Archives par mot-clé : LCA

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_370/2012 (f) du 04.12.2012 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_370/2012 (f) du 04.12.2012

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn

 

Réticence – 4 LCA – 6 LCA

Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1)

 

Faits

Un assuré, X., a rempli deux questionnaires de santé, les 18 mai et 7 juin 2004, et a nié souffrir du diabète, avoir été opéré ou traité par rayons, avoir séjourné dans un hôpital ou encore qu’il y ait eu, dans sa famille proche des cas, notamment, de diabète et de maladies du cœur. Il a également déclaré n’avoir pas consulté un médecin au cours des cinq années précédentes et n’avoir pas été en incapacité de travail plus de quatre semaines pendant la même période.

La caisse-maladie s’est renseigné auprès du médecin traitant du proposant, apprenant que le proposant a eu, en juillet 2004, un infarctus fin 1999, avait été opéré d’une hernie en 1998 et présentait une surcharge pondérale. L’assureur a conclu le contrat d’assurance, en excluant toute prestation en cas d’incapacité de travail due à une affection cardiaque ou respiratoire.

Dès le mois d’août 2005, X. s’est trouvé dans l’incapacité de travailler en raison de douleurs aux jambes, ce qu’il communiqua à l’assureur le 14 novembre 2005.

A la demande de l’assureur, le médecin traitant délivra le 22 novembre 2005 un certificat dont il ressort que l’assuré souffre de diabète depuis l’automne 2004, qu’il a été hospitalisé neuf jours en fin d’année 2004 et qu’il a été en arrêt de travail quatre fois en 2005. Etait joint à ce certificat un rapport daté du 31 janvier 2005 émanant de l’Hôpital A., qui faisait état d’un diabète, de trois opérations et d’antécédents familiaux pour le diabète.

Par courrier du 8 décembre 2005 adressé à X., l’assureur invoqua une réticence au sens de l’art. 6 LCA et déclara résoudre le contrat d’assurance en application de l’art. 25 LCA.

 

La Cour civile du Tribunal cantonal neuchâtelois a rejeté la demande de l’assuré. Idem pour la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal neuchâtelois.

 

Réticence

Excellent rappel des dispositions légales et jurisprudentielles s’agissant des réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1).

 

TF

L’état de fait contenu dans la décision attaquée est totalement insuffisant pour permettre de contrôler que les conditions légales d’une réticence sont réunies. En conséquence, l’arrêt doit être annulé et la cause renvoyée à la cour cantonale pour nouvelle décision.

 

 

Arrêt 4A_370/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_529/2012 (f) du 31.01.2013 – Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA / Capacité de travail exigible dans une autre activité / Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_529/2012 (f) du 31.01.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi

 

Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA

Capacité de travail exigible dans une autre activité

Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation

 

Faits

X, né en 1960, travaillant comme responsable de chantier, est assuré en perte de gain maladie LCA. Incapacité de travail dès le 4 juin 2010 pour un problème à l’épaule droite.

Après une précédente expertise médicale (à la Clinique R) et une opération chirurgicale, l’assureur PGM mandaté la Dresse M, spécialiste de rhumatologie et d’ostéodensitométrie, de la Clinique R. Dans son rapport du 17 juin 2011, cette praticienne a constaté que l’activité professionnelle de chef de chantier avec travaux de manutention n’était pas exigible, au vu des limitations fonctionnelles. Cependant, sur le plan médico-théorique, une capacité de travail à 100% pouvait être envisagée dès le jour de l’évaluation (soit le 17 juin 2011), dans une activité adaptée, du type surveillance de chantier, exempte de tout mouvement de manutention.

Par courrier du 22 juillet 2011, l’assureur a accepté de verser les indemnités journalières jusqu’au 20 juin 2011. Selon un rapport du Dr F., chef de clinique du département de chirurgie, l’incapacité de travail de l’assuré devait être admise jusqu’au début du mois d’octobre 2011

 

Obligation de réduire le dommage – 61 LCA

La Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de Genève a constaté que le médecin-expert (Dresse M.) s’est prononcée « sur le plan médico-théorique » (arrêt attaqué ch. 19 p. 5).

L’analyse médico-théorique ne constitue cependant qu’une première étape du raisonnement auquel il y a lieu de procéder pour appliquer l’art. 61 al. 2 LCA. En effet, cette disposition ne permet pas à l’assureur de réduire ses prestations dans la perspective d’un changement d’activité purement théorique, qui n’est pratiquement pas réalisable. Le juge doit au contraire procéder à une analyse concrète de la situation. Partant, il doit se demander, en fonction de l’âge de l’assuré et de l’état du marché du travail, quelles sont ses chances réelles de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles. Il doit également examiner, en fonction de la formation, de l’expérience et de l’âge de l’assuré, si un tel changement d’activité peut réellement être exigé de lui (arrêt 4A_304/2012 du 14 novembre 2012, consid. 2.4).

La réduction de l’indemnité est en outre exclue s’il n’est en réalité pas possible de limiter le préjudice par un changement d’activité professionnelle. Il faut donc qu’il soit démontré que cette nouvelle activité permettrait effectivement à l’assuré de réaliser un revenu supérieur à celui qu’il peut encore obtenir en conservant son emploi.

