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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici

 

 

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Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

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Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) accepte que les assureurs maladie prennent en charge, jusqu’au 30 juin 2020, certains grands emballages de médicaments, afin de ne pas engendrer de hausse supplémentaire des coûts. Il s’agit d’une solution provisoire qui sera appliquée jusqu’à ce que le remboursement de ces emballages soit définitivement réglé.

Par le passé, l’OFSP est intervenu à plusieurs reprises auprès des assureurs maladie pour empêcher les pratiques de facturation non autorisées.  La législation ne permet pas la prise en charge d’emballages non admis dans la liste des spécialités (LS). L’OFSP avait, par conséquent, contesté le remboursement de grands emballages qui ne figurent pas sur cette liste.

Cette démarche aurait toutefois débouché sur une hausse des coûts, car les grands emballages jusqu’alors pris en charge par les assureurs maladie reviennent moins chers que les plus petits conditionnements admis dans la LS.

Ainsi, en accord avec les demandes des hôpitaux, des pharmacies, des établissements médico-sociaux et des assureurs maladie, l’OFSP accepte que les emballages en question continuent d’être remboursés jusqu’au 30 juin 2020.

 

Discussion en vue d’une solution définitive

L’OFSP souhaite admettre les grands emballages dans la LS d’ici le 30 juin 2020 et a, dans cette perspective, convié des représentants de l’industrie pharmaceutique et des hôpitaux ainsi que des pharmaciens et des assureurs à se réunir pour en discuter. Tous ont fait part de leur volonté de trouver une solution commune qui s’inscrive dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Après avoir fait le point, l’OFSP invitera donc les entreprises pharmaceutiques à déposer, selon la procédure simplifiée, une demande d’admission dans la LS pour les grands emballages manquants. L’office en a entre-temps informé les assurances maladie.

Plus de 9000 tailles d’emballages sont aujourd’hui inscrites sur la LS. En principe, seuls ces conditionnements peuvent être pris en charge dans le cadre de l’AOS. Environ 500 grands emballages ne figurent actuellement pas sur la LS. L’OFSP estime, d’après le soutien et l’intérêt manifestés par l’industrie pharmaceutique, que les emballages concernés pourront être admis dans la LS d’ici le 30 juin 2020, sans surcoûts pour l’AOS.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

 

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LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

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LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

Les assurés pourront continuer de changer leur franchise chaque année. Le Conseil national a tacitement enterré mercredi un projet visant à bloquer les contrats pendant trois ans.

Les députés ont finalement abandonné cette révision de loi après son rejet par le Conseil des Etats. Reprenant les arguments des sénateurs, Philippe Nantermord (PLR/VS) a expliqué au nom de la commission que le projet risque non pas de renforcer, mais d’affaiblir la responsabilité individuelle.

Les assurés ont tendance à prendre peu de risques. Avec une franchise bloquée durant trois ans, ils pourraient opter pour une franchise basse afin d’éviter de débourser de grosses sommes en cas de problème de santé. L’administration a dévoilé que seul 0,17% des assurés changent de franchise en fonction de leur situation médicale, a précisé le Valaisan.

De plus, les économies escomptées seraient très faibles : 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

Le texte avait été élaboré sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancien conseiller national Roland Borer (UDC/SO). Il visait à fixer la durée des contrats à trois ans. Durant cette période, les assurés auraient pu changer d’assureur, mais auraient été tenus de conserver la même franchise.

De plus, a rappelé M. Nantermod, le Conseil fédéral a déjà annoncé vouloir réexaminer l’introduction d’une durée pluriannuelle obligatoire des contrats pour certaines formes d’assurances. « Il sera toujours temps d’analyser alors une limitation. »

 

Assurance abordable

Dans la foulée, les députés ont tacitement chargé le Conseil fédéral d’examiner comment la couverture des besoins en soins hospitaliers peut être garantie de manière optimale dans l’ensemble de la Suisse.

