Archives par mot-clé : Assurance obligatoire des soins (AOS)

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_462/2016 (f) du 25.04.2017 – Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal / Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_462/2016 (f) du 25.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal

Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

 

Après avoir constaté que l’enfant présentait un important retard du langage et des signes dysmorphiques, le spécialiste en génétique médicale a prescrit la réalisation d’analyses chromosomiques et moléculaires (ci-après: les analyses), pour un montant total de 4’285 fr.

A l’invitation de la caisse-maladie, le médecin a indiqué qu’il avait besoin du résultat de ces analyses pour trouver l’étiologie du syndrome (probablement génétique) pour l’instant d’origine indéterminée présenté par l’enfant et que la poursuite du traitement dépendait du diagnostic en cours d’investigation par l’entremise d’analyses parentales.

En se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des analyses. La caisse-maladie a retenu que le spécialiste en génétique médicale avait été en mesure de poser un diagnostic avant de connaître le résultat des analyses, que le résultat de celles-ci ne permettait pas d’orienter le choix du traitement et qu’elles n’étaient en aucun cas un traitement en soi.

 

Procédure cantonale

Par arrêt du 25.05.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA et art. 1a al. 2 let. a LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 et al. 2 let. b LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner en détail les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. S’agissant des prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 34 OAMal), a prévu un système dit de liste positive. Ces listes – notamment la liste des analyses (LA; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal; art. 34 et art. 60 à 62 OAMal; art. 28 OPAS; annexe 3 à l’OPAS) – ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et contraignantes (ATF 139 V 509 consid. 4.1 p. 510).

Parmi les analyses cytogénétiques moléculaires, les positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 de la liste des analyses, dans leur version en vigueur au moment de la prescription des analyses de laboratoire du 20 novembre 2013 (cf. arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.1), sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins l’analyse chromosomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, supplément pour hybridation in situ métaphasique ou interphasique, par sonde, max. 7 fois (n° 2018.00), et l’hybridation en série in situ ou génomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, forfait pour 8 sondes ou davantage (n° 2018.05).

La présence d’une prestation dans une liste positive ne signifie pas qu’elle est systématiquement prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent encore être efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce (art. 32 al. 1, 1ère phrase, LAMal; ATF 137 V 295 consid. 6 p. 302 et les références).

Selon le Préambule de la liste des analyses, en vigueur depuis le 1er janvier 2013, les analyses à la charge des assureurs-maladie dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable,

  • de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou
  • de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou
  • de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s’attendre) ou
  • de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.

Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

Il n’est pas contesté que les analyses de laboratoire prescrites correspondent en l’espèce aux positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 LA. Cette inscription ne suffit pas à leur prise en charge systématique pour un enfant présentant une dysmorphie ou un retard du développement (arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.3.1 et les références). L’assurance obligatoire des soins assume en effet les (seuls) coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal) et qui sont efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce.

Pour pouvoir être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, les actes diagnostiques prévus dans la liste des analyses doivent donc – à la différence par exemple des mesures de prévention au sens de l’art. 26 al. 1 LAMal – servir au diagnostic ou au traitement d’une maladie qui s’est déjà manifestée (présence de symptômes ou d’autres éléments concrets et fondés faisant soupçonner une maladie; arrêt 9C_1011/2012 précité; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, n° 353 s. p. 514).

 

Selon le TF, une lecture attentive du jugement attaqué et de l’avis sur lequel les premiers juges se sont appuyés révèle singulièrement que le médecin prescripteur n’attendait pas un effet médico-thérapeutique du résultat des analyses prescrites. Selon les termes du spécialiste en génétique médicale, « tout [allait en effet] dépendre du diagnostic (cf. suspicion d’anomalie chromosomique, en cours d’investigation via analyses parentales) ! ». En présence d’une personne susceptible d’être porteuse d’une anomalie génétique sans expression clinique actuelle, les analyses prescrites entraient ainsi dans le cadre d’un bilan étiologique.

