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8C_251/2014 (f) du 11.03.2015 – Légitimation active / Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_251/2014 (f) du 11.03.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

Légitimation active de la caisse-maladie / 49 al. 4 LPGA

Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

 

Assuré victime d’un accident le 29.10.2011. Décision le 09.04.2013, mettant fin aux prestations d’assurance avec effet rétroactif au 31.07.2012, après expertise médicale (rapport du 22.02.2013). En ce qui concerne les frais médicaux, l’assureur-accidents a indiqué qu’’il demanderait à la caisse-maladie le remboursement des frais payés à tort après cette date. En revanche, l’assureur-accidents a renoncé au remboursement des indemnités journalières allouées postérieurement au 31.07.2012. L’assureur-accidents a notifié cette décision à la caisse-maladie en l’avertissant que cette communication avait valeur de décision à son égard et en la rendant attentive aux voies de droit prévues par la loi.

Oppositions de l’assuré et de la caisse-maladie rejetées par décision sur opposition du 09.07.2013.

 

Procédure cantonale

La caisse-maladie a recouru à l’instance supérieure, concluant à ce qu’elle n’était pas tenue de restituer à l’assureur-accidents les prestations allouées au-delà du 31.07.2012. L’assuré n’a pas recouru contre la décision sur opposition. La cour cantonale a déclaré le recours irrecevable au motif que la caisse-maladie n’avait pas d’intérêt à recourir contre la décision sur opposition.

 

TF

L’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré (art. 49 al. 4 LPGA). Les termes « touchant l’obligation d’un autre assureur » sont assimilables à l’intérêt digne d’être protégé (à l’annulation ou la modification de la décision attaquée) au sens de l’art. 59 LPGA (ATF 133 V 539 consid. 3 p. 551; 132 V 74 consid. 3.1 p. 77 et les références; arrêt 8C_606/2007 du 27 août 2008 consid. 5.2; consid. 3.2 non publié de l’arrêt ATF 134 V 153).

Dans son recours devant la cour cantonale, la caisse-maladie n’a pas contesté la décision sur opposition du 09.07.2013 en tant que l’assureur-accidents avait refusé de prendre en charge les suites de l’événement du 29.10.2011 au-delà du 31.07.2012, bien que ce refus eût des conséquences en ce qui concerne l’obligation de l’assureur-maladie obligatoire de prendre en charge le cas à compter de cette date, dans les limites de ses obligations légales (sur cette question, cf. ATF 134 V 153 consid. 4.1 p. 154 s.).

La caisse-maladie a attaqué la décision sur opposition en cause uniquement en tant qu’elle confirmait la décision du 09.04.2013, laquelle contenait l’indication suivante:

« Nous (…) demanderons à votre caisse-maladie le remboursement des factures réglées à tort ».

La caisse-maladie alléguait que le rapport d’expertise n’établissait pas de faits nouveaux autorisant l’assureur-accidents à procéder à la révision (procédurale) d’une décision entrée force au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA ni, partant, à lui réclamer le remboursement des prestations allouées à l’assuré. La caisse-maladie croit – à tort – que l’assureur-accidents serait habilité à lui réclamer le remboursement des prestations allouées si la décision sur opposition litigieuse acquerrait force de chose décidée.

Sur la base de la simple déclaration d’intention mentionnée dans la décision du 09.04.2013, confirmée par décision sur opposition, l’assureur-accidents ne peut pas, en effet, réclamer à l’assureur-maladie le remboursement de prestations dont le montant, par ailleurs, n’est même pas mentionné.

En l’espèce, la caisse-maladie n’est dès lors pas « touchée » dans son obligation d’allouer des prestations, au sens de l’art. 49 al. 4 en liaison avec l’art. 59 LPGA.

Le TF estime qu’il n’est pas nécessaire de trancher les points laissés indécis à l’arrêt 8C_512/2008, notamment celui de savoir si, en vertu de l’art. 25 al. 1, première phrase, LPGA en liaison avec l’art. 2 al. 3 OPGA, un assureur-accidents peut, par la voie d’une décision, réclamer à un assureur maladie des prestations allouées à un assuré.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de la caisse-maladie.

 

Arrêt 8C_251/2014 consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_340/2014 (f) du 14.11.2014 – Rente complémentaire pour les enfants recueillis par un assuré invalide

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_340/2014 (f) du 14.11.2014

 

Consultable ici : http://bit.ly/193nmNI

 

LPP / Rente complémentaire pour les enfants recueillis par un assuré invalide

(Art. 20 et 25 LPP, 35 LAI, 22ter et 25 LAVS, 49 RAVS)

 

Sur la base du règlement de la caisse de pensions qui reprend l’art. 49 RAVS, le TF a admis le droit de l’assuré invalide à une rente complémentaire pour les enfants qu’il a recueillis.

 

Le TF devait se prononcer sur la question de savoir si l’assuré invalide était en droit de bénéficier d’une rente complémentaire pour les enfants qu’il a recueillis.