En se fondant exclusivement sur les conclusions d’une analyse médico-théorique, la cour cantonale a enfreint l’art. 61 al. 2 LCA. La cause est renvoyée à l’autorité cantonale pour nouvelle décision.

 

 

Arrêt 4A_529/2012 consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_471/2015 (f) du 21.12.2015 – Interprétation des conditions générales d’un contrat d’assurance – 18 CO / Assurance indemnité journalière perte de gain maladie

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_471/2015 (f) du 21.12.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1nkGuhu

 

Interprétation des conditions générales d’un contrat d’assurance / 18 CO

Assurance indemnité journalière perte de gain maladie

 

Une commerçante a conclu avec une compagnie d’assurance un contrat collectif d’assurance d’indemnités journalières perte de gain en cas de maladie soumis à la LCA. Elle était assurée nominativement et l’indemnité journalière correspondait à 100% du salaire annuel convenu de 48’000 fr., après un délai d’attente de 30 jours. Elle avait droit à 730 indemnités journalières au maximum dans une période de 900 jours.

 

Le contrat renvoyait aux conditions générales d’assurance, édition 2002, (ci-après: CGA), qui en étaient considérées comme partie intégrante. L’art. G3 des CGA disposait que la couverture d’assurance prenait fin pour chaque assuré à l’expiration de la durée maximale du droit aux prestations, en cas d’annulation du contrat d’assurance, lorsque l’assuré quittait le cercle des personnes assurées, lorsqu’il cessait son activité professionnelle et, pour les personnes assurées nominativement, au plus tard lorsqu’elles atteignaient l’âge de 70 ans.

 

La commerçante était gravement malade depuis mars 2006. Elle a eu des difficultés à payer le loyer de son commerce ainsi que la prime du contrat collectif d’assurance d’indemnités journalières perte de gain en cas de maladie. Le contrat a été annulé pour le 14.07.2006 suite au non-paiement de sa prime de l’année 2006, conformément à l’art. 21 LCA. Ce courrier, présenté au domicile de sa destinataire le 31.10.2006, n’a pas pu être distribué; à l’échéance du délai de garde, soit le 07.11.2006, l’envoi non réclamé a été retourné à l’assureur. Le 14.12.2006, la compagnie d’assurance a procédé à une nouvelle notification dudit courrier sous pli simple, en indiquant au preneur d’assurance que ce pli gardait toute sa validité.

 

La boutique a cessé son activité et est fermée depuis le 13.11.2006, le bilan a été déposé et l’unique vendeuse a été licenciée pour le 31.01.2007. Le 12.04.2007, les clés du commerce ont été remises à la Justice de paix de Lausanne, qui a procédé, le 24.04.2007, à l’exécution forcée de l’ordonnance d’expulsion.

 

Le médecin-traitant, médecin généraliste, a attesté d’une incapacité totale de travailler depuis le 23.11.2006. La commerçante a requis à l’assurance de lui verser des indemnités journalières pour couvrir sa perte de gain, lui faisant parvenir deux certificats médicaux d’incapacité de travail. La compagnie d’assurance a refusé de verser les indemnités perte de gain en cas de maladie, le contrat d’assurance ayant été tout d’abord suspendu depuis le 14.07.2006 pour retard dans le paiement des primes, puis annulé avec effet à cette date. La commerçante assurée est décédée le 01.03.2009. L’époux de feue l’assurée est désormais le demandeur.

 

Procédure cantonale (arrêt 314 – consultable ici : http://bit.ly/1S82jya)

La Cour d’appel civile a, par arrêt du 18.06.2015, a rejeté le recours contre le jugement du 15.12.2011 (AMC 18/08) et a procédé à une interprétation selon le principe de la confiance des CGA du contrat d’assurance.

 

TF

D’après la jurisprudence, les dispositions d’un contrat d’assurance, de même que les conditions générales qui y ont été expressément incorporées, doivent être interprétées selon les principes qui gouvernent l’interprétation des contrats (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 412).

 

Lorsque des conditions générales font partie intégrante du contrat d’assurance, l’assureur manifeste la volonté de s’engager selon la teneur de ces conditions. Si une volonté réelle et commune des parties contractantes n’a pas été constatée, comme c’est le cas en l’espèce, il convient de vérifier comment les destinataires de ces déclarations de volonté pouvaient les comprendre de bonne foi, en recourant à l’interprétation objective des termes figurant dans les conditions générales (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413 et l’arrêt cité). Le preneur d’assurance est couvert contre le risque tel qu’il pouvait le comprendre de bonne foi en lisant les conditions générales. Quand l’assureur entend apporter des restrictions ou des exceptions, il lui appartient de le dire clairement (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682).

 

In casu, l’art. G3 des CGA invoqué par le recourant disposait que la couverture d’assurance prenait fin pour chaque assuré, notamment lorsque celui-ci  » cessait son activité professionnelle « . Selon le sens ordinaire des mots, feue l’assurée devait raisonnablement comprendre que l’activité professionnelle mentionnée dans cette clause se rapportait à un travail permettant de dégager un profit. En d’autres termes, si la personne assurée n’exerçait plus son métier et n’avait ainsi pas de revenu provenant de son travail, elle n’était plus assurée. Le motif pour lequel l’assuré cessait d’exercer sa profession (p. ex. mauvaises affaires, retraite anticipée, etc.) ne jouait aucun rôle à teneur du libellé de l’art. G3 en question. Il suit de là que dès l’instant où feue l’assurée n’a plus exercé d’activité lucrative à partir du 13.11.2006, sa couverture d’assurance avait déjà pris fin lorsqu’elle est devenue totalement incapable de travailler dès le 23.11.2006, soit dix jours plus tard.