En d’autres termes, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, il manquait au moment de la prescription une suspicion concrète évoquant ou suggérant la présence d’anomalies dans une ou des régions spécifiques du génome. Qui plus est, toutes les anomalies détectées par des analyses cytogénétiques ne sont pas pathogènes. Dans ces circonstances, les premiers juges ont retenu sans arbitraire que les analyses prescrites ne répondaient pas au moment de la prescription à des nécessités thérapeutiques ou de soins, soit en particulier de décider si un traitement est nécessaire, de réorienter le traitement appliqué jusqu’alors, de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens (Préambule de la liste des analyses).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_462/2016 consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_561/2016 (f) du 27.03.2017 – Exercice du droit d’option – Caractère irrévocable du droit d’option – ALCP / Renseignements et choix éclairés

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_561/2016 (f) du 27.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2o7Nh3o

 

Exercice du droit d’option – Caractère irrévocable du droit d’option / ALCP

Renseignements et choix éclairés

Egalité de traitement et légalité de l’activité administrative

 

Ressortissante suisse et française, résidant et travaillant sur le territoire suisse, a averti le 28.03.2006 l’Office cantonal genevois de la population qu’elle entendait s’établir en France à compter du 15.04.2006, mais maintenir son activité professionnelle en Suisse. Elle a également informé le Service de l’assurance-maladie du canton de Genève (ci-après le SAM), le 08.09.2006, qu’en tant que travailleuse frontalière, elle optait pour l’assurance dans son pays de résidence. Elle a encore produit l’attestation d’un assureur privé corroborant son choix.

Au début de l’année 2015, l’intéressée a requis du SAM qu’il l’affilie au système d’assurance-maladie suisse avec effet immédiat, à cause des difficultés qu’elle rencontrait en France pour se faire assurer auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) lors d’une redéfinition des conditions d’affiliation à la branche « assurance maladie » du régime français de la sécurité sociale (transfert des frontaliers bénéficiant d’un contrat privé dans le régime de Couverture maladie universelle [CMU]).

Le SAM a rejeté cette demande dès lors qu’elle avait opté de façon irrévocable pour l’assurance de son pays de résidence et que les difficultés invoquées ne relevaient nullement de la compétence des autorités administratives suisses.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/469/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2ouAAee)

Les juges cantonaux ont concrètement constaté que, comme frontalière, la recourante avait exercé son droit d’option. Ils ont aussi considéré que les autorités suisses n’avaient pas violé leur devoir d’information à propos du caractère irrévocable du choix ou provisoire de la possibilité de contracter une assurance, privée, dans le système français dès lors que l’irrévocabilité du droit d’option était explicitement indiquée dans le formulaire signé par la recourante ainsi que dans les explications qui y étaient annexées et que le droit de sous-option entre CMU et assureur privé relevait de la compétence de l’administration française. Ils ont encore expliqué que la notion « d’équivalence dans la couverture d’assurance », parfois utilisée pour justifier l’exemption de l’obligation d’assurance en Suisse, ne concerne aucunement la qualité des prestations mais seulement l’existence d’une couverture « maladie » privée ou universelle en France.

Par jugement du 16.06.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Délai de 3 mois pour se départir du choix du régime d’assurance

Selon le TF, conformément à ce que le tribunal cantonal a indiqué, le fait de se prévaloir du dépassement du délai de trois mois pour se départir du choix du régime d’assurance effectué quelques neuf ans auparavant en toute connaissance de cause est un comportement contradictoire constitutif d’un abus de droit (à cet égard, cf. ATF 133 III 61 consid. 4.1 p. 76 par analogie).

 

Renseignements et choix éclairés

Selon le TF, peu importe de savoir si la recourante a concrètement reçu le document informatif censé être joint au formulaire concernant le droit d’option, si les explications des autorités administratives et judiciaires à ce sujet sont convaincantes, ou pas, ou si les informations transmises par le courtier en assurances étaient complètes, ou pas, puisque les premiers juges ont établi que la recourante avait opté pour l’assurance dans son pays de résidence en signant le 08.09.2006 un formulaire sur lequel l’irrévocabilité de son choix était en outre expressément mentionnée. La seule signature de ce formulaire permet assurément de retenir que l’intéressée a exercé son droit d’option en étant renseignée sur les implications de son choix. Le fait que la législation française applicable à l’époque autorisait, à titre provisoire (cf. ATF 142 V 192 consid. 3.4.3 p. 197), la conclusion d’un contrat avec un assureur privé relevait de la compétence exclusive des autorités françaises, comme mentionné par le tribunal cantonal sur la base de la récente jurisprudence du Tribunal fédéral (cf. ATF 142 V 192 consid. 5.2 p. 199 s.). Il n’appartenait donc pas à l’administration genevoise de renseigner la recourante sur le « droit de sous-option ».

S’il est exact que les notes conjointes relatives à l’exercice du droit d’option en matière d’assurance maladie dans le cadre de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ci-après l’ALCP; RS 0.142.112.681) mentionnent cette problématique depuis 2008 et si cet effort conjoint de la Suisse et de la France est positif, il n’en demeure pas moins que tel n’était pas le cas auparavant et que cet élément ne faisait pas – et ne fait toujours pas – partie du devoir d’information des autorités suisses.

