirs ne doit cependant pas être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par un jugement a posteriori, aurait provoqué le dommage ou l’aurait évité, entrerait dans cette définition. Le médecin ne doit en principe pas répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte médical ainsi qu’à toute maladie. Par ailleurs, l’état de la science médicale confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en considération. Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu’il pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui, selon l’état général des connaissances professionnelles, n’apparaît plus défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l’art médical (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 p. 177 s.; 130 IV 7 consid. 3.3 p. 12).

Même si le médecin dispose d’une grande latitude pour décider ce qu’il doit faire ou pas dans un cas particulier, les Dresses X.__ et Y.__ ont ici outrepassé leur marge d’appréciation en ne faisant pas tout ce qui était en leur pouvoir pour exclure le risque d’une méningite bactérienne, ce qui, dans un cas d’urgence pédiatrique comme en l’espèce, relevait de la plus grande priorité. Ainsi que le retient la cour cantonale, cela constitue une négligence fautive : le choix de l’inaction était indéfendable dès lors que les Dresses X.__ et Y.__ ne pouvaient ignorer que la méningite peut évoluer de manière foudroyante d’une part et que, d’autre part, les gestes salvateurs étaient faciles et sûrs (traitement par antibiotiques et/ou examens complémentaires).

Dans le cas d’espèce, compte tenu de l’expérience et des statuts de médecins-cadres des Dresses X.__ et Y.__, la cour cantonale n’a pas procédé à une mauvaise application du droit fédéral en considérant qu’elles avaient violé leur devoir de diligence, prenant un risque inexcusable, en attendant sans investiguer plus avant ou en n’administrant pas d’antibiotiques à D.__ lors de son admission au service pédiatrique.

 

Causalité

En cas de violation du devoir de prudence par omission, il faut procéder par hypothèse et se demander si l’accomplissement de l’acte omis aurait, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, évité la survenance du résultat qui s’est produit, pour des raisons en rapport avec le but protecteur de la règle de prudence violée. Pour l’analyse des conséquences de l’acte supposé, il faut appliquer les concepts généraux de la causalité naturelle et de la causalité adéquate (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.1 p. 265 et les arrêts cités). L’existence de cette causalité dite hypothétique suppose une très grande vraisemblance; autrement dit, elle n’est réalisée que lorsque l’acte attendu ne peut pas être inséré intellectuellement dans le raisonnement sans en exclure, très vraisemblablement, le résultat (ATF 116 IV 182 consid. 4a p. 185). La causalité adéquate est ainsi exclue lorsque l’acte attendu n’aurait vraisemblablement pas empêché la survenance du résultat ou lorsqu’il serait simplement possible qu’il l’eût empêché (arrêt 6B_1165/2015 du 20 avril 2016 consid. 2.2.1 et les références citées).

L’expert judiciaire a relevé qu’il était plus que probable qu’en cas de diagnostic rapide de méningite bactérienne, le décès aurait pu être évité. Il apparaît que, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, dans l’hypothèse où les Dresses X.__ et Y.__ avaient administré d’emblée des antibiotiques à l’enfant D.__, il est très vraisemblable qu’elle n’aurait pas succombé à la méningite; de même, si une surveillance suffisante avait été mise en place dans l’après-midi et en soirée, cela aurait permis de procéder à des vérifications, d’administrer des antibiotiques, et d’éviter ainsi l’issue fatale. Le lien de causalité a dès lors été établi à satisfaction de droit.

 

Le TF rejette le recours des Dresses X.__ et Y.__.

 

 

Arrêt 6B_999/2015+6B_1003/2015 consultable ici : http://bit.ly/2tYvddX