 

Si la personne assurée tombe malade après qu’elle a perdu son travail, il est présumé que si elle n’était pas devenue malade, elle n’exercerait toujours aucune activité rémunérée (cf. arrêts déjà cités 4A_138/2013 du 27 juin 2013 consid. 4.1 et 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 2.1). Dans le cas présent, feue l’assurée est devenue entièrement incapable de travailler après avoir cessé définitivement d’exercer son activité professionnelle.

 

Le TF rejette le recours.

 

 

Arrêt 4A_471/2015 consultable ici : http://bit.ly/1nkGuhu

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_376/2014 (f) du 27.04.2015 – Réticence non admise – Résiliation du contrat non valable – 4 LCA – 6 LCA – 8 LCA

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_376/2014 (f) du 27.04.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1HUaDXT

 

Réticence non admise – Résiliation du contrat non valable / 4 LCA – 6 LCA – 8 LCA

 

En vue de conclure un contrat d’assurance-maladie avec une compagnie d’assurances, le proposant A.________, né le 24.01.1950, a rempli deux questionnaires, les 18.05.2004 (questions relatives à la proposition d’assurance) et 07.06.2004 (questionnaire de santé). Il ressort des réponses à ce dernier questionnaire que le proposant niait souffrir du diabète, avoir été opéré ou traité par rayons, avoir séjourné dans un hôpital ou encore qu’il y ait eu, dans sa famille proche des cas, notamment, de diabète et de maladies du cœur. Il a également déclaré n’avoir pas consulté un médecin au cours des cinq années précédentes et n’avoir pas été en incapacité de travail plus de quatre semaines pendant la même période.

S’étant renseigné auprès du médecin traitant du proposant, l’assureur a appris, dans un rapport du 06.07.2004, que ce dernier avait eu un infarctus fin 1999, avait été opéré d’une hernie en 1998 et présentait une surcharge pondérale. Au vu de ces informations, l’assureur a décidé, au moment de conclure le contrat d’assurance (le 04.08.2004), d’exclure toute prestation en cas d’incapacité de travail due à une affection cardiaque ou respiratoire.

Dès le mois d’août 2005, l’assuré s’est trouvé dans l’incapacité de travailler en raison de douleurs aux jambes, ce qu’il communiqua à l’assureur le 14.11.2005.

A la demande de l’assureur, le médecin traitant délivra le 22.11.2005 un certificat dont il ressort que l’assuré souffre de diabète depuis l’automne 2004, qu’il a été hospitalisé neuf jours en fin d’année 2004 et qu’il a été en arrêt de travail quatre fois en 2005.

L’assureur invoqua une réticence, au sens de l’art. 6 LCA, par courrier du 08.12.2005 et déclara résoudre le contrat d’assurance en application de l’art. 25 LCA, la prime annuelle lui restant acquise en intégralité. Il reproche à l’assuré de ne pas avoir répondu avec sincérité aux questions qui lui étaient posées dans la proposition d’assurance et qu’il avait passé sous silence « de nombreuses affections chroniques et importantes (sans plus de précisions) ».

Par courrier du 07.06.2006 adressé à l’assurance de protection juridique de l’assuré, l’assureur a indiqué que, selon des pièces médicales qu’il a reçues le 30.05.2006, l’assuré avait encore commis « une autre réticence » en ne signalant pas qu’il souffrait depuis plusieurs années de troubles concernant un manque de sensibilité dans les membres inférieurs. Il ajoute que l’assuré « a menti lors de la conclusion du contrat – en se déclarant en parfaite santé – en passant sous silence un état de santé fortement dégradé « .

Par courrier du 13.03.2008, l’assureur a indiqué à l’assuré avoir appris des éléments nouveaux justifiant une troisième dénonciation du contrat, toujours pour réticence. Il a été informé, à la lecture d’un rapport médical qui lui a été remis le 21.02.2008, que l’assuré a consulté son médecin à 41 reprises dans les cinq ans qui ont précédé la signature du questionnaire d’assurance.

 

Précédente procédure

Une précédente procédure auprès du Tribunal fédéral a été effectuée. Le TF a annulé la décision cantonale et renvoyé la cause à l’autorité précédente pour nouvelle décision. Il a en particulier considéré que l’état de fait contenu dans la décision cantonale était totalement insuffisant pour permettre de contrôler que les conditions légales d’une réticence étaient réunies (arrêt 4A_370/2012).

 

TF

La jurisprudence exige que la résiliation (comme conséquence de la réticence) soit motivée avec précision; la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (cf. art. 6 al. 1 aLCA; ATF 129 III 713 consid. 2.1 p. 714; arrêt 4A_370/2012 déjà cité consid. 2.1). Une déclaration de résiliation qui ne mentionne pas la question précise à laquelle il a été répondu inexactement n’est pas suffisamment détaillée (ausführlich ) (ATF 129 III 713 ibidem; 110 II 499; arrêts 4A_289/2013 du 10 septembre 2013 consid. 4.1 et les auteurs cités; 4A_19/2013 du 30 avril 2013 consid. 3.1.2; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 5.1).