 

Droit d’option et « nouveau fait générateur »

Les législations suisses et françaises ont été adaptées afin de prendre en compte le droit d’option instauré par la réglementation européenne (à ce propos, cf. ATF 142 V 192 consid. 3 p. 194 ss). Dans ce cadre juridique, il a été convenu que le droit d’option ne pouvait être exercé qu’une seule fois à moins qu’un « nouveau fait générateur » n’intervienne. Cette notion de fait générateur a été interprétée de concert par les autorités suisses et françaises, qui en ont dressé la liste exhaustive dont ne fait pas partie le transfert des frontaliers bénéficiant d’un contrat d’assurance privé dans le régime de la CMU (cf. GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, nos 676 s. p. 344 s.). Qu’il existe des situations dans lesquelles comme l’allègue l’intéressée un frontalier particulier a pu réintégrer le régime suisse d’assurance ne change rien au système du droit d’option dit « irrévocable » mis en place d’autant moins que, même si en l’occurrence un courrier passablement détaillé a été produit, on ignore beaucoup des circonstances concrètes dans lesquelles la réintégration évoquée s’est passée.

 

Egalité de traitement et légalité de l’activité administrative

La recourante ne peut valablement se prévaloir du principe de l’égalité de traitement en l’espèce dès lors que ce principe cède – en général – le pas à celui de la légalité de l’activité administrative. Or, afin de pouvoir se prétendre victime d’une inégalité devant la loi, alors que celle-ci a été correctement appliquée à son cas mais pas à d’autres, encore faut-il démontrer que l’administration a fait de l’inobservation de la loi une pratique constante sur laquelle elle n’a pas l’intention de revenir (sur le principe d’égalité dans l’illégalité, cf. p. ex. ATF 139 II 49 consid. 7.1 p. 61), ce qui n’est de toute évidence pas le cas en l’espèce.

 

Caractère irrévocable du droit d’option

Si les annexes de l’ALCP et des règlements en découlant prévoient le droit d’option (cf. RIONDEL, op. cit., nos 658 ss p. 336 ss), les modalités d’exercice de ce droit (dont le caractère relativement irrévocable, dès lors que celui-ci peut être exercé une nouvelle fois dès qu’un nouveau fait générateur se produit) ont été arrêtées par les autorités compétentes en Suisse et en France dès 2002 et figurent dès 2008 dans une note conjointe plusieurs fois modifiée par la suite afin d’unifier la procédure d’exercice dudit droit (cf. RIONDEL, op. cit., no 675 p. 344). Le caractère irrévocable du droit d’option était ainsi connu depuis l’origine (puisqu’il est mentionné dans le formulaire signé par l’intéressée le 08.09.2009) et tous les frontaliers en étaient dûment informés. Si la notion d’irrévocabilité pouvait leur sembler vague et discutable, rien ne les empêchait de requérir des précisions à ce propos.

Le caractère irrévocable du droit d’option et ses implications, résultat de la collaboration interinstitutionnelle franco-suisse, ne sauraient être qualifiés de contraires aux buts de l’ALCP puisque l’entente évoquée a justement permis d’aboutir à la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le respect notamment du principe d’égalité de traitement. On rappellera à ce sujet que les difficultés consécutives à l’abrogation du droit de sous-option par la France ont été réglées conformément aux modalités d’exercice du droit d’option qui avaient été discutées par les deux Etats et précisées par l’Accord des 30 juin et 7 juillet 2016 entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d’exemption de l’assurance-maladie suisse.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_561/2016 consultable ici : http://bit.ly/2o7Nh3o

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Un contrat de trois ans pour les franchises à option

Laisser un commentaire

LAMal : Un contrat de trois ans pour les franchises à option

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 07.04.2017 consultable ici : http://bit.ly/2oIG8mU

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a adopté un avant-projet visant à introduire dans la loi sur l’assurance-maladie la règle selon laquelle les franchises à option ne pourront pas être modifiées pendant trois ans.