Le TF a laissé ouverte la question de savoir si, à la différence du 1er pilier, l’art. 20 LPP pose comme exigence l’existence d’une obligation légale ou contractuelle d’entretien en ce qui concerne les enfants recueillis. Le TF a retenu que le règlement de l’institution de prévoyance a la même teneur que celle de l’art. 49 al. 1 RAVS, si bien qu’il convient d’admettre que ledit règlement prévoit un régime identique à celui du 1er pilier, plus large que les dispositions de la prévoyance professionnelle obligatoire (voir arrêt B 14/04 du 19 septembre 2005 consid. 4). Pour l’interprétation du règlement, le TF s’est donc basé sur les critères applicables dans le 1er pilier. Or, d’après l’art. 49, al. 1, RAVS (en relation avec les art. 35, al. 1, LAI, 22ter, al. 1, et 25, al. 3, LAVS), les enfants recueillis ont droit à une rente d’orphelin au décès des parents nourriciers si ceux-ci ont assumé gratuitement et de manière durable les frais d’entretien et d’éducation. Du point de vue du droit des assurances sociales, l’élément essentiel du statut d’enfant recueilli réside dans le fait que les charges et les obligations d’entretien et d’éducation qui incombent habituellement aux parents naturels sont transférées de façon effective aux parents nourriciers. Les raisons de ce transfert n’ont en revanche pas d’importance; ils fourniront tout au plus un indice sur la nature des relations entre parents nourriciers et enfant recueilli, notamment sur leur caractère de permanence et de gratuité (ATFA 1965 p. 245 consid. 2a).

Le TF a reconnu à l’assuré le droit de pouvoir bénéficier d’une rente complémentaire pour les enfants de son épouse restés en Thaïlande et relève que, malgré l’éloignement géographique, l’assuré pourvoit à l’entretien quotidien des enfants et veille à leur assurer un environnement convenable et un cadre éducatif le plus favorable possible. Le TF considère que l’ensemble de ces éléments est suffisant pour faire passer l’absence de vie commune permanente à l’arrière-plan, tant les indices plaident en faveur de l’existence d’un lien nourricier concret et d’une communauté domestique.

 

Paru in : Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 138, ch. 916, OFAS, 16.03.2015

Le jugement cantonal (ATAS/305/2014) du 17.03.2014 est consultable ici : http://bit.ly/193nJI7

 

Arrêt du TF 9C_340/2014 consultable ici : http://bit.ly/193nmNI

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence, News - Informations

8C_541/2014 (f) du 17.02.2015 – Expertise médicale / 44 LPGA – Récusation et décision incidente

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_541/2014 (f) du 17.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1BqyzyD

 

Expertise médicale / 44 LPGA – Demande de récusation – Décision incidente

Irrecevabilité du recours au TF

 

Evénement le 19.09.2007 : l’assurée a fait un faux pas en traversant une zone en travaux et s’est tordu la cheville.

Par missive du 10.06.2013, l’assureur-accidents LAA a accepté, à bien plaire, de prendre les frais de traitement 31.12.2012 mais pas au-delà, motif pris que le traitement prodigué n’était pas économique ni de nature à améliorer son état de santé.

En raison du désaccord exprimé par l’assurée, l’assureur-accidents a désiré mettre en œuvre une expertise médicale. L’assureur a proposé trois noms d’expert. L’assurée a répondu que ses problèmes de santé ne lui permettaient pas de se déplacer à Y.________, qu’un litige l’opposait au docteur C.________ et, enfin, que le docteur D.________ lui avait été déconseillé au moment où elle avait dû choisir un médecin traitant. Elle a proposé le nom de trois autres médecins.

Par décision incidente du 02.09.2013, l’assureur-accidents LAA a estimé qu’il n’existait aucun motif de récusation valable contre le docteur D.________ et a désigné celui-ci en qualité d’expert.

 

Procédure cantonale (AA 96/13 – 59/2014 – http://bit.ly/19l9q1z)

La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a rejeté le recours par jugement du 19.05.2014.

 

TF

Selon les premiers juges, l’assurée n’avait fait valoir aucun motif de récusation formel à l’encontre du docteur D.________. Le seul fait qu’on lui avait vivement déconseillé de le choisir comme médecin traitant, sans autres précisions sur ce qu’elle reprochait à ce médecin, ne constituait pas un motif valable de récusation.

La circonstance que celui-ci fonctionnait habituellement comme médecin-conseil des assureurs n’était pas non plus un motif suffisant, selon la jurisprudence, pour conclure à la partialité de l’expert.

En l’absence de motifs objectifs de récusation, l’assurée ne pouvait prétendre à ce que le docteur D.________ soit écarté ou remplacé par un autre médecin dont elle avait proposé le nom.

Les premiers juges ont relevé que les correctifs apportés par l’ATF 137 V 210 en ce qui concerne la procédure de mise en œuvre d’une expertise par l’administration n’imposaient à la juridiction cantonale, en cas de désaccord entre les parties, de procéder elle-même à la désignation d’un expert, ni même à tenter de les concilier sur le choix de l’expert.

L’assurée a été invitée à formuler des propositions quant au choix de l’expert. A cet égard, l’assurée ne dispose pas d’un droit de veto. En cas de désaccord, une décision incidente doit être rendue et il appartient à l’autorité judiciaire de première instance, saisie d’un recours, d’examiner les griefs (notamment d’ordre matériel) soulevés par la partie recourante (ATF 139 V 349 consid. 5.2.2.3 p. 356). C’est précisément ce qu’a fait l’autorité précédente (consid. 4.1 du jugement attaqué). La question de savoir si sa décision se fonde ou non sur des motifs pertinents pourra être examinée par le Tribunal fédéral en cas de recours contre la décision finale.