Il convient de se montrer strict lorsqu’il y a lieu de procéder à l’examen de la validité d’une déclaration de résiliation de contrat d’assurance, au vu des conséquences sévères qu’entraîne pour l’assuré la réticence. Si la loi impose au proposant de déclarer, suivant un questionnaire écrit, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, il est conforme au droit d’attendre de l’assureur, qui invoque la réticence de l’assuré, qu’il précise à quelle interrogation celui-ci n’a pas répondu ou répondu de manière inexacte (arrêt 4A_289/2013 déjà cité consid. 4.2).

En l’espèce, si l’assureur a fait état, dans son courrier de résiliation du 07.06.2006, de troubles concernant un manque de sensibilité dans les membres inférieurs, il se borne à en conclure, de manière lapidaire, que l’assuré a menti lors de la conclusion du contrat en se déclarant en parfaite santé. Il ne désigne toutefois pas la question à laquelle il a été répondu inexactement. Le motif invoqué par l’assureur reste très général (les « troubles » évoqués pouvant être classés, selon leur origine, sous divers points du questionnaire) et l’assuré pouvait légitimement avoir un doute au sujet de la question à laquelle l’assureur faisait allusion et du motif pour lequel celui-ci résiliait son contrat.

Pour apprécier si l’assureur est déchu du droit de se départir du contrat parce qu’il connaissait ou devait connaître le fait qui n’a pas été déclaré ou l’a été inexactement (art. 8 ch. 3 et 4 LCA), il faut, comme pour apprécier s’il y a eu réticence de l’assuré (cf. art. 6 LCA), utiliser un critère objectif, dans l’application duquel on tiendra compte des circonstances du cas particulier (arrêt 5C.43/2004 du 9 août 2004 consid. 7.1 résumé in PJA 2005 p. 230 ss).

La formule « connaissait ou devait connaître » figurant à l’art. 8 ch. 3 et 4 LCA montre que l’assureur assume le devoir d’examiner de manière attentive et critique les réponses données aux questions qu’il a posées. On ne saurait cependant inverser les rôles. Il n’appartient pas à l’assureur de se renseigner et de rechercher par lui-même les réponses aux questions qu’il a posées (ATF 111 II 388 consid. 3c/bb et cc p. 396); il n’a pas davantage à vérifier par tous les moyens à sa disposition les réponses qui lui sont données (ATF 116 II 345 consid. 4 p. 350; arrêt 4A_579/2009 du 1er février 2010 consid. 2.5).

Il doit par contre rechercher des informations s’il est nécessaire d’écarter des incertitudes ou d’élucider des contradictions qui résulteraient des réponses apportées dans la proposition (arrêt 5C.43/2004 déjà cité consid. 7.1; entre autres auteurs: Urs Ch. Nef, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2001, no 23 ad art. 8 LCA; Nef/von Zedwitz, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, no 23 ad art. 8 LCA). Dans ces circonstances, il pourra notamment être amené à demander de plus amples informations à l’assuré (Nef, op. cit., no 22 ad art. 8 LCA). Une autre interprétation de l’art. 8 ch. 3 et 4 LCA (qui nierait toute obligation de l’assureur) ne peut être envisagée puisqu’elle aurait pour effet (non souhaitable) d’inciter celui-ci à se taire en cas de doutes ou de contradictions (même manifestes) dans les réponses du questionnaire, afin de pouvoir bénéficier de la réticence en cas de sinistre (cf. Frank Th. Petermann, Commentaire de l’arrêt 5C.43/2004, in PJA 2005 p. 233).

En l’espèce, il est établi que l’assureur savait, depuis la lecture du rapport du médecin traitant du 06.07.2004, que l’assuré avait eu un infarctus en 1999 et présentait une surcharge pondérale. Preuve en est que l’assureur a décidé, au moment de conclure le contrat d’assurance, d’exclure toute prestation en cas d’incapacité de travail due à une affection cardiaque ou respiratoire. La réponse fournie par l’assuré (« non ») en lien avec la question portant sur l’existence de consultations médicales sur une période de cinq ans et, le cas échéant, leur date, leur motif et leur durée, est en contradiction flagrante avec les graves problèmes cardiaques et circulatoires de l’assuré, connus de l’assureur. Celui-ci savait en outre, sur la base du rapport du 06.07.2004, que l’assuré avait consulté son médecin pour un lumbago en janvier 2001.

S’il existe une contradiction flagrante résultant de la proposition contenant les réponses de l’assuré (comme c’est le cas dans les circonstances de l’espèce), il appartient à l’assureur de l’élucider, en réclamant de plus amples informations à l’assuré ou en sollicitant les informations utiles au médecin traitant (celui-ci ayant déjà fourni un rapport à l’assureur le 06.07.2004).

S’il avait respecté cette incombance, l’assureur aurait été au courant de l’existence des consultations médicales – ainsi que de leur date, de leur motif et de leur durée (donc également de leur nombre) – auxquelles l’assuré a été soumis. A défaut d’avoir agi de la sorte, on doit conclure que l’assureur connaissait, ou qu’il devait connaître, l’information qui ne lui a pas été donnée dans le questionnaire rempli par l’assuré.

Le moyen pris de la violation de l’art. 8 ch. 3 et 4 LCA, soulevé par l’assuré, est dès lors fondé.