La Confédération est responsable au premier chef de l’assurance obligatoire des soins, donc également de l’évolution des coûts et du financement. Elle doit développer des modèles et des scénarios fiables sur la couverture optimale des besoins. Le Conseil fédéral partage l’objectif du postulat. Les cantons devront toutefois être impliqués dans le travail, a précisé le conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

 

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LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

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LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

 

Condensé

Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou dans un hôpital. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations hospitalières est assuré à 55% au moins par les cantons et à 45% au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité.

Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission vise trois objectifs. Premièrement, elle veut encourager le transfert des prestations du secteur hospitalier au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical. Les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché, la croissance des coûts s’en trouvera globalement ralentie. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient aussi plus attrayante. Deuxièmement, la commission entend stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire ; faute de données fiables, les soins de longue durée ne sont pas concernés : dans un premier temps, ils continueront d’être rémunérés selon les règles actuelles relatives au financement des soins. Troisièmement, la commission souhaite favoriser une tarification adéquate.

Désormais, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6% au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Une minorité propose de ne pas entrer en matière sur le projet. A ses yeux, celui-ci engendre de nouvelles incitations négatives et ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons ; par conséquent, il n’est pas susceptible de recueillir une majorité. En raison de la charge administrative et pour des motifs de droit constitutionnel, une autre minorité souhaite fixer la contribution cantonale en fonction des coûts nets qui restent à la charge des assureurs après déduction des franchises et des quotes-parts assumées par les assurés. Une autre minorité ne veut pas que l’argent des cantons aille aux assureurs sur la base des coûts occasionnés, mais en fonction d’un montant forfaitaire par assuré ; en relation avec la compensation des risques, cette méthode inciterait davantage les assureurs à s’engager en faveur d’un approvisionnement efficient. Certaines dispositions ont donné lieu à d’autres propositions de minorité.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

Modifications de la LAMal (projet), parues in FF 2019 3449

Initiative parlementaire Humbel 09.528 « Financement moniste des prestations de soins » consultable ici

 

 

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Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » – Avis du Conseil fédéral

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Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que:

  1. les assurés qui ont des retards de paiement ou un acte de défaut de biens puissent, à titre exceptionnel et sur demande motivée, changer au moins une fois d’assureur;
  2. des tiers (par ex. services de conseils en désendettement) aient la possibilité de racheter des actes de défaut de biens détenus par des assurances-maladie; à cet effet, un plafond socialement supportable sera fixé pour de tels rachats.

 

Développement

Aux termes de l’art. 64a, al. 6, LAMal, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé les participations aux coûts arriérées et toutes les créances qui découlent d’une poursuite. Les actes de défaut de biens ne se prescrivant qu’au bout de 20 ans, les assurés qui ne peuvent honorer les créances pour des raisons financières ne peuvent donc résilier le contrat qui les lie à une assurance onéreuse. Aussi accumulent-ils sur des années les frais de sommation et de poursuite pour la participation aux coûts. Les personnes à l’aide sociale doivent ainsi payer une part des primes alors même que le service des assurances sociales acquitte la part de primes qu’ils doivent vraiment verser.

La nouvelle réglementation doit profiter aux personnes qui vivent de manière avérée dans des conditions économiques qui ne leur permettent pas d’honorer les créances de leur assurance-maladie portant sur la participation aux coûts. Elle vise à sortir les personnes concernées de la spirale de l’endettement.

 

Avis du Conseil fédéral du 15.05.2019

1. L’assureur ne peut pas juger si un assuré vit dans des conditions économiques qui lui permettent de payer ses primes et de participer aux coûts, car il ne connaît pas sa situation financière. Une exemption de l’interdiction de changer d’assureur ne peut donc pas être justifiée par la situation de l’assuré. Pour cette raison, un changement  » à titre exceptionnel et sur demande motivée  » est difficilement réalisable.