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a élaboré un avant-projet de modification de la loi sur l’assurance-maladie en réponse à l’initiative parlementaire 15.468 « LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle », déposée par le conseiller national Roland Borer et reprise par Heinz Brand. La mesure prévue dans cet avant-projet vise notamment à empêcher les assurés de passer de manière opportuniste à la franchise de base lorsqu’ils s’attendent à subir des opérations médicales coûteuses. La majorité de la commission considère qu’une telle mesure devrait renforcer la solidarité au sein de l’assurance-maladie et faire baisser les frais administratifs des assureurs, baisse qui devrait se répercuter sur le montant des primes. Les assurés pourront toutefois changer de caisse-maladie au cours des trois ans, pour autant qu’ils conservent la même franchise en s’affiliant auprès du nouvel assureur. L’avant-projet prévoit une exception pour les assurés qui atteignent l’âge de 18 ans: ces derniers doivent pouvoir choisir une autre franchise à leur majorité. Une proposition visant à prévoir également une exception pour les assurés qui découvrent, au cours des trois ans, qu’ils sont atteints d’une maladie grave ou chronique, a été rejetée par 17 voix contre 6. La majorité de la commission a en effet estimé qu’une telle exception irait à l’encontre de l’objectif poursuivi, qui est de responsabiliser les assurés. Une minorité de la commission a toutefois proposé d’adopter cette proposition.

La commission a approuvé l’avant-projet par 17 voix contre 6 au vote sur l’ensemble. Une minorité a proposé de ne pas entrer en matière au motif que le projet risquait notamment de désavantager les patients souffrant de maladies chroniques. Le rapport explicatif va maintenant être élaboré et sera vraisemblablement examiné vers la fin du troisième trimestre par la commission, qui prendra alors une décision quant au lancement de la consultation.

 

 

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 07.04.2017 consultable ici : http://bit.ly/2oIG8mU

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Procédure de consultation concernant la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

Laisser un commentaire

Procédure de consultation concernant la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

 

Consultable ici : http://bit.ly/2oYViDr

 

Le DFI ouvre une procédure de consultation concernant la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie. Avec ce projet, la révision de la LAMal adoptée en septembre 2016 (adaptation des dispositions à caractère international; FF 2016 7405) doit en premier lieu être transcrite au niveau de l’ordonnance et être mise en vigueur. De plus, cette révision a permis d’effectuer d’autres adaptations nécessaires de l’ordonnance, notamment d’améliorer l’application de l’art. 64a LAMal et de créer une disposition pour réglementer le solde de la correction des primes.

 

Contexte

Concernant les dispositions à caractère international

L’Assemblée fédérale a adopté le 30 septembre 2016 une révision de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) (FF 2016 7405). Le délai référendaire est échu le 19 janvier 2017. Cette révision habilite le Conseil fédéral à édicter des dispositions dans les domaines suivants.

Le Conseil fédéral doit fixer les conditions dans lesquelles les coûts des prestations fournies à l’étranger dans le cadre de la coopération transfrontalière à des assurés résidant en Suisse sont prises en charge (art. 34, al. 2, let. a, LAMal révisé).

Aux termes de l’art. 41, al. 2ter, LAMal révisé, si des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.

En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par les assurés en question, les cantons assument collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital. Le montant dû à ce titre par chacun des cantons est réparti entre eux proportionnellement à leur population résidante (art. 49a, al. 3bis, LAMal révisé). Une procédure doit être définie au niveau de l’ordonnance pour que cette disposition puisse être mise en œuvre.

En outre, le Conseil fédéral fixe la date de l’entrée en vigueur de cette révision de la LAMal.

L’occasion offerte par la présente révision de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) est saisie pour édicter d’autres dispositions nécessaires, à caractère international, qui ne sont pas fondées sur la révision de la LAMal du 30 septembre 2016.

 

Concernant les art. 29, 106b et 106c : arrêt du Tribunal fédéral selon lequel les primes doivent être perçues en jours

Jusqu’à fin 2015, les assureurs percevaient les primes pour le mois entier, même s’ils ne devaient pas garantir la couverture d’assurance sur l’ensemble du mois. Tel est le cas notamment en cas de naissance, de décès, de départ à l’étranger, d’arrivée de l’étranger ou d’assujettissement à l’assurance militaire.

Le 3 décembre 2015, le Tribunal fédéral a statué que l’assureur, à la fin de l’obligation de s’assurer (décès, départ à l’étranger), doit rembourser la prime pour le reste du mois (ATF 142 V 87).

Se fondant sur cet arrêt, les assureurs ne calculent maintenant plus la prime des assurés qui entrent ou sortent en cours de mois pour le mois entier, mais en jours. Aussi certaines dispositions qui se réfèrent à la notion de mois doivent-elles être modifiées.