Le TF admet le recours de l’assuré, annule l’instance inférieure et constate que le contrat n’a pas été valablement résilié par l’assureur et que ce contrat est maintenu.

 

 

Arrêt 4A_376/2014 consultable ici : http://bit.ly/1HUaDXT

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_644/2014 (f) du 27.04.2015 – Péremption et interprétation des CGA / 33 LCA – Prescription du capital d’invalidité / 46 LCA

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_644/2014 (f) du 27.04.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1GZzHki

 

Péremption et interprétation des CGA / 33 LCA

Prescription du capital d’invalidité / 46 LCA

Un assuré est victime d’un accident de motocyclette le 14.08.1996 ; une voiture conduite par une personne sous l’emprise de l’alcool lui a coupé la route. Il a été grièvement blessé, subissant notamment une fracture des poignets, un traumatisme cranio-cérébral, un traumatisme abdominal avec rupture de la vessie et brèche sigmoïdienne, une fracture du bassin et une fracture de l’omoplate gauche.

Son salaire annuel brut était en 1996 de 70’930 francs. L’employeur avait contracté en faveur de son personnel une police d’assurance-accidents obligatoire LAA, ainsi qu’une police d’assurance-accidents complémentaire LAA. Cette police d’assurance renvoyait expressément aux conditions générales pour l’assurance complémentaire (CGA) et aux conditions complémentaires à celles-ci (CCA).

L’assurance complémentaire prévoyait notamment la prestation suivante: « invalidité: 4 x le salaire annuel LAA en capital constant – progression B ». Selon l’art. 28 let. b ch. 3 CGA, la somme d’invalidité était calculée selon la variante de progression choisie et selon le tableau intitulé « prestations en % de la somme d’assurance »; celui-ci indiquait que pour un taux d’invalidité de 85% dans la variante B, la somme d’invalidité correspondait à 275% de la somme assurée. Sous le titre « Paiement des prestations », l’art. 28 let. b ch. 5 CGA énonçait la règle suivante: « La somme d’invalidité ou la rente est payée dès que l’importance de l’invalidité permanente peut être déterminée, mais au plus tard cinq ans après le jour de l’accident ».

Par décision du 08.12.2003, octroi d’une demi-rente AI à partir du 28.04.2003 (date de la demande de révision) et une rente entière à partir du 01.08.2003.

En LAA, l’assureur a rendu une décision sur opposition le 30.12.2003 : octroi d’une rente d’invalidité dès le 01.01.2005. Par décision du 14 juin 2005, la compagnie d’assurance a alloué à l’employé une IPAI de 85%.

Le 04.08.2005, l’employé a fait notifier à la compagnie d’assurance un commandement de payer pour la somme de 1’092’000 fr. plus intérêts. Sous rubrique « cause de l’obligation », il était mentionné « contrat d’assurance LAA complémentaire ».

Refus de toute indemnisation, par la compagnie, se référant à l’art. 28 CGA ; la prétention de l’employé était périmée faute d’avoir été réclamée dans les cinq ans (art. 28 let. b ch. 5 CGA) et, au surplus, prescrite (art. 46 LCA).

L’action ouverte devant la Cour civile du Tribunal cantonal vaudois par l’assuré a été rejetée, la Cour retenant que le délai de péremption (art. 28 let. b ch. 5 CGA) était arrivé à échéance le 14 août 2001. Quant à la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal vaudois, elle a rejeté l’appel de l’employé et a admis que la péremption était intervenue à l’échéance du délai légal de prescription de deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation (art. 46 LCA), soit le 23.09.2006.

 

Péremption

L’art. 28 let. b ch. 5 CGA applicable au cas d’espèce précise ce qui suit: « La somme d’invalidité ou la rente est payée dès que l’importance de l’invalidité permanente peut être déterminée, mais au plus tard cinq ans après le jour de l’accident ».

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions. Si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi; il faut donc procéder à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, qui peut ne pas correspondre à la volonté intime de l’assureur. Dans le domaine particulier du contrat d’assurance, l’art. 33 LCA précise d’ailleurs que l’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque; il en résulte que le preneur d’assurance est couvert contre le risque tel qu’il peut le comprendre de bonne foi à la lecture du contrat et des conditions générales incorporées à celui-ci. Si l’assureur entend apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombe de le dire clairement. Conformément au principe de la confiance, c’est à l’assureur qu’il appartient de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; 135 III 410 consid. 3.2).

Selon le TF, l’art. 28 let. b ch. 5 CGA détermine simplement le moment auquel la somme d’invalidité est payée par l’assureur, et rien d’autre. Le terme « péremption » ne s’y trouve pas, et il n’y est d’aucune façon dit que l’assuré serait déchu de ses droits cinq ans après l’accident. On ne saurait dès lors soutenir que le lecteur de cette clause devait de bonne foi en déduire que les droits de l’assuré s’éteignaient automatiquement après cinq ans; l’on ne comprend du reste pas pourquoi l’assuré devrait perdre ses droits à une somme d’invalidité du simple fait que son état de santé met plus de cinq ans à se stabiliser ou que l’assureur tarde à payer son dû. Si la clause avait le sens que lui donne l’intimée, la péremption pourrait intervenir même après l’ouverture d’une éventuelle procédure en paiement de la somme d’invalidité. La règle des cinq ans doit dès lors être comprise dans le sens qu’elle détermine le moment à partir duquel l’assureur a la possibilité de régler le cas même si l’importance de l’invalidité permanente de l’assuré ne peut pas encore être définitivement déterminée. Elle permet à l’assureur de ne pas devoir garder un dossier indéfiniment ouvert en lui ménageant la possibilité de liquider le cas après cinq ans, sur la base de l’état de fait tel qu’il se présente à ce moment-là, et à l’assuré ou au tiers bénéficiaire d’exiger le versement des prestations cinq ans après l’accident. L’art. 28 let. b ch. 5 CGA ne fixe pas de délai de péremption.