Le TF considère le recours de l’assurée comme irrecevable (rappel des conditions de recevabilité au consid. 1).

 

Arrêt 8C_541/2014  consultable ici : http://bit.ly/1BqyzyD

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, News - Informations

9C_812/2014 (f) du 16.02.2015 – Expertise médicale / 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_812/2014 (f) du 16.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/19l5lua

 

Expertise médicale / 44 LPGA – Contestation sur la forme niée par le TF

 

Expertise psychiatrique mise en œuvre par l’Office AI auprès d’une spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Sur la base d’un avis de son Service médical régional (SMR) entérinant les conclusions de l’expertise, l’administration a supprimé la rente entière d’invalidité avec effet au 01.05.2014 (décision du 07.03.2014), malgré les observations formulées par l’assurée contre le projet de décision du 22.01.2014.

 

TF (consid. 4.1)

Sur le plan formel, l’experte ne s’est pas uniquement fondée sur les pièces figurant au dossier. Elle s’est également entretenue longuement avec l’assurée. Cette dernière a eu la possibilité de s’exprimer librement sur sa vie, sa situation familiale et sur ses antécédents personnels, ce qui a permis au médecin-expert d’établir un status psychiatrique précis sur lequel repose aussi l’expertise.

Dans ce contexte, la durée de l’audition de l’intéressée, en l’occurrence 2h40, ne saurait en soi être considérée comme brève ou insuffisante et importe de toute façon peu dans la mesure où le rôle de l’expert consiste à se faire une idée sur l’état de santé du patient dans un délai relativement bref (arrêts 9C_386/2010 du 15 novembre 2010 consid. 3.2 et I 1084/06 du 26 novembre 2007 consid. 4).

L’expert jouit d’une large autonomie dans la manière de conduire son expertise, s’agissant notamment des modalités de l’examen clinique et du choix des examens complémentaires à effectuer et qu’il n’appartient pas au juge mais au praticien de décider s’il convient ou non de mettre en œuvre de tels examens (arrêt 9C_715/2013 du 4 février 2014 consid. 4.1.3 et la référence).

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_812/2014  consultable ici : http://bit.ly/19l5lua

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, News - Informations

9C_716/2014 (f) du 19.02.2015 –Exigibilité / 16 LPGA – Assuré proche de l’âge de la retraite – Moment de l’examen

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2014 (f) du 19.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1xyE5UN

 

Révision / 17 LPGA – Exigibilité / 16 LPGA

Assuré proche de l’âge de la retraite – moment de l’examen de l’exigibilité

 

Assurée au bénéfice d’une rente entière de l’AI depuis le 01.12.2002, en raison notamment d’un trouble schizotypique, d’un trouble dépressif récurrent (épisode actuel moyen, sans syndrome somatique) et de troubles mixtes de la personnalité (personnalité anxieuse [évitante] et personnalité anankastique; selon expertise du 21.09.2004).

Procédure de révision de la rente. Expertise psychiatrique le 05.05.2009. Selon le médecin-expert, capacité de travail entière. Par décision du 28.09.2009, l’Office AI a supprimé la rente de l’assurée dès le 01.11.2009.

 

Procédure cantonale (ATAS/936/2014 – http://bit.ly/1Ik0TZh)

La juridiction cantonale a confié la réalisation d’une expertise psychiatrique au docteur D., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, lequel s’est adjoint les services d’un confrère, également spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Un examen neuropsychologique a été réalisé par le psychologue F., spécialiste FSP en neuropsychologie et psychothérapie. Diagnostics retenus : trouble schizotypique, présent depuis l’adolescence. Dans l’activité habituelle de vendeuse, ce trouble schizotypique n’entraînait pas d’incapacité de travail, mais des limitations des facultés d’adaptation, nécessitant une activité professionnelle dans un milieu calme et comportant peu d’interactions avec des collègues. Dans une activité adaptée, l’ambiance de travail devait être peu stressante et l’activité peu exigeante en termes cognitifs et devait privilégier les compétences non verbales.

La juridiction cantonale a mis en œuvre une expertise auprès des docteurs G., spécialiste en rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, et I., spécialiste en neurologie. Diagnostics retenus : syndrome fibromyalgique, cervicalgies d’origine mixte (tensionnelle et discopathie protusive modérée C5 – C6), métatarsalgies gauches sur possible bursite intermétatarsienne versus petit névrome de Morton et syndrome de la patte d’oie du genou gauche. Sur le plan somatique, ces diagnostics étaient sans répercussion sur la capacité de travail. Au regard du diagnostic de syndrome fibromyalgique posé par les experts somaticiens, un complément d’expertise a été requis du psychiatre ayant réalisé la première expertise judiciaire. Ce dernier a précisé, dans un rapport complémentaire du 24.02.2014, que les limitations liées au trouble schizotypique n’étaient pas modifiées par le diagnostic rhumatologique de syndrome fibromyalgique.

Par jugement du 27.08.2014, la juridiction cantonale a admis le recours, annulé la décision et dit que l’assurée a droit à la reprise du versement de sa rente entière d’invalidité dès le 01.11.2009 avec intérêts moratoires de 5%.

 

TF

Les premiers juges ont constaté, sur les plans rhumatologique et neurologique, que l’état de santé de l’assurée était resté stationnaire depuis le .07.01.2005 et qu’elle ne présentait pas d’incapacité de travail. Écartant l’expertise réalisée à la demande de l’Office AI au profit de l’expertise judiciaire et de son complément, la juridiction cantonale a retenu, sur le plan psychiatrique, que l’état de santé de l’assurée s’était amélioré depuis 2006 et qu’elle ne subissait plus d’incapacité de travail (pour autant qu’elle travaillât dans un milieu professionnel comportant peu de contacts avec les collègues et que le rythme de travail fût peu exigeant).

Les premiers juges ont constaté, eu égard à la situation personnelle et professionnelle de l’assurée proche de l’âge de la retraite, que l’assurée n’était plus en mesure de retrouver un emploi adapté sur un marché du travail équilibré. Compte tenu de l’impossibilité d’exploiter sa capacité de travail sur le plan économique, l’assurée présentait une invalidité totale sur le plan professionnel, de sorte que les conditions d’une révision de rente n’étaient pas réalisées.

 

Exigibilité

Lorsqu’il s’agit d’examiner dans quelle mesure un assuré peut encore exploiter économiquement sa capacité de gain résiduelle sur le marché du travail entrant en considération pour lui (art. 16 LPGA), on ne saurait subordonner la concrétisation des possibilités de travail et des perspectives de gain à des exigences excessives. Il s’ensuit que pour évaluer l’invalidité, il n’y a pas lieu d’examiner la question de savoir si un invalide peut être placé eu égard aux conditions concrètes du marché du travail, mais uniquement de se demander s’il pourrait encore exploiter économiquement sa capacité résiduelle de travail lorsque les places de travail disponibles correspondent à l’offre de la main d’œuvre (arrêt I 198/97 du 7 juillet 1998 consid. 3b et les références, in VSI 1998 p. 293).

S’il est vrai que des facteurs tels que l’âge, le manque de formation ou les difficultés linguistiques jouent un rôle non négligeable pour déterminer dans un cas concret les activités que l’on peut encore raisonnablement exiger d’un assuré, ils ne constituent pas, en règle générale, des circonstances supplémentaires qui, à part le caractère raisonnablement exigible d’une activité, sont susceptibles d’influencer l’étendue de l’invalidité, même s’ils rendent parfois difficile, voire impossible la recherche d’une place et, partant, l’utilisation de la capacité de travail résiduelle (arrêt I 377/98 du 28 juillet 1999 consid. 1 et les références, in VSI 1999 p. 246). Toutefois, lorsqu’il s’agit d’évaluer l’invalidité d’un assuré qui se trouve proche de l’âge donnant droit à la rente de vieillesse, il faut procéder à une analyse globale de la situation et se demander si, de manière réaliste, cet assuré est en mesure de retrouver un emploi sur un marché équilibré du travail. Cela revient à déterminer, dans le cas concret qui est soumis à l’administration ou au juge, si un employeur potentiel consentirait objectivement à engager l’assuré, compte tenu notamment des activités qui restent exigibles de sa part en raison d’affections physiques ou psychiques, de l’adaptation éventuelle de son poste de travail à son handicap, de son expérience professionnelle et de sa situation sociale, de ses capacités d’adaptation à un nouvel emploi, du salaire et des contributions patronales à la prévoyance professionnelle obligatoire, ainsi que de la durée prévisible des rapports de travail (arrêt 9C_695/2010 du 15 mars 2011 consid. 5 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence, le moment où la question de la mise en valeur de la capacité (résiduelle) de travail pour un assuré proche de l’âge de la retraite sur le marché de l’emploi doit être examinée correspond au moment auquel il a été constaté que l’exercice (partiel) d’une activité lucrative était médicalement exigible, soit dès que les documents médicaux permettent d’établir de manière fiable les faits y relatifs (ATF 138 V 457 consid. 3.3 p. 461 s.).

Seul le complément d’expertise psychiatrique du 24.02.2014 permettait de constater de manière fiable tous les faits déterminants quant à la capacité résiduelle de travail de l’assurée ainsi que l’exigibilité de la reprise d’une activité lucrative adaptée. Les premiers juges ne pouvaient statuer en connaissance de cause sur l’incapacité de travail de l’assurée au terme de la première expertise psychiatrique, dans la mesure où les deux spécialistes en psychiatrie réservaient expressément leur appréciation quant à la capacité de travail de l’assurée en lien avec un possible trouble fibromyalgique qui nécessitait, à leur avis, des investigations supplémentaires sur le plan rhumatologique.

Dans le cas d’espèce, le moment auquel la question de la mise en valeur de la capacité de travail (résiduelle) de l’assurée devait être examinée correspondait à la date du rapport complémentaire du 24.02.2014 qui permettait d’établir de manière fiable – en écartant le caractère invalidant du syndrome fibromyalgique – que l’exercice d’une activité lucrative était médicalement exigible. En considérant qu’en date du 24.02.2014, on ne pouvait attendre de l’assurée qu’elle reprît une activité adaptée, compte tenu de son âge (soit 61 ans et cinq mois), la juridiction cantonale n’a pas violé le droit fédéral.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’Office AI.