2. Un plafond socialement supportable pour la cession des actes de défaut de biens permet aux assurés de payer leurs dettes dans un délai raisonnable, sans plonger dans la détresse. Cette limite doit être fixée individuellement en fonction de la situation financière et personnelle de l’assuré. Si celui-ci n’est pas intéressé par un assainissement de ses dettes, la question ne se pose pas. Un plafond général priverait non seulement les assureurs et leurs payeurs de primes, mais aussi les cantons et leurs contribuables d’une partie de leur créance. Cette solution est donc problématique à plusieurs égards.

Le Parlement examine actuellement la législation sur les primes et les participations aux coûts non payées. L’initiative 16.312 du canton de Thurgovie ( » Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie « ) vise à donner au canton la possibilité de se faire céder par les assureurs les créances avec acte de défaut de biens envers les assurés qui n’ont pas payé leurs primes et leurs participations aux coûts. Le canton sait grâce aux données des impôts s’il vaut la peine d’engager une nouvelle poursuite. Il peut, tout comme les communes, conseiller l’assuré en fonction de sa situation financière et convenir individuellement avec lui d’un remboursement échelonné.

En outre, le Parlement traite la motion 18.3708  » Listes noires. Définition de la médecine d’urgence « , déposée par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national.

Le Conseil fédéral estime que le Parlement peut s’appuyer sur ces propositions pour modifier de façon adéquate, si nécessaire, la législation sur le non-paiement des primes (art. 64a loi fédérale sur l’assurance-maladie, LAMal).

 

Proposition du Conseil fédéral du 15.05.2019

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, Jurisprudence

ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019 – Traitement des données par «Helsana+» en partie illicite

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019

 

Communiqué de presse du Tribunal administratif fédéral du 29.03.2019 disponible ici

Arrêt du TAF consultable ici

 

La collecte des données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ », disponible sous forme d’appli, ne satisfait pas complètement les dispositions de la loi sur la protection des données. Mais l’utilisation de données acquises légalement auprès de personnes au seul bénéfice de l’assurance de base est licite. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

Le programme de bonus « Helsana+ », sous forme d’appli, est géré par la société Helsana Assurances complémentaires SA. Par le biais de diverses activités, les participants au programme collectent des points Plus qu’ils peuvent ensuite convertir en versements en espèces, prestations concrètes ou bons pour des entreprises partenaires. Seuls les assurés du groupe Helsana, comprenant Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA, ont droit aux bonus. Les personnes ayant conclu exclusivement l’assurance de base auprès de la caisse-maladie font également partie des bénéficiaires. Pour procéder aux contrôles nécessaires, Helsana Assurances complémentaires SA exige, lors du processus d’inscription sur l’appli, une autorisation des participants lui permettant d’accéder aux données de l’assurance obligatoire des soins.

 

Plainte du PFPDT

Considérant ce procédé comme une violation des dispositions en matière de protection des données, le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a édicté en avril 2018 des recommandations à l’attention de Helsana Assurances complémentaires SA. Il estime ainsi que la caisse-maladie doit renoncer, dans le cadre du programme « Helsana+ », à saisir et traiter des données issues de l’assurance de base et à demander une autorisation pour ledit traitement. Il conviendrait également qu’elle évite le versement de remboursements en espèces aux personnes couvertes exclusivement par l’assurance de base. Helsana Assurances complémentaires SA a refusé de mettre en œuvre ces recommandations, sur quoi le DFPDT a déposé plainte en mai 2018 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Collecte de données illicite

Dans son arrêt, le TAF constate que l’autorisation obtenue par l’appli pour la collecte de données personnelles auprès des assurances de base du groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA) ne répond pas aux prescriptions du droit de la protection des données. En conséquence, Helsana Assurances complémentaires SA n’est pas autorisée à utiliser les données collectées et doit renoncer dès à présent à collecter ces données sous cette forme.