Dans sa réponse, l’assureur évoque divers arrêts où la péremption de créances de l’assuré a été admise. Le TF précise que, dans les clauses dont il était question dans les arrêts évoqués exprimaient sans aucune ambiguïté la péremption du droit à l’indemnité [« Les droits contre l’assureur s’éteignent si on ne les fait pas valoir en justice dans les deux ans qui suivent la survenance du sinistre » (ATF 126 III 278 consid. 7c p. 282); « Entschädigungsansprüche, die von der Gesellschaft abgelehnt und nicht binnen zwei Jahren, vom Eintritt des Schadens an gerechnet, durch Klageerhebung gerichtlich geltend gemacht werden, sind erloschen » (ATF 74 II 97); « Les demandes d’indemnité qui ont été rejetées et qui n’ont pas fait l’objet d’une action en justice dans les deux ans qui suivent le sinistre sont frappées de déchéance » (arrêt 4A_200/2008 du 18 août 2008)], contrairement à ce que l’on trouve dans le cas d’espèce, à l’art. 28 let. b ch. 5 CGA.

 

Prescription d’un capital d’invalidité

Dans l’assurance privée contre les accidents, l’invalidité se définit, si les parties n’ont rien convenu d’autre, comme une atteinte définitive à l’intégrité corporelle diminuant la capacité de travail, sans qu’il soit nécessaire que l’assuré éprouve effectivement un préjudice économique ensuite de l’accident (cf. art. 88 LCA; ATF 118 II 447 consid. 2b p. 455; arrêt 5C.61/2003 du 23 octobre 2003 consid. 3.5). L’invalidité correspond, sauf clauses contractuelles particulières, à une incapacité de travail théorique et abstraite, établie pour la moyenne des cas, sans tenir compte de la profession de l’assuré et des circonstances du cas concret (arrêt 5C.19/2006 du 21 avril 2006 consid. 2.2 et les réf. citées; arrêt C.457/1982 du 2 juin 1983 consid. 3b/aa in RBA XV n° 96 p. 516 s.); c’est bel et bien la notion d’invalidité médico-théorique, indépendante de la perte de gain effective, qui trouve application dans le cas d’espèce.

Aux termes de l’art. 46 al. 1 LCA, les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation. La LCA renvoie par ailleurs au Code des obligations pour toutes les questions qu’elle ne règle pas (art. 100 al. 1 LCA).

Au terme d’une évolution, la jurisprudence a précisé que le « fait d’où naît l’obligation » ne se confond pas nécessairement avec la survenance du sinistre, même s’il s’agit de la cause première de l’obligation d’indemnisation. Selon le type d’assurance envisagée, la prestation de l’assureur n’est due que si le sinistre engendre un autre fait précis. Ainsi, en matière d’assurance-accidents, le contrat peut prévoir une couverture en cas d’invalidité; ce n’est alors pas l’accident comme tel, mais la survenance de l’invalidité qui donne lieu à l’obligation de payer des prestations. La prescription commence donc à courir avec le fait qui donne naissance à l’obligation de base (grundsätzliche Leistungspflicht) de l’assureur de verser des prestations. S’agissant d’une indemnité pour invalidité, la prescription court dès le jour où il est acquis qu’il existe une invalidité, à savoir généralement lorsqu’il faut admettre que les mesures thérapeutiques destinées à conjurer le mal ou, du moins, à limiter les effets de l’atteinte dommageable ont échoué. Par contre, il n’est pas nécessaire que le taux d’invalidité soit définitivement déterminé; c’est l’invalidité dans son principe, et non dans son ampleur, qui doit être acquise, à moins que le contrat d’assurance ne prévoie par exemple qu’un taux minimal d’invalidité doit être atteint pour que le cas d’assurance soit réalisé. Peu importe, enfin, le moment où l’assuré a eu connaissance de son invalidité; contrairement aux art. 60 CO et 83 al. 1 LCR, le point de départ du délai de prescription de l’art. 46 al. 1 LCA est fixé de manière objective (ATF 139 III 263 consid. 1.2; 127 III 268 consid. 2b p. 270 et 2c p. 272; 118 II 447 consid. 3b et 4c; arrêt 5C.61/2003 précité consid. 3.3 et 3.5; Commentaire bâlois, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, p. 163 [ CHRISTOPH K. GRABER ] et p. 259 [ ILERI/SCHMID, critiques]).