 

Concernant les art. 105e et 105k : propositions de la CDS et de santésuisse

Le 19 mars 2010, le Parlement a modifié la réglementation relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts ainsi qu’à la réduction des primes (art. 64a et 65 LAMal) et décidé que le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) visé par la loi sur les prestations complémentaires (LPC ; RS 831.30) doit être versé directement à l’assureur (art. 21a LPC). Se fondant sur cette modification, le Conseil fédéral a édicté des dispositions d’exécution (art. 105b à 106e OAMal et art. 22, al. 5, et 54, al. 5, de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité, OPC-AVS/AI, RS 831.301). Ces modifications de lois et d’ordonnances sont entrées en vigueur le 1er janvier 2012.

Fin 2015, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et santésuisse, l’organisation des assureurs-maladie suisses, ont demandé à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) de modifier les art. 105e, 105f, 105j et 105k OAMal, au motif que ceux-ci ont besoin d’être précisés pour la mise en œuvre de l’échange de données relatif à la réduction des primes.

 

Contenu de la révision, principales modifications

Adaptation à la modification de l’ordonnance sur l’État hôte (OLEH, RS 192.121)

Afin d’éviter des cas de double assurance et en accord avec la modification de l’ordonnance sur l’État hôte entrée en vigueur le 1er janvier 2016, les membres de famille actifs de personnes jouissant de privilèges internationaux ou de personnes qui jouissaient de tels privilèges en vertu de leur ancienne activité auprès d’une organisation concernée doivent aussi pouvoir être exemptés de l’AOS. L’art. 6 OAMal est donc adapté en conséquence.

 

Adaptation à la suite de la révision de la LAMal du 30 septembre 2016

En vertu de l’art. 34, al. 2, let. a, LAMal révisé, le Conseil fédéral doit définir les conditions auxquelles sont pris en charge les coûts des prestations qui sont fournies à l’étranger, dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse. Les nouvelles dispositions de l’art. 36a OAMal s’inspirent de près de celles de l’art. 36a OAMal actuel concernant les projets pilotes.

Aux termes de l’art. 41, al. 2ter, LAMal révisé, si des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Comme il importe de fixer une réglementation applicable à long terme par les assureurs-maladie, l’art. 36b, al. 1, OAMal prévoit que le canton de référence est le canton de Berne.

L’art. 49a, al. 3bis, LAMal révisé fait obligation aux cantons, en cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, d’assumer collectivement la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital, répartie entre eux proportionnellement à leur population résidante. Pour que cette disposition de loi puisse être mise en œuvre, une procédure simple sera définie dans l’ordonnance. Les assureurs versent à l’hôpital les deux parts et, pour le remboursement de la part cantonale versée à titre de prestation préalable, ils présentent à l’institution commune leurs créances envers les cantons (art. 36b, al. 2, OAMal). Dans ce contexte, l’institution commune se voit attribuer les nouvelles tâches suivantes : réception des créances des assureurs-maladie, calcul du montant que chaque canton doit payer, réclamation des montants facturés à chaque canton et règlement des créances des assureurs. Comme l’institution commune assume déjà des tâches à caractère international et que le Conseil fédéral, en vertu de l’art. 18, al. 3, LAMal, peut lui confier d’autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux, il était logique de lui attribuer aussi ces nouvelles tâches (art. 19a OAMal).

 

Modifications à la suite de l’arrêt du Tribunal fédéral selon lequel les primes doivent être perçues en jours

La notion de mois étant abandonnée dans trois dispositions qui s’y réfèrent, les assureurs (art. 29 et 106c) et les cantons (art. 106b) peuvent préciser la période sur laquelle portent ces dispositions.

 

Modifications dans le chapitre sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts

La CDS et santésuisse proposent des adaptations en vue d’améliorer la mise en œuvre de l’art. 64a LAMal par les cantons et les assureurs, et notamment les adaptations suivantes :

  • L’assureur devrait communiquer au canton non seulement les données personnelles des débiteurs qu’il met aux poursuites, mais aussi celles des autres assurés éventuellement concernés (par ex. des enfants) (art. 105e, al. 1).
  • L’assureur devrait informer le canton, dans les deux semaines qui suivent la fin de chaque trimestre, de l’évolution des actes de défaut de biens établis depuis le début de l’année (art. 105f, al. 1).
  • L’organe de révision devrait être tenu de vérifier les indications de l’assureur également en ce qui concerne les remboursements au canton en vertu de l’art. 64a, al. 5, LAMal (art. 105j).
  • Pour les paiements du canton aux assureurs, il convient de régler la manière de procéder avec les réductions de primes qui concernent une période pour laquelle le canton a déjà pris en charge une créance en vertu de l’art. 64a, al. 4, LAMal (art. 105k).