 

 

Arrêt 9C_716/2014  consultable ici : http://bit.ly/1xyE5UN

 

 

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8C_175/2014 (f) du 09.02.2015 – Accident – Causalité naturelle

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_175/2014 (f) du 09.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1xU03w9

 

Causalité naturelle / 6 LAA

 

Assuré, tuyauteur, qui, le 26.01.2007, glisse sur une plaque de glace et se réceptionne sur les mains. Consultation du 29.01.2007 au Service des urgences de l’Hôpital B. ; diagnostic de douleurs post-traumatiques du coude et du poignet. Selon un certificat médical du 26.02.2007, l’assuré a présenté une entorse du poignet gauche et une reprise du travail a été fixée au 27.02.2007. Le 12.04.2007, consultation chez un chirurgien orthopédiste, lequel a diagnostiqué une contusion de l’épaule gauche.

Reprise du travail à plein temps dès le 15.09.2008. Néanmoins, prescription de nombreuses séances de physiothérapie. Egalement plusieurs rechutes.

Examen par le médecin d’arrondissement le 18.03.2013 et arthro-IRM de l’épaule gauche réalisée à sa demande. Le médecin d’arrondissement a indiqué, en ce qui concerne l’épaule gauche, que le statu quo sine avait bien été atteint le 09.08.2011.

Décision le 10.04.2013 et DSO le 17.05.2013 : fin prestations à partir du 09.08.2011.

 

Procédure cantonale

Par arrêt du 17.07.2014, la juridiction cantonale a rejeté le recours et confirmé la décision sur opposition.

 

TF

Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose d’abord, entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Pour admettre l’existence d’un lien de causalité naturelle, il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé; il faut et il suffit que l’événement dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte à la santé physique ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l’événement assuré et l’atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l’administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans l’assurance sociale. Ainsi, lorsque l’existence d’un rapport de cause à effet entre l’accident et le dommage paraît possible, mais qu’elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l’accident assuré doit être nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p.181; 402 consid. 4.3.1 p. 406; 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 consid. 1b p. 289 s. et les références).

En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui serait survenu même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine) (cf. RAMA 1994 n° U 206 p. 326 consid. 3b, 1992 n° U 142 p. 75; arrêts 8C_1003/2010 du 22 novembre 2011 consid. 1.2; 8C_552/2007 du 19 février 2008 consid. 2). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il s’est manifesté à l’occasion de l’accident ou a été aggravé par ce dernier (arrêt 8C_373/2013 du 11 mars 2014 consid. 3.2).

Arthro-IRM du 27.03. 2013 ne permet pas de retenir une déchirure du tendon du sus-épineux de l’épaule gauche. Le médecin de la division médecine des assurances, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, a, en instance cantonal, certifié que les lésions mises en évidence par le rapport radiologique étaient de nature exclusivement dégénérative. L’assuré ne s’est rendu chez le médecin que le 29.01.2007, soit trois jours après le premier accident, et aucun document au dossier ne faisait mention de douleurs au niveau de l’épaule gauche avant le rapport du chirurgien orthopédiste consulté le 12.04.2007.

Le radiologue avait clairement indiqué qu’il n’y avait pas de déchirure transfixiante de l’ensemble des tendons de la coiffe des rotateurs, mais avait uniquement évoqué un aspect légèrement effiloché du tendon, ce qui ne correspondait pas à une rupture tendineuse, comme on en retrouvait dans un cadre traumatique.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’assuré.

 

 

 

Arrêt 8C_175/2014 consultable ici : http://bit.ly/1xU03w9

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence, News - Informations

9C_639/2014 (f) du 24.02.2015 – Dommage dentaire – Causalité adéquate

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_639/2014 (f) du 24.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1ARUm1X

 

Droit d’être entendu – Dépôt de nouvelles observations – Délai / 29 al. 2 Cst. – 6 CEDH

Notion d’accident – Dommage dentaire – Causalité adéquate / 4 LPGA

 

Un assuré annonce à sa caisse-maladie (assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident) l’accident survenu le 06.07.2011 : alors qu’il était en train de manger des spaghettis bolognaise, un caillou s’était retrouvé sous sa 2ème prémolaire en haut à droite et que, sous la pression, la dent avait éclaté en deux.

Le médecin-dentiste de l’assuré a indiqué que la dent lésée (n° 15) était fracturée et proposé comme traitement une obturation provisoire avant la pose d’une couronne en céramique.

L’assuré a, à la demande de l’assureur, fourni les renseignements complémentaires suivants : en mangeant des spaghettis bolognaise, il avait mordu sur un petit caillou se trouvant dans la sauce pour une raison inconnue, et qu’il avait recraché ce corps étranger, dont il n’était plus en possession.

Par décision et décision sur opposition, l’assureur a refusé la prise en charge du cas, au motif que l’événement en question n’était pas en relation de causalité adéquate avec le bris de la dent, celle-ci présentant déjà une grosse obturation avant la survenance de celui-ci.

 

Procédure cantonale (AM 17/12 – 30/2014 – http://bit.ly/1EsnAZT)

L’assureur a produit un avis de leur médecin-dentiste conseil indiquant que la fracture de la dent n° 15 de l’assuré était liée directement à sa fragilité, antérieure à l’événement du 06.07.2011.

Par arrêt du 17.07.2014, la juridiction cantonale a rejeté le recours et confirmé la décision sur opposition.

 

TF

Droit d’être entendu

L’assuré fait valoir que le premier juge ne l’a pas invité à se déterminer sur les écritures de l’assureur, dans lesquelles l’assureur avait relevé des contradictions en ce qui concerne les indications relatives au corps étranger sur lequel l’assuré avait mordu.