Le point de départ de la prescription n’est pas lié à l’exigibilité de la créance. En effet, dans la LCA, l’exigibilité dépend des renseignements donnés par l’assuré (art. 41 LCA), et le législateur ne voulait pas que celui-ci puisse influer sur le départ de la prescription. La prescription peut ainsi courir avant que la prestation ne soit devenue exigible (ATF 139 III 263 consid. 1.2; arrêt 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.4.2). En revanche, une fois la prestation d’assurance devenue exigible, la prescription, bien évidemment, court (art. 130 al. 1 CO).

In casu, en vertu de l’art. 28 let. b ch. 5 CGA, la somme d’invalidité est payée au plus tard cinq ans après le jour de l’accident, en l’espèce donc le 14.08.2001; en vertu de cette clause, la prestation est ainsi devenue exigible à cette date et la prescription a commencé à courir. Le délai de deux ans est dès lors venu à terme le 14.08.2003. A défaut de l’art. 28 CGA, il faudrait retenir que l’invalidité permanente était acquise au plus tard le 14.05.2003, jour où le recourant a cessé toute activité professionnelle et s’est trouvé en incapacité de travail totale, selon l’Office de l’assurance-invalidité. Le délai de prescription de deux ans serait alors venu à terme le 14.05.2005. Dans les deux cas, le délai était échu avant le premier acte interruptif de prescription, intervenu le 04.08.2005 par notification d’un commandement de payer.

Le TF a laissé la question ouverte de savoir si la clause 28 let. B ch. 5 CGA est compatible avec les règles semi-impératives (art. 98 LCA) que sont l’art. 46 LCA et l’art. 88 al. 1 LCA, en vertu duquel l’indemnité d’invalidité sous forme de capital doit être calculée et payée, d’après la somme assurée, dès que les conséquences probablement permanentes de l’accident ont été définitivement constatées (sur l’art. 88 LCA, cf. ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, n os 436 s., 442-444 et 782 s.).

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_644/2014 consultable ici : http://bit.ly/1GZzHki

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence, News - Informations

4A_574/2014 (f) du 15.01.2015 – Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_574/2014 (f) du 15.01.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse niée par le TF / 40 LCA – 61 LCA

 

Un assuré, né en 1950, travaille comme mécanicien de précision depuis le 05.10.1998. Son employeur bénéficie de la couverture pour perte de gain en cas de maladie (80% du salaire du 61e au 780e jour de maladie). A partir du 10.02.2011, l’assuré est en incapacité de travail totale en raison d’un état dépressif et de lombalgies récidivantes. Sur la base de rapports médicaux, l’assureur lui a versé des indemnités perte de gain s’élevant à 192 fr.47 par jour.

Après expertise, les médecins-experts ont conclu, d’une part, que l’incapacité de travail de l’assuré dans sa fonction habituelle était totale et définitive et, d’autre part, que l’assuré, dans une activité adaptée, avait une capacité de travail totale dès le 09.11.2011.

L’assurance perte de gain maladie a, par courrier du 23.01.2012, admis que l’activité de mécanicien de précision n’était plus adaptée à l’état de santé de l’assuré, tout en observant que celui-ci disposait d’une capacité de travail à 100 % dans un poste respectant ses limitations fonctionnelles; elle demandait à l’assuré de mettre en valeur sa pleine capacité de travail dans une activité adaptée et lui octroyait un délai au 30.04.2012 pour chercher un emploi.

 

Procédure cantonale (ATAS/938/2014 – http://bit.ly/1CbRZMN)

En cours de procédure cantonal, il est apparu qu’entre les 10.02.2011 et 24.01.2013, l’assuré avait siégé à 21 reprises en qualité de président de tribunal de la juridiction des prud’hommes, activité qui lui rapportait environ 350 fr. par mois. De 2008 à 2011, il était par ailleurs conseiller municipal de la commune de X.________ (membre du parlement communal).

Par arrêt du 27.08.2014, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice du canton de Genève a admis la demande et condamné l’assureur à payer à la somme de 54’853 fr.95 avec intérêts à 5% dès le 01.10.2012. La cour cantonale a relevé que les experts s’étaient limités à affirmer que l’assuré avait une capacité de travail totale dans une activité adaptée, sans fournir d’indication sur ses chances concrètes de pouvoir exercer une telle activité et sans mentionner quelle activité serait envisageable. Quant à l’assureur, il se serait fondé exclusivement sur cette appréciation médico-théorique. Il n’aurait pas démontré les chances réelles de l’assuré de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles; il n’aurait pas établi non plus qu’un tel changement d’activité pouvait réellement être exigé de l’assuré. En ce qui concerne les activités exercées comme président des prud’hommes et conseiller municipal, les juges genevois rappellent que l’assureur devait couvrir l’inaptitude de l’assuré à accomplir son travail dans sa profession de mécanicien de précision; or, cette inaptitude ne pouvait pas être mise en doute par le simple fait que le demandeur avait poursuivi ses activités accessoires, puisque l’exercice occasionnel de celles-ci n’était pas entravé par les limitations fonctionnelles constatées par les experts.

 

TF

S’agissant de l’obligation de restreindre le dommage (art. 61 LCA), le TF relève que les chances, pour un mécanicien de 62 ans atteint dans sa santé physique, de trouver un emploi régulier dans une activité très différente de celle exercée jusqu’alors et pour laquelle il n’a pas de formation particulière, paraissent objectivement très réduites (consid. 4.2).