 

Utilisation des données conforme à la loi

Si les données concernant des personnes couvertes uniquement par l’assurance de base sont collectées de manière licite, leur utilisation n’est en soi pas contraire à la loi sur la protection des données. Et quand bien même la caisse-maladie poursuivait ainsi un but illégal, notamment le remboursement indirect des primes de l’assurance obligatoire des soins, son comportement ne s’avérerait contestable au regard du droit de la protection des données que si elle violait une norme visant à protéger la personnalité des débiteurs de prime. Or, les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie ne prévoient rien de tel. Dans ce sens, le traitement de données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ » est donc licite du point de vue de la loi sur la protection des données. Compte tenu de cette issue, il n’est plus nécessaire d’examiner la question de savoir si le programme de bonus équivaut à une réduction dissimulée des primes et si, de ce fait, Helsana Assurances complémentaires SA violerait la loi sur l’assurance-maladie.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt ATFA A-3548/2018 consultable ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Tribunal administratif fédéral disponible ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) disponible ici

 

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Les déductions fiscales des primes maladie pourraient doubler

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Les déductions fiscales des primes maladie pourraient doubler

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

Les déductions des primes maladie du revenu imposable pourraient doubler. Par 30 voix contre 13, le Conseil des Etats a transmis mercredi au Conseil fédéral une motion en ce sens. Il a en revanche refusé une déduction échelonnée en fonction du revenu.

Aujourd’hui, au niveau fédéral, les époux en ménage commun peuvent déduire jusqu’à 3500 francs et les autres contribuables jusqu’à 1700 francs. Avec la motion déposée par Jean-Pierre Grin (UDC/VD), la déduction pour une personne seule passerait à 3000 francs, celle pour couple marié serait de 6100 francs et celle pour enfant et personne à charge de 1200 francs, a expliqué Isidor Baumann (PDC/UR) au nom de la commission.

« Il est nécessaire d’agir », estime ce dernier. Les primes d’assurance-maladie ne cessent d’augmenter et mènent à une perte réelle de salaire. Une augmentation des déductions paraît justifiée.

 

Peu d’effet

Pour Roberto Zanetti (PS/SO), une hausse des déductions profitera surtout aux hauts revenus. Pour les couples mariés avec des enfants, une telle déduction n’aura que peu d’effet.

Un avis que partage le ministre des finances Ueli Maurer. Cela coûtera 500 millions de francs à la Confédération. « L’argent ne pousse pas sur les arbres », a-t-il lancé. Il faudra compenser cette perte par des augmentations d’impôts ailleurs ou par des coupes dans les budgets des collectivités publiques. Au final, les contribuables en feront les frais.

 

Entièrement déductible?

Pas question en revanche de déduire entièrement les primes si le revenu imposable est de 150’000 francs ou inférieur. Les sénateurs ont tacitement enterré une motion de Fabio Regazzi (PDC/TI). Le système aurait été dégressif. A partir de 301’000 francs, seuls 10% du total des primes versées auraient été déductibles.

Le Conseil des Etats a estimé que l’échelonnement des déductions était problématique et qu’il compliquerait le système fiscal. Le National avait accepté le texte en mai 2017 par 120 voix contre 53.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

 

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Vers un abandon de la réforme concernant les régions de primes

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Vers un abandon de la réforme concernant les régions de primes

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

La réforme des régions de primes d’assurance maladie, critiquée de toute part, devrait être abandonnée. Le Conseil national a adopté jeudi par 105 voix contre 62 une motion du Conseil des Etats demandant le maintien de ces régions dans leur état actuel afin de limiter la hausse des primes.

Le texte vise à garantir que les régions soient toujours délimitées à l’échelon de la commune, a rappelé Philippe Nantermod (PLR/VS) au nom de la commission. Le Conseil fédéral doit modifier la loi en ce sens et édicter des règles permettant de déterminer à quelle région doit être attribuée une commune née d’une fusion.

« Les primes doivent refléter les coûts régionaux », a-t-il poursuivi. Et de préciser que la motion vise à empêcher que les régions rurales subventionnent les régions urbaines.

La gauche et le gouvernement se sont opposés en vain à la motion. Les régions doivent être définies selon des critères uniformes et la situation actuelle ne respecte pas la loi, a expliqué le ministre de la santé Alain Berset. Pour y remédier, le Conseil fédéral a présenté un premier projet, attaqué en consultation. Il l’a ensuite revu en prenant en compte les critiques.

En 2016, la délimitation des régions et la fixation du montant maximal ont été transférées au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Alain Berset a dans la foulée lancé une réforme visant à délimiter les régions d’après les districts. Devant la levée de boucliers, le DFI a repoussé la réforme.

 

Subventionnements croisés

La motion institutionnalise les subventionnements croisés à l’intérieur des cantons, ce que le législateur voulait empêcher. Les régions qui ont des prix plus bas ont des primes en dessous de leurs coûts réels, a relevé Alain Berset. Les assurés des régions urbaines paient des primes trop élevées et subventionnent par conséquent les primes des assurés des régions rurales.

« C’est un scandale », a abondé Barbara Gysi (PS/SG). « Le texte cimente dans la loi une grande inégalité. » Plutôt qu’une motion, du bon sens et une bonne collaboration entre la commission et le gouvernement suffiraient à élaborer une proposition raisonnable, selon Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

 

 

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Les franchises maladie devraient croître régulièrement

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Les franchises maladie devraient croître régulièrement

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.03.2019 consultable ici

 

Les franchises de l’assurance maladie devraient augmenter. Suivant la Chambre du peuple, le Conseil des Etats a accepté mardi ce projet. Les sénateurs ont en revanche refusé de bloquer les montants pendant trois ans.

La Chambre des cantons soutient les augmentations de franchises proposées par le Conseil fédéral par 26 voix contre 13. La franchise ordinaire passerait ainsi de 300 à 350 francs peu après la finalisation de la loi. Par la suite, les montants devraient être indexés à l’évolution des coûts.

Forcé de légiférer par le Parlement, le gouvernement a développé un concept qui ne concerne pas les franchises des enfants. Celles des adultes grimperont quant à elles de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré auront dépassé treize fois la franchise ordinaire. La prochaine étape sera franchie lorsque les coûts par assuré auront dépassé 3900 francs. En 2016, ils s’élevaient à 3777 francs.

 

Frein modeste à la hausse des coûts

Le nouveau mécanisme renforcera la responsabilité individuelle des assurés et la prise de conscience des coûts, a mis en avant Joachim Eder (PLR/ZG) pour la commission. Grâce à ce système, les assurés ne devraient plus aller chez le médecin pour chaque petit bobo, a abondé Erich Ettlin (PDC/OW).

Un argument mis à mal par la gauche. Le nombre de consultations par assuré et par an en Suisse est le plus bas des pays de l’OCDE, a souligné Didier Berberat (PS/NE). « Il se situe à 3,9, contre 6,4 en France ou encore 9,9 en Allemagne. »

Rien n’y a fait. La Chambre des cantons a suivi le camp bourgeois à l’origine de la proposition d’indexation, qui mettait également en avant une baisse des coûts dans le domaine de la santé.

Le mécanisme devrait permettre de réduire la hausse des primes d’environ 0,5% les années d’adaptation des franchises par rapport aux années sans indexation, a convenu le ministre de la santé Alain Berset. Mais il n’y aura pas de diminution visible des coûts, car une partie d’entre eux sera reportée sur les assurés, a-t-il temporisé.

 

Référendum en vue

Seul le camp rose-vert, rejoint par Anne Seydoux-Christe (PDC/JU), a rejeté ce concept lors de la votation finale. Il dénonce un projet inefficace mais surtout antisocial. Les malades chroniques, les personnes âgées et celles qui ont un faible revenu vont notamment en faire les frais, a critiqué Didier Berberat.

Les risques sont réels qu’ils renoncent à se faire soigner, ce qui augmentera les coûts, a poursuivi le socialiste neuchâtelois. Le PS a d’ores et déjà annoncé vouloir combattre le projet par référendum. Il a également lancé une initiative pour plafonner les primes à 10% du revenu disponible des ménages. La fondation alémanique de la protection des consommateurs (SKS) ainsi que l’Association suisse de défense et de détente des retraités (AVIVO) ont annoncé le même jour soutenir ce référendum.

Depuis 1996, la franchise de base est passée de 150 francs à 230 francs dès 1998 puis à 300 francs dès 2004. Les franchises à option s’échelonnent quant à elles actuellement de 500 à 2500 francs.

Estimant que le projet du gouvernement est suffisamment clair, la Chambre des cantons a balayé quatre motions visant à augmenter le montant de plusieurs franchises et adopter un mécanisme pour les adapter à l’évolution des coûts. Leurs objectifs sont déjà atteints pour la plupart, ont estimé les sénateurs.

 

Changement tous les ans

Le Conseil des Etats s’est en outre tacitement prononcé contre un autre tour de vis. Les assurés pourront continuer à changer leur franchise chaque année.

Le National veut lui fixer la durée des contrats à trois ans. Durant cette période, les assurés pourront changer d’assureur, mais seront tenus de conserver la même franchise. Plus possible dès lors de demander à court terme une participation inférieure aux coûts si l’on craint de devoir bientôt affronter des frais médicaux élevés.

Le projet risque de faire augmenter les coûts, car les assurés se tourneront vers les franchises basses pour éviter de devoir passer à la caisse en cas de problème de santé, a critiqué Joachim Eder (PLR/ZG) au nom de la commission. De plus, les économies escomptées par le nouveau système seraient très faibles: 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

 

Les deux projets retournent au Conseil national, le premier pour une simple précision stylistique.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.03.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_835/2018 (f) du 24.01.2019 – Enfant devenue majeure reconnue débitrice des primes LAMal impayées avant sa majorité / Pas de revirement de la jurisprudence à ce sujet selon le TF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_835/2018 (f) du 24.01.2019

 

Consultable ici

 

Enfant devenue majeure reconnue débitrice des primes LAMal impayées avant sa majorité

Pas de revirement de la jurisprudence à ce sujet selon le TF

 

L’assurée et sa sœur sont respectivement nées en 1995 et en 1998. Mineures, elles ont été affiliées par leur mère auprès d’une caisse-maladie pour l’assurance obligatoire des soins à partir du mois de janvier 2009.

Les nombreuses poursuites engagées contre la mère pour l’encaissement notamment des primes relatives à l’assurance obligatoire des soins des deux filles pour la période comprise entre les mois de janvier 2009 et juillet 2014 ont abouti à des actes de défaut de biens. Les filles étant cependant devenues majeures, la caisse-maladie a entrepris de recouvrer ses créances directement auprès de celles-ci, les conviant à acquitter le montant de la totalité des factures impayées, ainsi que des frais et intérêts y relatifs. A défaut de paiement dans le délai imparti, elle a requis les poursuites de l’assurée, pour un montant de 9’412 fr. 90, ainsi que de sa sœur, pour une somme de 6’795 fr. 35. Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a levé l’opposition formée par l’assurée au commandement de payer notifié dans la poursuite n° xxx à hauteur de 9’486 fr. 20 (9’412 fr. 90 auxquels s’ajoutaient les frais de poursuite de 73 fr. 30).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/967/2018 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a considéré que l’assurée était débitrice – personnellement – des arriérés de primes d’assurance résultant du contrat conclu en sa faveur par sa mère alors qu’elle était encore mineure. Pour parvenir à cette conclusion, il a rappelé qu’il ne lui appartenait pas de modifier la jurisprudence du Tribunal fédéral, particulièrement l’arrêt 9C_660/2007 du 25 avril 2008 selon lequel les assureurs-maladie étaient libres de poursuivre l’enfant majeur pour les coûts échus alors qu’il était encore mineur. Il a en outre précisé que les différentes interventions parlementaires traitant de cette problématique n’importaient pas dans la mesure où elles n’avaient pas conduit à une modification de la loi. Il a par ailleurs constaté que le montant des primes dues s’élevait à 8’289 fr. 25 et que le droit d’en réclamer le paiement n’était pas périmé. Il a toutefois relevé que certains frais de rappels, sommations ou poursuites n’étaient pas dus dans la mesure où ce n’était pas l’assurée qui en avait personnellement fait l’objet mais sa mère.

Par jugement du 23.10.2018, le tribunal cantonal a réformé la décision administrative litigieuse en ce sens que la mainlevée définitive de l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° xxx était prononcée à concurrence de 8’362 fr. 85 avec intérêts à 5% à compter du 9 novembre 2016.

 

TF

L’assurée sollicite le réexamen de l’arrêt 9C_660/2007 du 25 avril 2008. Elle invoque à cet égard le fardeau que représente le transfert de dettes à de jeunes adultes en se fondant sur un rapport du Conseil fédéral relatif à la situation d’endettement des personnes dans les ménages suisses, la faiblesse de l’argumentation sur laquelle repose l’arrêt 9C_660/2007 et le manque de coordination ou cohérence avec d’autres domaines du droit, la nouvelle teneur de l’art. 64a al. 1 LAMal (en vigueur depuis le 01.01.2012) ainsi que les contradictions qui existeraient dans la jurisprudence. Elle déduit de ces différents éléments que la situation actuelle cause une situation injuste d’endettement pour les jeunes adultes que le législateur ne peut avoir voulu et qui, compte tenu du déroulement de débats parlementaires sur l’exonération des enfants du paiement des primes, mérite d’être corrigée par le Tribunal fédéral.

Un revirement de jurisprudence peut se justifier lorsqu’il apparaît que les circonstances ou les conceptions juridiques ont évolué ou qu’une autre pratique respecterait mieux la volonté du législateur. Les motifs du changement doivent être objectifs et d’autant plus sérieux que la jurisprudence est ancienne afin de ne pas porter atteinte sans raison à la sécurité du droit (ATF 139 V 307 consid. 6.1 p. 312 s.).

Ces conditions ne sont en l’occurrence pas remplies. En effet, l’arrêt 9C_660/2007 critiqué expose clairement les bases légales spéciales – ou, autrement dit, la volonté du législateur – qui régissent la conclusion des contrats d’assurance pour l’assurance obligatoire des soins pour des enfants ainsi que la solidarité de ceux-ci avec leurs parents pour le paiement des primes ou des coûts de participation sans qu’apparaisse une contradiction avec les dispositions relevant d’autres domaines spécifiques du droit citées par l’assurée. Par ailleurs, il n’apparaît pas que les circonstances ni que les conceptions juridiques aient évolué de façon significative. D’une part, si l’art. 64a al. 1 LAMal, en relation avec l’art. 105b OAMal, a bien été modifié à compter du 01.01.2012 par l’introduction de la procédure de sommation, cette modification n’a aucune incidence sur le droit de l’assureur-maladie de poursuivre l’enfant devenu majeur pour ses dettes échues avant sa majorité dès lors qu’auparavant, l’existence d’un seul rappel écrit adressé à un parent les y autorisait déjà. D’autre part, les débats parlementaires invoqués dans le recours et concernant l’exonération du paiement des primes d’assurance-maladie pour les enfants ou d’autres sujets similaires n’ont abouti à aucune modification législative.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_835/2018 consultable ici

 

Sur ce sujet, cf. également l’avis du Conseil fédéral du 13.02.2019 (postérieur au présent arrêt du TF) à la motion Brand 18.4176 « LAMal. Les parents restent débiteurs des primes des enfants à charge »