Le TF rappelle (consid. 2.3) que, lorsque la partie est représentée par un avocat, la jurisprudence du Tribunal fédéral considère que le droit de répliquer n’impose pas à l’autorité judiciaire l’obligation de fixer un délai à la partie pour déposer de nouvelles observations. On peut attendre de l’avocat à qui une détermination ou une pièce est envoyée pour information qu’il connaisse la pratique selon laquelle, s’il entend prendre position, il le fasse directement ou demande à l’autorité de lui fixer un délai pour ce faire; sinon, il est réputé avoir renoncé à se prononcer (ATF 138 I 484 consid. 2.2 p. 486; 133 I 100 consid. 4.8 p. 105 et les références). Pour que le droit à la réplique soit garanti, il faut toutefois que le tribunal laisse un laps de temps suffisant à l’avocat, entre la remise des documents et le prononcé de sa décision, pour que le mandataire ait la possibilité de déposer des observations s’il l’estime nécessaire à la défense des intérêts de son client. Cette pratique peut certes engendrer une certaine incertitude, dès lors que la partie ignore de combien de temps elle dispose pour formuler une éventuelle prise de position. La CourEDH a toutefois admis la conformité de ce procédé avec l’art. 6 § 1 CEDH, dès lors qu’il suffit à la partie de demander à l’autorité de pouvoir prendre position et de requérir la fixation d’un délai (arrêt Joos c/Suisse, du 15 novembre 2012 [requête n° 43245/07], §§ 27 s., en particulier §§ 30-32).

L’avocat de l’assuré n’a pas directement pris position sur les écritures de l’assureur, ni demandé à la juridiction cantonale de lui fixer un délai pour ce faire. Celui-ci est ainsi réputé avoir renoncé à se prononcer sur ces écritures. Le TF considère comme infondé le grief de violation du droit d’être entendu.

 

Avis du médecin-dentiste conseil sur dossier

Le fait que le médecin-dentiste conseil, qui n’a pas vu l’assuré, s’est fondé sur le dossier radiologique de l’assuré du 07.07.2011 ne prête pas à la critique. Sur le vu des constatations du médecin-dentiste conseil, ses conclusions sont dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 133 V 450 consid. 11.1.3 p. 469; 125 V 351 consid. 3a p. 352). Ainsi, le premier juge pouvait, sans violer le droit fédéral, accorder valeur probante à l’avis du médecin-dentiste conseil.

 

Notion d’accident – Dommage dentaire – Causalité adéquate

Le TF rappelle, au consid. 4.1, que le bris d’une dent lors d’une mastication normale est réputé accidentel lorsqu’il s’est produit au contact d’un élément dur extérieur à l’aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 170; arrêt du TFA U 367/04 du 18 octobre 2005, consid. 3.2 in RAMA 2006 n° U 572 p. 85). Une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l’aliment consommé, est de nature accidentelle (arrêt du TFA U 246/96 du 22 octobre 1998, consid. 3c/cc in RAMA 1999 n° U 333 p. 199; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4ème éd. 2012, ad art. 6 al. 1, ch. 4 p. 37). La simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire (arrêt du TFA U 64/02 du 26 février 2004, consid. 2.2 in RAMA 2004 n° U 515 p. 421 et la référence). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur «un corps étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore lorsqu’elle croit avoir identifié l’objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le «corpus delicti», l’autorité administrative (ou le juge, s’il y a eu un recours) n’est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (arrêt U 200/99 du 20 décembre 1999 consid. 2; Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in SJZ 1992 p. 324 et la référence aux arrêts du TFA K 60/91 du 16 novembre 1992 et U 37/90 du 21 novembre 1990).

La dent n° 15 était fragilisée et avait déjà été traitée auparavant. La dent en question avait été traitée par un composite mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d’une reprise de carie sous un composite mésio-occluso-distal déjà existant. Le médecin-dentiste traitant avait également affirmé que la dent était légèrement à moyennement fragilisée.

Selon le TF (consid. 5.2), il n’est pas critiquable de la part de la juridiction cantonale d’avoir laissé indécise la question du facteur extérieur extraordinaire (sur ce point, cf. arrêt du TFA U 236/98 du 3 janvier 2000, consid. 3b in RAMA 2000 n° U 377 p. 184 s.), dans la mesure où le lien de causalité adéquate entre l’événement du 06.07.2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de l’état antérieur de la dent lésée (à ce propos, voir l’arrêt du TFA K 69/02 du 21 juillet 2004, consid. 4 in SVR 2005 KV n° 12 p. 42 s.).