Les activités judiciaires et politiques exercées par l’assuré montrent certes que ce dernier était en état d’accomplir certaines tâches non manuelles, à tout le moins à titre occasionnel. Mais on ne peut rien en déduire quant à ses chances de trouver un emploi régulier.

Le TF rejette le grief quant à la fausse application de l’art. 40 LCA (prétention frauduleuse ; consid. 5). Les activités judiciaires et politiques de l’assuré n’étaient pas déterminantes pour juger de ses chances de trouver un emploi régulier dans une fonction adaptée à son état de santé. L’absence de communication de sa part à ce sujet est dès lors un fait dénué de toute pertinence. Ces activités étaient également sans pertinence pour fixer le montant des indemnités journalières. L’assuré étant bénéficiant de la couverture contre la perte du gain obtenu chez son employeur, l’indemnité sert à compenser la perte de ce revenu professionnel. L’assuré n’avait pas à se laisser imputer la rétribution obtenue pour des activités accessoires déjà exercées durant son activité professionnelle

 

Arrêt 4A_574/2014 consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

14.3861 Motion Humbel : Pour une assurance d’indemnités journalières efficace en cas de maladie

Laisser un commentaire

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de révision des bases légales qui garantisse à toutes les personnes exerçant une activité lucrative une couverture d’assurance efficace en cas de perte de gain dû à une maladie.

Développement

Dans son rapport du 16 janvier 2004 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait déjà constaté que le domaine de l’assurance perte de gains comportait des lacunes. Les assurances d’indemnités journalières régies par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi sur le contrat d’assurance (LCA) sont des assurances facultatives. Les caisses-maladie doivent certes toutes proposer une assurance d’indemnités journalières et elles sont tenues d’admettre toutes les personnes qui en font la demande, mais la protection offerte est ridicule puisque l’indemnité journalière proposée par les grandes caisses est de 6 à 40 francs par jour. Si les employés bénéficient en général d’une assurance collective d’indemnités journalières, les indépendants n’ont souvent pas de couverture en cas de maladie: l’assurance d’indemnités journalières régie par la LAMal n’offre pas une couverture suffisante tandis que le contrat est généralement résilié en cas de maladie dans les solutions régies par la LCA. Les personnes sans assurance d’indemnités journalières en cas de maladie sont donc poussées vers l’assurance-invalidité. Les gens n’occupent plus aujourd’hui un emploi à vie: de plus en plus souvent, ils alternent entre activité dépendante et activité indépendante. Aussi, seule une assurance obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative peut-elle garantir une couverture suffisante. Une telle mesure permettrait de combler une lacune dans la couverture d’assurance en cas de maladie, éviterait des cas d’invalidité et jetterait de meilleures bases pour la collaboration interinstitutionnelle au sens de l’article 68bis de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité. Dans le rapport précité, le Conseil fédéral a fait une proposition concrète pour réformer le système. Elle consiste à rendre l’assurance perte de gain obligatoire pour toute personne exerçant une activité lucrative au sens de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, en définissant le moment à partir duquel les prestations sont versées, la durée du versement des indemnités et le montant de l’indemnité journalière en pourcentage du gain assuré, de même que le montant maximal du gain assuré au titre de l’assurance obligatoire (environ la moitié du montant prévu par la loi fédérale sur l’assurance-accidents, selon le Conseil fédéral). Des assurances complémentaires permettraient de compléter la couverture. La question est de savoir s’il faut développer une solution fondée sur la LAMal ou sur la LCA pour l’assurance obligatoire. Une solution fondée sur la LAMal réunirait sous la même structure les coûts des traitements et l’indemnité journalière: les coûts et les indemnités pourraient donc être analysés globalement, comme dans l’assurance-accidents, ce qui semble judicieux du point de vue économique.

Avis du Conseil fédéral du 05.12.2014

La perte de gain en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA; RS 221.229.1). Dans son rapport de 2009 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait évalué la législation en vigueur. Constatant que la perte de gain en cas de maladie temporaire était largement couverte par les assurances d’indemnités journalières même sans une assurance obligatoire, et que la réglementation en vigueur, fondée notamment sur des solutions trouvées entre les partenaires sociaux, avait fait ses preuves pour la grande majorité des salariés, il avait estimé que l’assurance d’indemnités journalières devait être maintenue dans le cadre existant, notamment pour limiter les coûts. Il a confirmé cette position en dernier lieu dans sa réponse à la motion Poggia 12.3072, qui prévoyait une protection obligatoire et uniforme contre la perte de gain en cas de maladie pour tous les salariés, et auparavant dans sa réponse à la motion Humbel 10.3821, qui demandait pour tous les actifs une couverture d’assurance obligatoire contre le même risque. Le Conseil fédéral est toutefois conscient que des lacunes subsistent dans le domaine des assurances perte de gain.

Dans sa réponse au postulat Nordmann 12.3087, le Conseil fédéral s’est ainsi déclaré prêt à étudier la coordination des assurances d’indemnités journalières avec les règlements pour invalidité des premier et deuxième piliers, puis de faire rapport sur ce point. Il est donc disposé à aborder aussi dans ce rapport la question de la lacune qui existe, dans le cas de l’intervention précoce de l’assurance-invalidité, quant à la couverture de la perte de gain en cas de maladie.

Proposition du Conseil fédéral du 05.12.2014

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Référence : page du Parlement suisse : http://bit.ly/1DWHPPd