 

Autres modifications

Une adaptation résultant de l’entrée en vigueur de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12) le 1er janvier 2016 est apportée à l’art. 23. En outre, un nouvel article, l’art. 136, règle ce qui doit advenir du solde de la correction des primes. Le solde issu des suppléments de prime et de la contribution des assureurs doit être crédité au fonds d’insolvabilité. Le solde issu de la contribution de la Confédération doit avant tout servir à couvrir les coûts de mise en œuvre de l’institution commune. Un excédent éventuel de ce solde est également versé au fonds d’insolvabilité.

 

 

Procédure de consultation concernant la modification de l’OAMal consultable ici : http://bit.ly/2oYViDr

Rapport (teneur des modifications et commentaire) : http://bit.ly/2nCL2zK

Projet de modification de l’OAMal : http://bit.ly/2oAnq3F

 

 

Cf. également :

LAMal – Dispositions à caractère international : Oui à une collaboration transfrontalière durable dans le domaine de la santé

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18.11.2015

Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

 

Assurance-maladie LAMal

CSSS-E : Nouvel examen du projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes

Laisser un commentaire

CSSS-E : Nouvel examen du projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mRwaSN

 

Une fois les résultats de la consultation connus, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) s’est à nouveau penchée sur le projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes. La majorité des cantons concernés et des partis politiques déplorent la délimitation des régions de primes sur la base des districts, que la commission avait déjà critiquée au mois de janvier. Compte tenu des sérieuses réserves exprimées, le projet va être remanié en collaboration avec les cercles concernés et soumis une nouvelle fois à la commission sous une forme consolidée d’ici à la fin de l’été. L’ordonnance entrera donc en vigueur au plus tôt en 2019. Pour l’instant, la commission a suspendu l’examen de la motion 16.4083 é « Régions de primes de l’assurance-maladie. Ne pas changer une formule qui a fait ses preuves», déposée par le conseiller aux Etats Hannes Germann.

La commission a siégé les 27 et 28 mars 2017 à Berne, sous la présidence du député au Conseil des Etats Konrad Graber (PDC, LU) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mRwaSN

Voir aussi :

LAMal : Ordonnance du DFI sur les régions de primes – Procédure de consultation

LAMal : Nouvelle délimitation des régions de primes

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_528/2016 (d) du 28.02.2017 – Prise en charge obligatoire de médicaments contenant des opioïdes dans le traitement d’un trouble somatoforme douloureux

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_528/2016 (d) du 28.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2nbzbIG

Communiqué de presse du TF du 22.03.2017 : http://bit.ly/2nuUOav

 

Prise en charge obligatoire de médicaments contenant des opioïdes dans le traitement d’un trouble somatoforme douloureux

 

Le traitement d’un trouble somatoforme douloureux au moyen de médicaments contenant des opioïdes doit, malgré le risque de dépendance, en principe être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, pour autant que le médicament figure sur la liste des médicaments obligatoirement à charge des caisses-maladie (également) pour le traitement de douleurs chroniques. La caisse-maladie peut toutefois refuser de poursuivre la prise en charge des coûts, lorsque le traitement perd son caractère efficace et approprié.

La patiente en cause souffrait d’un syndrome somatoforme douloureux, pour le traitement duquel l’administration de médicaments contenant un opioïde (buprénorphine et morphine) lui avait été prescrite. Durant des années, ces médicaments ont été pris en charge par l’assurance-accidents, jusqu’à la fin du mois de janvier 2014. Ils ont ensuite été remboursés par l’assurance obligatoire des soins. Par décision du 1er octobre 2014, la caisse-maladie a refusé de financer la poursuite du traitement et a réclamé la restitution des paiements effectués depuis février 2014. La caisse a motivé ses prétentions par le fait que l’usage des deux médicaments n’était ni efficace ni approprié, en raison du manque d’effet curatif ainsi que du risque élevé de dépendance qui s’est d’ailleurs concrétisé. Le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours de l’assurée.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l’assurée. Les deux médicaments en cause ont été admis sans limitation dans la liste des médicaments à charge des caisses (liste des spécialités), entre autre pour le traitement de douleurs chroniques et donc implicitement aussi des troubles somatoformes douloureux. Il est vrai que l’Office fédéral de la santé publique a constaté que l’usage de médicaments contenant des opioïdes pour le traitement de troubles somatoformes douloureux a donné lieu à des controverses médicales. Les autorités compétentes semblent avoir renoncé à prendre en considération ces publications scientifiques lorsqu’elles se sont prononcées sur le caractère efficace et approprié des deux médicaments. Comme aucun motif ne s’opposait à l’utilisation des médicaments au début du traitement, ceux-ci constituaient en principe des prestations obligatoirement à charge de l’assurance. Certes, la caisse-maladie pouvait refuser d’en poursuivre la prise en charge à partir du moment où il avait été constaté que la patiente en faisait un usage nocif et que les médicaments ne réduisaient plus les douleurs. Une obligation de l’assurée de rembourser doit toutefois être niée, car la caisse-maladie avait accepté sans réserve la prise en charge des coûts jusqu’en octobre 2014. Afin que l’administration de morphine puisse être réduite par paliers, la caisse-maladie devra continuer d’en supporter les coûts, éventuellement de façon décroissante, durant une période transitoire.