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_639/2014 consultable ici : http://bit.ly/1ARUm1X

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, News - Informations, Responsabilité civile RC

9C_189/2014 (d) du 12.02.2015 – L’AI peut conserver la prestation obtenue par voie de recours

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_189/2014 (d) du 12.02.2015 – proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/1FrOov1

 

Résumé paru in : Assurance Sociale Actualités 06/2015 – 16.03.2015

 

L’AI peut conserver la prestation obtenue par voie de recours

 

Selon le Tribunal fédéral, l’office AI de Bâle-Campagne ne s’est pas enrichi aux dépens d’une victime d’accident n’ayant plus droit à une rente. Il peut donc garder la rente capitalisée obtenue par voie de recours par l’assurance responsabilité civile de la personne responsable de l’accident. Toutes les rentes octroyées en raison d’un syndrome sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique ont dû être réexaminées dans le cadre de la révision de la loi AI en mars 2011. Ce réexamen a également eu lieu pour une victime d’accident dont la rente a ensuite été supprimée. Cet homme, qui n’a plus droit à une rente, a fait valoir au Tribunal que l’office AI avait gardé son droit à la rente capitalisée. Selon lui, l’office AI ne finançait donc pas lui-même sa rente mais gérait «pour ainsi dire à titre fiduciaire le capital transféré par l’assurance responsabilité civile ». Jusqu’alors, seule une partie de cette somme d’environ 230 000 francs aurait bénéficié à l’assuré. Le législateur a toutefois prévu ce cas dans la 6e révision de l’AI et créé une base légale à cet effet: la modification du droit à une rente AI dans le cadre des syndromes susmentionnés sans constat de déficit organique n’entraîne aucune modification des droits des assurés selon la loi sur l’assurance-accidents et ne donne lieu à aucune prétention en compensation de leur part.

 

Arrêt 9C_189/2014 consultable ici : http://bit.ly/1FrOov1

 

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence, News - Informations

4A_574/2014 (f) du 15.01.2015 – Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_574/2014 (f) du 15.01.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse niée par le TF / 40 LCA – 61 LCA

 

Un assuré, né en 1950, travaille comme mécanicien de précision depuis le 05.10.1998. Son employeur bénéficie de la couverture pour perte de gain en cas de maladie (80% du salaire du 61e au 780e jour de maladie). A partir du 10.02.2011, l’assuré est en incapacité de travail totale en raison d’un état dépressif et de lombalgies récidivantes. Sur la base de rapports médicaux, l’assureur lui a versé des indemnités perte de gain s’élevant à 192 fr.47 par jour.

Après expertise, les médecins-experts ont conclu, d’une part, que l’incapacité de travail de l’assuré dans sa fonction habituelle était totale et définitive et, d’autre part, que l’assuré, dans une activité adaptée, avait une capacité de travail totale dès le 09.11.2011.

L’assurance perte de gain maladie a, par courrier du 23.01.2012, admis que l’activité de mécanicien de précision n’était plus adaptée à l’état de santé de l’assuré, tout en observant que celui-ci disposait d’une capacité de travail à 100 % dans un poste respectant ses limitations fonctionnelles; elle demandait à l’assuré de mettre en valeur sa pleine capacité de travail dans une activité adaptée et lui octroyait un délai au 30.04.2012 pour chercher un emploi.

 

Procédure cantonale (ATAS/938/2014 – http://bit.ly/1CbRZMN)

En cours de procédure cantonal, il est apparu qu’entre les 10.02.2011 et 24.01.2013, l’assuré avait siégé à 21 reprises en qualité de président de tribunal de la juridiction des prud’hommes, activité qui lui rapportait environ 350 fr. par mois. De 2008 à 2011, il était par ailleurs conseiller municipal de la commune de X.________ (membre du parlement communal).

Par arrêt du 27.08.2014, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice du canton de Genève a admis la demande et condamné l’assureur à payer à la somme de 54’853 fr.95 avec intérêts à 5% dès le 01.10.2012. La cour cantonale a relevé que les experts s’étaient limités à affirmer que l’assuré avait une capacité de travail totale dans une activité adaptée, sans fournir d’indication sur ses chances concrètes de pouvoir exercer une telle activité et sans mentionner quelle activité serait envisageable. Quant à l’assureur, il se serait fondé exclusivement sur cette appréciation médico-théorique. Il n’aurait pas démontré les chances réelles de l’assuré de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles; il n’aurait pas établi non plus qu’un tel changement d’activité pouvait réellement être exigé de l’assuré. En ce qui concerne les activités exercées comme président des prud’hommes et conseiller municipal, les juges genevois rappellent que l’assureur devait couvrir l’inaptitude de l’assuré à accomplir son travail dans sa profession de mécanicien de précision; or, cette inaptitude ne pouvait pas être mise en doute par le simple fait que le demandeur avait poursuivi ses activités accessoires, puisque l’exercice occasionnel de celles-ci n’était pas entravé par les limitations fonctionnelles constatées par les experts.

 

TF

S’agissant de l’obligation de restreindre le dommage (art. 61 LCA), le TF relève que les chances, pour un mécanicien de 62 ans atteint dans sa santé physique, de trouver un emploi régulier dans une activité très différente de celle exercée jusqu’alors et pour laquelle il n’a pas de formation particulière, paraissent objectivement très réduites (consid. 4.2).

Les activités judiciaires et politiques exercées par l’assuré montrent certes que ce dernier était en état d’accomplir certaines tâches non manuelles, à tout le moins à titre occasionnel. Mais on ne peut rien en déduire quant à ses chances de trouver un emploi régulier.

Le TF rejette le grief quant à la fausse application de l’art. 40 LCA (prétention frauduleuse ; consid. 5). Les activités judiciaires et politiques de l’assuré n’étaient pas déterminantes pour juger de ses chances de trouver un emploi régulier dans une fonction adaptée à son état de santé. L’absence de communication de sa part à ce sujet est dès lors un fait dénué de toute pertinence. Ces activités étaient également sans pertinence pour fixer le montant des indemnités journalières. L’assuré étant bénéficiant de la couverture contre la perte du gain obtenu chez son employeur, l’indemnité sert à compenser la perte de ce revenu professionnel. L’assuré n’avait pas à se laisser imputer la rétribution obtenue pour des activités accessoires déjà exercées durant son activité professionnelle

 

Arrêt 4A_574/2014 consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence, News - Informations

Des frontaliers suisses peuvent rejoindre la LAMal (arrêt du 29.01.2015, ATAS/58/2015)

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Un arrêt de la Cour de justice genevoise permet à une habitante de Saint-Genis de réintégrer la couverture maladie suisse

Arrêt du 29 janvier 2015, ATAS/58/2015, Chambre des assurances sociales, consultable ici : http://bit.ly/1A58w04

 

Article paru dans Tribune de Genève, 06.03.2015, 20h39 : http://bit.ly/1Exm49I

 

Cet arrêt de la Chambre des assurances-maladie promet de faire du bruit de Genève à Paris. En substance, la Cour de justice genevoise autorise une Suissesse habitant Saint-Genis-Pouilly à réintégrer la LAMal. S’appuyant sur cette jurisprudence, des milliers de Suisses résidant en France voisine pourraient suivre le mouvement.

Revenons au point de départ: l’exercice du droit d’option. Pour s’assurer, le frontalier a le choix entre le régime français et le régime suisse. Jusqu’au 1er mai 2014, il pouvait même choisir une assurance privée française. Or, cette dernière option a pris fin et a entraîné le basculement obligatoire des frontaliers assurés dans le privé vers la Sécurité sociale française. Considérant que le droit d’option n’est en principe possible qu’une seule fois et qu’il est irrévocable, il s’avérait impossible pour les frontaliers de réintégrer la LAMal. Jusqu’à ce jour…

Refus de passer à la Sécu

Refusant de passer à la Sécu et désireuse de continuer à se faire soigner à Genève, une Suissesse du Pays de Gex a donc fait recours contre le Service de l’assurance-maladie (SAM) de Genève qui refusait a priori de la réintégrer. Son argumentation étant en substance la suivante: «Je n’ai jamais exercé ce droit d’option.» Le conseiller d’Etat chargé du Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé (DEAS), Mauro Poggia, résume: «La Cour devait se prononcer sur la question suivante: prendre une assurance privée française signifie-t-il de facto que l’on a exercé son droit d’option? La Chambre administrative a dit non.»

Résultat, tous les Suisses devenus frontaliers avant l’entrée en vigueur des bilatérales en 2002 et qui n’ont donc pas fait de déclaration au SAM pourraient demander à réintégrer la LAMal. «Le fait qu’ils aient souscrit une assurance privée en France ne peut plus leur être opposé», stipule Mauro Poggia. D’autres pourraient suivre.

Pour l’Etat de Genève, qui était en droit de faire recours contre un jugement lui donnant tort, le résultat est en vérité positif. «Cette décision rejoint notre intérêt», confirme Mauro Poggia. Celui qui, en tant que député au Grand Conseil et au Conseil national, s’était battu en faveur de la réouverture du droit d’option, sourit face à ce revirement de situation. Pour cause: des milliers de Suisses frontaliers pourraient revenir à la LAMal. Un gain humain et financier! En raison du retour des primes payées par lesdits frontaliers. Mais aussi grâce au retour de cette patientèle auprès des spécialistes genevois ou dans les établissements de soins. «La perte était estimée pour les HUG entre 20 et 25 millions de francs», rappelle Mauro Poggia.

Selon le conseiller d’Etat, au-delà des conséquences financières, c’est l’accès aux soins qui remporte ici une bataille. «Dans certains secteurs, l’absence de spécialistes ou l’éloignement des hôpitaux est tel qu’il paraît logique que les habitants aient accès à des soins à Genève.» A noter, les frontaliers assurés à la Sécu sont en droit de demander le remboursement de certains soins effectués en Suisse. «Mais au prix d’un long cheminement administratif», précise Mauro Poggia.

Réactions françaises?

C’est d’ailleurs ce point qui pourrait inciter les Suisses frontaliers à revenir vers la LAMal. Mais aussi, pour certains d’entre eux, le montant de leur prime. La cotisation à la Sécu s’élève à 8% du revenu fiscal de référence. Contre une prime allant de 350 à 900 francs par mois pour la LAMal, avec une franchise obligatoire de 300 francs. Pour les gros salaires, le calcul peut valoir la peine.

Le conseiller d’Etat va plus loin: «Il n’était pas logique de fermer la porte de nos hôpitaux, de nos assurances, qui plus est à des ressortissants suisses, sous prétexte qu’ils s’étaient installés de l’autre côté de la frontière. D’autant que nombre d’entre eux ont fait ce choix par défaut, parce qu’ils n’ont pas trouvé à se loger à Genève.» Et d’ajouter: «On parle beaucoup de cette région. Et même si je viens d’un parti qui pense que l’on doit d’abord regarder ce qui se passe chez nous, on ne peut pas nier l’existence de cette région et tout à coup ériger des murs!»

Reste à savoir comment le gouvernement français réagira à cet arrêt. «J’espère que cela ne tournera pas au conflit de compétences», insiste Mauro Poggia, rappelant que «la règle de base des accords bilatéraux est d’être assuré sur son lieu de travail». (TDG)