 

 

Arrêt 9C_528/2016 consultable ici : http://bit.ly/2nbzbIG

Communiqué de presse du TF du 22.03.2017 : http://bit.ly/2nuUOav

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)

Laisser un commentaire

Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2213

 

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie est modifiée comme suit:

Art. 16, al. 5

5 Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.

 

Art. 16a Allégement

1 Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).

2 L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.

3 Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.

4 Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.

 

Art. 61, al. 3

3 Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.

 

Art. 65, al. 1bis

1bis Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.

 

Disposition finale de la modification du 18 mars 2005 (Réduction des primes)

Abrogée

 

Disposition transitoire de la modification du 17 mars 2017

Les cantons mettent en œuvre le système de réduction des primes pour les enfants prévu à l’art. 65, al. 1bis, dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 17 mars 2017.

 

La présente loi est sujette au référendum (délai référendaire: 06.07.2017).

 

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2213

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mXCELF

 

Le Conseil fédéral adapte à nouveau la structure tarifaire TARMED dans le cadre de ses compétences subsidiaires étant donné qu’au cours des dernières années, les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s’entendre sur une révision totale. Il a pris cette décision dans la séance du 22 mars 2017. Les adaptations visent à augmenter la transparence, à réduire les incitations inopportunes et à rendre la structure plus adéquate. Dès 2018, les économies ainsi réalisées devraient s’élever à environ 700 millions de francs par an. Le Conseil fédéral met ses adaptations en consultation jusqu’au 21 juin 2017.

 

La structure tarifaire TARMED est utilisée pour les prestations ambulatoires de l’assurance-maladie depuis le 1er janvier 2004. Aujourd’hui, tout le monde s’accorde à dire qu’elle est obsolète et doit être révisée. Les partenaires tarifaires n’ayant pas réussi à s’accorder sur une révision totale, le Conseil fédéral fait une nouvelle fois usage de sa compétence subsidiaire pour adapter lui-même la structure. Ces adaptations doivent entrer en vigueur le 1er janvier 2018, comme il n’y aura aucune structure tarifaire convenue conjointement à partir de cette date. Elles constituent une solution transitoire. Les partenaires tarifaires continuent à porter la responsabilité de réviser ensemble la structure et de la soumettre pour approbation au Conseil fédéral.

 

Durée de la formation postgrade plus déterminante

Le Conseil fédéral a déjà adapté la structure tarifaire au 1er octobre 2014 en diminuant notamment de façon linéaire les indemnisations pour certaines prestations techniques. Les nouvelles adaptations sont plus différenciées et visent à rendre la structure tarifaire plus adéquate. Ainsi, les prestations ne seront plus évaluées selon la durée de la formation postgrade des médecins. En raison de cette réglementation, les spécialistes sont actuellement mieux rémunérés que les médecins de premier recours comme les pédiatres et les médecins de famille. Une durée uniforme de la formation postgrade sera désormais présupposée, conformément à la loi sur les professions médicales. En outre, l’évaluation de nombreuses prestations date des années 1990. Partant, des corrections s’imposent car la fourniture de ces prestations demande aujourd’hui moins de temps grâce aux progrès médico-techniques. Leur rémunération actuelle est donc trop élevée. Par exemple, le minutage (prescription du temps qui peut être facturé) des opérations de la cataracte va être fortement réduit.

Par ailleurs, différentes règles de facturation dans TARMED vont être modifiées et précisées, notamment les positions tarifaires facturées par les médecins en l’absence des patients. À l’avenir, ces prestations seront définies et limitées de façon plus détaillée. Ces adaptations augmenteront la transparence pour les patients et les assureurs, qui pourront ainsi mieux contrôler les factures.

 

Environ 700 millions de francs économisés

Ces différentes mesures devraient entraîner des économies d’environ 700 millions de francs par année, qui se répercuteront sur les assurés. Elles serviront également à freiner la hausse des coûts de la santé et à améliorer l’efficience. Toute une série d’autres mesures ont déjà permis de réduire ces coûts de plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral met ainsi en œuvre l’un des objectifs principaux de sa stratégie « Santé2020 ».

 

Structure tarifaire adaptée pour les physiothérapeutes

Jusqu’à présent, les partenaires tarifaires n’ont pas non plus réussi à s’entendre sur une structure tarifaire commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc dû également intervenir. La structure définie jusqu’à la fin 2017 sera maintenue et adaptée ; aucune réduction ne sera toutefois effectuée. La nouvelle structure, qui améliorera la transparence et réduira les incitations inopportunes, entrera en vigueur le 1er janvier 2018.

 

Économies supplémentaires au cours des prochaines années

Dans les années à venir, de nouvelles mesures permettront de réaliser des économies supplémentaires. Par exemple, les prix des médicaments pris en charge par les caisses-maladie seront à nouveau régulièrement examinés et adaptés, et ceux des génériques abaissés de façon ciblée. Les économies ainsi réalisées devraient s’élever à 240 millions de francs d’ici 2019. En outre, le Conseil fédéral élabore actuellement un nouveau projet grâce auquel les cantons pourront mieux adapter le nombre de médecins autorisés à exercer dans le domaine ambulatoire aux besoins effectifs. Enfin, un groupe d’experts mandaté par le Département fédéral de l’intérieur analyse des modèles appliqués dans d’autres pays européens pour gérer la hausse des prestations. Il soumettra ses propositions au cours du second semestre de cette année.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mXCELF

Présentation du 22.03.2017 – La structure tarifaire TARMED consultable ici : http://bit.ly/2mXpsqi

Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie : http://bit.ly/2nfS2Wu

Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (Projet) : http://bit.ly/2mXkWIt

Teneur des modifications et commentaire Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie : http://bit.ly/2mXkJVy

Fiche d‘information Adaptation du tarif médical TARMED : http://bit.ly/2naj0Nl

Glossaire sur le tarif médical ambulatoire TARMED : http://bit.ly/2mXG2X9

Structure tarifaire TARMED : http://bit.ly/2nMcFep

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie : http://bit.ly/2mXwD1v

Ouverture d’une consultation: Département fédéral de l’intérieur, consultable ici : https://www.admin.ch/ch/f/gg/pc/pendent.html#DFI

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

Laisser un commentaire

Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

 

Le Conseil national a adopté par 114 voix contre 61 un postulat de sa commission de la santé qui demande des mesures pour éliminer les disparités entre organisations d’aide à domicile privées et publiques. L’approvisionnement en soins est une tâche qui relève des cantons, a rappelé en vain le ministre de la santé Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lVJt4b

Postulat CSSS-CN 16.3909 « Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées » : http://bit.ly/2mHk5Ob

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_255/2016 (f) du 17.02.2017 – Implants mammaires : prise en charge refusée

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_255/2016 (f) du 17.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh

 

Une transsexuelle n’obtiendra pas le remboursement des frais liés à une augmentation du volume de sa poitrine. Le Tribunal fédéral a écarté son recours et confirmé le refus de sa caisse-maladie de prendre en charge l’intervention.

 

Un traitement hormonal débuté en 2007, une année avant l’opération de réassignation sexuelle subie à l’étranger, avait permis le développement d’une poitrine féminine de petite taille (petit bonnet A). L’assurée soutenait que cette poitrine trop menue constituait un « défaut ».

Elle avait demandé la prise en charge d’implants mammaires. Après l’intervention, qui avait eu lieu en 2014, la caisse-maladie avait confirmé son refus de prendre en charge l’intervention, un veto validé par la Cour des assurances sociales du canton du Valais.

Selon la cour cantonale, l’hormonothérapie avait permis la présence d’une poitrine féminine, soit une réassignation sexuelle complète au niveau de celle-ci.

 

Ni souffrance, ni défaut « hors du commun »

Comme l’intéressée n’avait pas démontré que la taille de ses seins constituait un défaut esthétique « tout à fait hors du commun » ou qu’elle en souffrait psychologiquement, il n’y avait pas de raison de traiter sa demande différemment de celle d’une femme née de sexe féminin et qui estimerait sa poitrine trop menue.

En dernière instance, le Tribunal fédéral confirme ce refus. Il indique que la recourante ne peut prétendre à une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’une intervention qui avait pour but premier de contribuer à rendre sa poitrine plus belle.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_255/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh