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Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

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Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

 

Lors de sa séance du 25 octobre 2017, le Conseil fédéral a décidé d’intensifier les efforts visant à maîtriser les coûts dans le domaine de la santé. Pour ce faire, il s’est appuyé sur le rapport d’un groupe international d’experts. Il a donc chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de présenter des propositions pour les nouvelles mesures à mettre en œuvre. Ces mesures doivent être concrétisées selon les cinq principes que le Conseil fédéral a déterminés.

Fin 2016, le DFI a constitué un groupe réunissant 14 experts d’Allemagne, de France, des Pays-Bas et de Suisse, et l’a chargé d’évaluer les expériences nationales et internationales pour gérer l’augmentation des prestations. Présidé par Verena Diener, ancienne conseillère aux États et ancienne conseillère d’État du canton de Zurich, ce groupe devait ensuite proposer des mesures rapidement applicables pour freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

Adopté à l’unanimité, le rapport comporte 38 mesures, dont deux sont prioritaires. Le groupe d’experts propose en effet, d’une part, d’instaurer comme nouvel instrument de pilotage des plafonds contraignants pour l’augmentation des coûts dans les différents domaines de prestations et de les assortir de sanctions en cas de non-respect. D’autre part, il recommande d’introduire un article relatif aux projets pilotes innovants.

 

Marge de manœuvre insuffisamment exploitée

Le groupe d’experts confirme dans le principe la ligne choisie par le Conseil fédéral. Il demande à tous les acteurs d’agir de manière rapide et décidée afin de maîtriser la hausse des coûts, notamment en ce qui concerne la multiplication des prestations inutiles du point de vue médical. Il constate en outre que la marge de manœuvre à ce niveau n’est souvent pas pleinement exploitée. Le Conseil fédéral a donc défini cinq principes pour la suite des travaux :

  1. Tous les acteurs du système de santé doivent contribuer à freiner sensiblement la hausse des coûts dans l’AOS.
  2. Il faut corriger les incitations visant à multiplier les prestations.
  3. Le partenariat tarifaire doit être maintenu; s’il ne permet pas d’obtenir des résultats, des compétences subsidiaires de la Confédération doivent prendre le relais pour que les soins médicaux évoluent dans l’intérêt des patients et dans le but de les protéger.
  4. Tous les acteurs usent de toutes leurs marges de manœuvre pour que le progrès médical et l’innovation profitent à l’ensemble des assurés.
  5. Tous les acteurs sont tenus de publier des données sur la qualité à des fins d’amélioration de la transparence.

 

Intensifier les mesures planifiées

Dans le cadre de sa Stratégie « Santé2020 » et des objectifs de la législature 2015-2019, le Conseil fédéral vise avant tout à ce que le système de santé reste financièrement viable. Il a déjà mis en œuvre certaines mesures afin de réduire l’augmentation des coûts de la santé dans les années à venir, notamment dans le domaine des médicaments et de la liste des moyens et appareils.

Près d’un tiers des mesures proposées par le groupe d’experts est déjà appliqué ou planifié par le Conseil fédéral : intensification de l’évaluation des technologies de la santé (Health Technology Assessments, HTA), renforcement de la qualité, transfert des soins stationnaires vers le domaine ambulatoire, système des prix de référence dans le domaine des médicaments. Le Conseil fédéral souhaite renforcer ces mesures.

Le Conseil fédéral a chargé le DFI de présenter des propositions pour les nouvelles mesures. Ces mesures seront à élaborer le plus rapidement possible pour être mises en consultations.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

Fiche d’information « Rapport du groupe d’experts sur la maîtrise de la hausse des coûts dans le système de santé » du 25.10.2017consultable ici : http://bit.ly/2iy9O3G

Rapport du 24.08.2017 du groupe d’experts « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins » consultable ici : http://bit.ly/2AbUIYA

 

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Assurances sociales : le Conseil fédéral approuve le projet de lutte contre les abus

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Assurances sociales : le Conseil fédéral approuve le projet de lutte contre les abus

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 01.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2iolVAn

 

Il faut créer dans le droit des assurances sociales une base légale qui permette à toutes les assurances sociales de procéder à des observations lorsqu’elles soupçonnent un assuré de percevoir des prestations auxquelles il n’a pas droit. Lors de sa séance du 1er novembre 2017, le Conseil fédéral a arrêté sa position sur un projet de loi de la commission compétente du Conseil des États. Il considère qu’il est important de lutter efficacement contre les abus et soutient pour l’essentiel le projet de la commission. Toutefois, il se prononce contre le recours à des traceurs GPS.

Selon des arrêts de la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) et du Tribunal fédéral, le droit suisse des assurances sociales ne dispose pas d’une base légale suffisante pour autoriser le recours à des observations en cas de soupçon de perception indue de prestations. Aussi la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a-t-elle proposé par une initiative parlementaire (16.479) une nouvelle disposition légale en vue de combler cette lacune. Elle a présenté au Conseil fédéral son projet pour une disposition à inscrire dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

 

Le Conseil fédéral souhaite aller un peu moins loin que la commission

Le Conseil fédéral partage l’avis de la commission selon lequel il faut créer le plus rapidement possible une base légale qui permette aux assurances sociales de procéder à nouveau à des observations lorsqu’elles soupçonnent des abus. Il lui importe que les abus soient combattus et que les assurés qui perçoivent des prestations à juste titre puissent continuer d’en bénéficier pleinement. Il soutient pour l’essentiel le projet de la commission. Pour des raisons de protection de la personnalité et pour que ces intrusions dans la sphère privée de l’assuré respectent le principe de proportionnalité, le Conseil fédéral souhaite cependant n’autoriser que les enregistrements visuels et sonores. Il s’oppose à une autorisation de recourir également à des instruments techniques permettant de localiser l’assuré (traceurs GPS). Il est d’avis que cela nécessiterait dans chaque cas l’autorisation préalable du tribunal.

Le projet de loi de la commission prévoit un maximum de 30 jours d’observation sur une période de six mois, celle-ci pouvant être prolongée indéfiniment si des raisons valables le justifient. Le Conseil fédéral est d’avis quant à lui qu’une prolongation de la durée d’observation, même si elle est dûment motivée, doit être limitée dans le temps, afin de respecter le principe de la proportionnalité de l’intrusion dans la sphère privée. Il propose de ce fait que, dans des cas motivés, la durée d’observation puisse être prolongée de six mois au maximum et que le nombre de jours d’observation soit maintenu à 30 jours au total. Selon l’arrêt de la CrEDH, la durée maximale d’observation doit être clairement définie.

 

Réglementation explicite des principaux points de la procédure

Pour le reste, le Conseil fédéral soutient l’essentiel des propositions de la majorité de la commission. Ainsi, la nouvelle base légale dans la LPGA définit notamment les endroits où il est permis de procéder à des observations, les conditions auxquelles cette tâche peut être confiée à des spécialistes externes et celles auxquelles le matériel d’observation recueilli par des tiers peut être utilisé, ainsi que le moment et la manière d’informer la personne concernée qu’elle a fait l’objet d’une observation. Sont également réglées la consultation du matériel recueilli ainsi que la destruction de celui-ci, s’il n’a pas pu être démontré que des prestations avaient été perçues indûment.

De manière générale, le Conseil fédéral estime qu’il faut accorder à la protection de la sphère privée des assurés toute l’importance qui lui revient et qu’il faut tenir compte des principes de l’État de droit dans le cadre de ce projet comme dans toute autre loi, par exemple dans le code de procédure pénale (CPP).

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 01.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2iolVAn

Avis du Conseil fédéral du 01.11.2017 sur le rapport de la CSSS-E (version provisoire) consultable ici : http://bit.ly/2iSAxvD

Rapport de la CSSS-E du 07.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2k6EQUk

Projet de modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés), avec mention des propositions de la minorité : http://bit.ly/2fs2WDP

 

 

 

 

 

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Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 01.01.2018

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Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 1er janvier 2018

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

 

Le Conseil fédéral a appliqué formellement sa décision de principe, prise à la mi-août, d’adapter le tarif médical TARMED. Lors de sa séance du 18 octobre 2017, il a adopté la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie. L’impact des adaptations sera analysé dans le cadre d’un monitorage avec les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral a, par la même occasion, fixé la structure tarifaire applicable aux prestations de physiothérapie, les partenaires tarifaires n’ayant pu s’accorder sur une révision globale.

Le Conseil fédéral a décidé d’adapter le tarif médical des prestations ambulatoires (TARMED) à partir du 1er janvier 2018. Il l’a structuré de manière plus appropriée, en corrigeant les prestations surévaluées et en augmentant la transparence.

Cette intervention était nécessaire car, à ce jour, les partenaires tarifaires n’ont pu s’entendre sur une révision totale du TARMED et qu’il n’y aura plus de structure tarifaire convenue par tous les partenaires tarifaires au 1er janvier 2018.

Après avoir rendu une décision de principe le 16 août 2017, le Conseil fédéral a formellement adopté la modification de l’ordonnance concernée. Ce faisant, il a tenu compte de la requête des partenaires tarifaires qui demandaient que les mesures concernant les patients présentant des besoins en soins plus élevés puissent être mises en œuvre avec le minimum de formalités administratives. Cette modification contient les adaptations apportées à la structure tarifaire et fixe la structure uniforme valable au niveau national à compter du 1er janvier 2018.

Les effets et la mise en œuvre des adaptations du TARMED seront examinés dans le cadre d’un monitorage. Ces adaptations constituent néanmoins une solution transitoire. Il incombe toujours aux partenaires tarifaires de réviser ensemble la structure dans sa globalité.

 

Fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie

À ce jour, les partenaires tarifaires ne sont pas non plus parvenus à s’entendre sur une structure commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc également dû faire usage de sa compétence subsidiaire afin d’éviter l’absence de structure tarifaire.

Basée sur la version actuelle, la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie qui entrera en vigueur le 1er janvier 2018 a été légèrement ajustée. Ces adaptations augmentent la transparence et réduisent les incitations inopportunes. Elles tiennent compte des résultats de la procédure de consultation.

La structure tarifaire fixée constitue une solution transitoire. Les partenaires tarifaires sont appelés à réviser la structure tarifaire d’ici à septembre 2018. S’ils ne parviennent pas à un accord, ils devront soumettre au Conseil fédéral, dans les mêmes délais, des propositions d’adaptations communes ou individuelles.

Les adaptations ainsi que les nouvelles structures tarifaires dans le domaine médical ambulatoire et dans celui de la physiothérapie valables dès le 1er janvier 2018 sont publiées sur le site de la Chancellerie fédérale et de l’Office fédéral de la santé publique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie, valable dès le 01.01.2018, consultable ici : http://bit.ly/2yxJQop

Pour un résumé des modifications : cf. « Fiche d’information : Adaptation du tarif médical TARMED » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZYxh1

Pour le détail des modifications : cf. « Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie ; Teneur des modifications et commentaire » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2ik5VTl

« Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie – Rapport sur les résultats de la consultation » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZQlNM

 

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8C_37/2016 (d) du 08.07.2016 – «Reformatio in peius»: en cas de décision de renvoi non conforme, le recours peut être retiré également a posteriori

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_37/2016 (d) du 08.07.2016

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2wPksJ2

 

 

Un Tribunal cantonal est tenu, avant de rendre une décision de renvoi, d’accorder la possibilité de retrait du recours lorsque la décision de renvoi vise à annuler une décision d’octroi de rente (menace de «reformatio in peius»). Si le Tribunal omet de donner à la partie recourante l’occasion de retirer son recours et que celle-ci se retrouve au final moins bien lotie, elle peut retirer son recours initial également a posteriori.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 9/2017, consultable ici : http://bit.ly/2yiuQwO

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_364/2017 (f) du 04.08.2017 – Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien – 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2017 (f) du 04.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien / 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

 

Assurée présentant un status après shunt crânien en décembre 2012 et souffrant d’une ostéopénie lombaire et fémorale. Le 11.01.2015, elle a demandé la prise en charge de traitements dentaires. La caisse-maladie a partiellement admis la demande. L’assurée a contesté le prononcé en raison de la chirurgie vasculaire cérébrale subie en 2012 et requis la prise en charge de soins parodontaux supplémentaires. Après nouvelles investigations, la caisse-maladie a confirmé sa position.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 45/16 – 5/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2wj9YBm)

Après examen des avis médicaux, la juridiction cantonale a tout retenu que les fissures apparentes sur les parois des dents avaient certainement été provoquées par l’ancienneté des obturations, soit un problème uniquement mécanique qui ne relevait pas de l’assurance-maladie obligatoire. Quant au traitement parodontal, la juridiction cantonale a relevé que le médecin-dentiste traitant n’avait pas étayé les raisons pour lesquelles il retenait l’existence d’une parodontite « infectieuse » qui aurait déjà impérativement dû être traitée préalablement au shunt crânien. Plus de trois ans après la réalisation du shunt crânien, il n’existait aucune intervention vasculaire à réaliser ou à garantir et qui pourrait justifier la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’un tel traitement prophylactique.

Par jugement du 23.01.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le TF rappelle que la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, in RtiD 2014 II p. 371). Selon les art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. a OPAS, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien. Ces dispositions exigent que les gestes destinés à assainir la cavité buccale soient entrepris préalablement à l’apparition du risque infectieux supplémentaire (cf. ATF 127 V 391 consid. 1 p. 392; arrêt 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Aussi, le but de cette prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète (par exemple vasculaire cérébrale de type shunt crânien), non pas de mettre à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 let. a OPAS (EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, p. 558 n° 489).

Les frais afférents aux traitements dentaires envisagés – voire déjà réalisés – plusieurs années après la réalisation d’un shunt crânien ne sont par conséquent pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_364/2017 consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

 

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Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

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Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats élabore un projet visant à préciser et à clarifier la base légale régissant la surveillance des assurés, comme le demande la Cour européenne des droits de l’homme.

 

 

Rapport de la CSSS-E du 07.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2k6EQUk

Projet de modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés), avec mention des propositions de la minorité : http://bit.ly/2fs2WDP

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_287/2017 (f) du 22.08.2017 – Renseignements et conseils de l’assureur social – 27 LPGA / Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger / Pas d’information ou promesse erronées

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2017 (f) du 22.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv

 

Renseignements et conseils de l’assureur social / 27 LPGA

Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger – 36 OAMal / Pas d’information ou promesse erronées

 

Assuré auprès d’Arcosana SA pour l’assurance-maladie obligatoire et auprès de CSS Assurance-maladie SA pour des assurances complémentaires. Les deux sociétés font partie du Groupe CSS, organisé sous forme de holding. Par courriel du 13.10.2014, l’assuré a indiqué à un collaborateur du Groupe CSS, qu’il avait souffert de cécité à l’œil droit lors d’un séjour en France durant l’été 2014 et avait consulté un professeur, spécialiste en ophtalmologie, établi en France. Le médecin aurait diagnostiqué une cataracte et recommandé une intervention chirurgicale des deux yeux (opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles, effectuées en ambulatoire). L’assuré a demandé qu’une indemnité forfaitaire pour les deux opérations lui soit versée « de la part de CSS ». Le 21.10.2014, une collaboratrice « spécialiste en prestations Etranger » du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré que les conditions de la prise en charge d’une intervention à l’étranger par l’assurance-maladie obligatoire n’étaient pas remplies ; il en allait de même en ce qui concernait les assurances complémentaires.

L’assureur obligatoire des soins a refusé par décision la demande de prise en charge, motif pris qu’il ne s’agissait pas d’une situation d’urgence mais d’un traitement volontaire à l’étranger et que l’intervention pouvait être pratiquée en Suisse.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 23.03.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2). Le devoir de conseils de l’assureur social comprend l’obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l’assureur-maladie. Le devoir de conseils s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (arrêt 8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.3, non publié in ATF 135 V 339 ; Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35 p. 27).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l’autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (b) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement (« ohne weiteres ») de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu’il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s’appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l’administré n’ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu’il n’avait pas à s’attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

En l’espèce, l’assuré allègue avoir décidé de se faire opérer en France en se fondant sur une promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais y relatifs. Le fait qu’un collaborateur du Groupe CSS lui aurait oralement indiqué lors d’un entretien téléphonique du 13.10.2014 qu’à son avis les frais lui seraient remboursés importe peu. En effet, l’assuré s’est adressé par courriel du même jour à ce collaborateur du Groupe CSS faisant référence à leur conversation téléphonique sans pourtant mentionner une quelconque promesse que ce dernier lui aurait faite quant au remboursement des frais, et demandant expressément l’accord de l’assurance-maladie quant à la prise en charge d’une indemnité forfaitaire pour les opérations proposées par le spécialiste établi en France. Par ailleurs, selon les termes employés dans son courriel (« il s’agirait de deux opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles »), les interventions dont il est question n’avaient à ce moment-là manifestement pas encore eu lieu. En réponse à sa demande, la collaboratrice « spécialiste en prestations Etranger » du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré par courriel du 21.10.2014 que les conditions prévues à l’art. 36 OAMal n’étaient pas remplies. L’assuré a donc été informé, en temps utile, de l’absence de prise en charge. Il n’avait alors pas encore subi l’opération – dont il n’a au demeurant jamais indiqué la date tout au long de la procédure – ni partant pris des dispositions auxquelles il n’aurait pas pu renoncer. Il ne s’est pas trouvé, contrairement à ce qu’il invoque, devant le fait accompli. On ne peut dès lors reprocher à la caisse-maladie de ne pas l’avoir informé correctement ou d’avoir créé une attente légitime à son égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_287/2017 consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv

 

 

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Ouverture de la procédure de consultation – Initiative parlementaire « LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle: Obligation de conserver les franchises à option pour une durée de trois ans »

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Initiative parlementaire. LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle: Obligation de conserver les franchises à option pour une durée de trois ans – ouverture de la procédure de consultation

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2w4uYvP

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) veut renforcer la responsabilité individuelle dans le domaine de l’assurance-maladie. Elle propose ainsi que les contrats d’assurance-maladie assortis d’une franchise à option soient conclus pour une durée de trois ans.

 

Dans le cadre de la mise en œuvre de l’initiative parlementaire 15.468 LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle (Brand (Borer)), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a élaboré un avant-projet de modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Celui-ci prévoit que tout assuré contractant une assurance de forme particulière avec franchise à option doit conserver la franchise choisie durant une période de trois années civiles. Si, durant cette période, les assurés peuvent changer d’assureur, ils doivent néanmoins conserver la franchise choisie. Cette nouvelle réglementation vise en premier lieu à éviter que certains assurés abaissent provisoirement leur franchise avant à un recours aux prestations, pour ensuite la remonter. Selon la commission, une telle disposition permettrait de renforcer le principe de solidarité des assurés et encouragerait la responsabilité individuelle.

Une minorité de la commission propose de ne pas entrer en matière sur le projet. Elle estime en effet que la mesure prévue constitue une restriction à la liberté de choix des assurés. L’obligation de conserver une franchise à option durant plusieurs années représenterait un risque considérable, en particulier pour les personnes qui, dans cet intervalle, rencontreraient des problèmes de santé ou des difficultés financières.

La commission met en consultation l’avant-projet, accompagné d’un rapport explicatif, jusqu’au 18 décembre 2017.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2w4uYvP

Rapport explicatif de la CSSS-N du 31.08.2017 : http://bit.ly/2f5CEH6

Modification de la LAMal (avant-projet) : http://bit.ly/2xa5ZLe

 

 

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Soins en EMS : financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge

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Soins en EMS : financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge

 

Communiqué de presse du Conseil des Etats du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wbml6E

Communiqué de presse du Conseil national du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2eXVS1m

 

Le canton où réside le patient devra plus souvent financer les soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge. Le National a fini par donner son feu vert jeudi à une réforme rendue nécessaire pour régler des problèmes de facturation.

 

Il a tacitement approuvé la proposition de la conférence de conciliation, chargée de régler la bataille entre les Chambres sur le financement résiduel des coûts de soins extracantonaux.

Les ennuis sont apparus dès l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011. La loi prévoit que l’assurance maladie prend en charge un montant dépendant du besoin en soins. L’assuré verse jusqu’à 20% d’un montant maximal fixé par le Conseil fédéral.

Les cantons règlent les coûts résiduels. Mais il n’est pas clairement établi quel canton doit les prendre en charge et les pratiques divergent. Un des problèmes est la question du domicile. Il est compliqué par la distinction entre une entrée volontaire dans un EMS (le lieu devient le nouveau domicile civil) et un placement, considéré comme une entrée forcée.

En 2013, le nombre de séjours extracantonaux s’élevait à 5339, soit 3,6 % du total des clients d’EMS. Mais la proportion varie fortement d’un endroit à l’autre. Seuls 1% des pensionnaires vaudois sont dans un home hors du canton. A Soleure, cette part est de 10%.

 

Canton de domicile

Le Conseil fédéral n’a pas réussi à régler le problème avec les cantons. Le Parlement l’a donc empoigné lui-même sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancienne conseillère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG).

La révision de la loi sur l’assurance maladie prévoyait au départ que le financement résiduel soit toujours assuré par le canton de domicile, comme c’est le cas pour les prestations complémentaires. La nouvelle réglementation s’appliquera aussi aux soins ambulatoires dispensés dans un autre canton.

Quelque 2000 personnes seraient concernées par ce dernier cas. Le problème est alors moins celui du domicile. Mais des patients paient la facture qu’ils devraient renvoyer au canton, se font rembourser très tard ou écopent au final de la douloureuse.

La solution définitive sera moins claire que pour les prestations complémentaires. Le canton de domicile prendra en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS, si au moment de l’admission aucune place ne peut être mise à disposition « à proximité » dans le canton de domicile. Les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations vaudront aussi pour les soins ambulatoires.

 

Un an de bataille

Le Parlement a bataillé un an sur le sujet. Le Conseil des Etats avait d’abord stipulé que chaque canton devait définir le montant du financement résiduel selon ses propres règles. Avec le risque que l’argent qu’il verse ne couvre pas toujours les coûts réels et que l’assuré doive tout de même passer à la caisse.

Pour l’éviter, le National avait décidé que le canton de domicile prendrait en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS. Mais pour le Conseil des Etats, pas question de trop empiéter sur la compétence des cantons. Les sénateurs ont développé leur propre modèle.

La Chambre du peuple a eu peur que cette solution empêche les assurés de choisir leur EMS faute d’argent. Chaque conseil a continué à développer sa propre piste.

 

 

Communiqué de presse du Conseil des Etats du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wbml6E

Communiqué de presse du Conseil national du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2eXVS1m

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_155/2017 (f) du 01.06.2017 – Nouvelle contestation après jugement de renvoi / 107 al. 2 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_155/2017 (f) du 01.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2iZpjVO

 

Nouvelle contestation après jugement de renvoi / 107 al. 2 LTF

 

Assuré employé d’une société dès le 01.11.1996, d’abord à plein temps, puis à 60% dès le 01.03.2002. A ce titre et dès cette date, il a été affilié à la Fondation de prévoyance B.__ SA (ci-après: la Fondation).

L’office AI a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité dès le 01.03.2002, puis un quart de rente dès le 01.12.2002. Cette prestation a été confirmée à l’issue d’une procédure de révision en 2008.

L’assuré a requis la révision de son droit à une rente d’invalidité en mai 2011. Le 01.07.2012, il a débuté une nouvelle activité à mi-temps auprès de la société D.__ AG. L’office AI a octroyé à l’assuré une rente entière d’invalidité dès le 01.05.2011, puis une demi-rente dès le 01.08.2011.

Le recours formé par la Fondation a été rejeté ; le TF a précédemment admis partiellement le recours de dite Fondation, renvoyant la cause à la cour cantonale pour qu’elle complète l’instruction et rende une nouvelle décision concernant le droit de l’assuré à une rente de l’assurance-invalidité à compter de cette date (arrêt 9C_33/2016 du 16.08.2016).

 

Procédure cantonale (arrêt AI 226/16 ap. TF – 19/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2xLyKv8)

Des certificats de salaire de l’assuré produits par la société D.__ AG, la juridiction cantonal a constaté que le salaire en cause s’élevait à 75’400 fr. par année (5’800 fr. x 13, entre le 1 er juillet 2012 et le 28 février 2014), puis à 99’840 fr. (7’680 fr. x 13, dès le 1 er mars 2014).

La société D.__ AG a attesté que son employé devait mettre à sa disposition un bureau, un dépôt, ainsi qu’une connexion internet, prestations dont la valeur mensuelle s’élevait à 1’300 fr. Les premiers juges ont considéré qu’il n’y avait par ailleurs pas lieu de déduire ce montant mensuel, dont ils n’avaient trouvé aucune trace dans le contrat de travail et qui n’apparaissait pas plausible.

Par jugement du 19.01.2017, admission du recours de la Fondation par le tribunal cantonal, réformant la décision de l’office AI, en ce sens que l’assuré a droit à une rente entière d’invalidité du 01.05.2011 au 31.07.2011, à une demi-rente d’invalidité du 01.08.2011 au 30.09.2013 et à un quart de rente d’invalidité du 01.10.2013 au 31.05.2014. A partir du 01.03.2014 (avec effet au 01.06.2014), la comparaison des revenus aboutissait à un degré d’invalidité de 31%, soit à un taux insuffisant pour maintenir le droit à une rente d’invalidité.

 

TF

Revenu sans invalidité

Le jugement attaqué a été rendu à la suite de l’arrêt de renvoi du Tribunal fédéral. Dans un tel cas, l’autorité cantonale à laquelle une affaire est renvoyée est tenue de fonder sa nouvelle décision sur les considérants de droit de l’arrêt du Tribunal fédéral ; son pouvoir d’examen est limité par les motifs de l’arrêt de renvoi (art. 107 al. 2 LTF), en ce sens qu’elle est liée par ce qui a déjà été tranché définitivement par le Tribunal fédéral ainsi que par les constatations de fait qui n’ont pas été critiquées devant lui ; des faits nouveaux ne peuvent être pris en considération que sur les points qui ont fait l’objet du renvoi, lesquels ne peuvent être ni étendus, ni fixés sur une base juridique nouvelle.

Saisi d’un recours contre la nouvelle décision cantonale, le Tribunal fédéral est aussi lié par son arrêt de renvoi ; il ne saurait se fonder sur les motifs qu’il avait écartés ou qu’il n’avait pas eu à examiner, faute pour les parties de les avoir invoqués dans la précédente procédure de recours, alors qu’ils pouvaient – et devaient – le faire. La portée de l’arrêt de renvoi dépend donc du contenu de cet arrêt en relation avec les mémoires de recours et de réponse qui avaient été déposés: le procès doit parvenir un jour à sa fin et les parties – aussi bien la partie recourante que la partie intimée – doivent soulever tous les griefs qu’ils souhaitent voir traités de façon que le Tribunal fédéral soit en mesure de rendre une décision finale qui clôt le litige (cf. ATF 135 III 334 consid. 2 p. 335; 131 III 91 consid. 5 p. 93; arrêt 9C_53/2015 du 17 juillet 2015 consid. 2.1).

Dans son arrêt de renvoi (9C_33/2016), le TF a, sur recours de la Fondation, examiné le droit de l’assuré à une demi-rente de l’assurance-invalidité au-delà du 01.08.2011. Pour la période courant à partir du 01.10.2013, il a tout d’abord jugé qu’il n’y avait pas lieu de s’écarter du dernier salaire réalisé avant l’atteinte à la santé de l’assuré, que les premiers juges avaient arrêté à 132’605 fr. (valeur 2000). Compte tenu du renchérissement intervenu entre 2000 (indice: 106,4 points) et 2012 (indice: 115,5 points), ce revenu correspondait à 143’946 fr. (valeur 2012). Pour ce qui était du revenu avec invalidité, le TF a retenu que la juridiction cantonale avait renoncé à tort à lever l’incertitude qui pesait sur le versement de primes de la part de l’employeur. Ainsi qu’elle l’a d’ailleurs rappelé dans l’arrêt attaqué, la cour cantonale était dès lors invitée, sur renvoi du Tribunal fédéral, à réexaminer et à fixer uniquement le revenu d’invalide, ce qu’elle a fait.

En critiquant le revenu sans invalidité de 143’946 fr. retenu par les premiers juges, l’assuré s’en prend à un aspect du litige qui a déjà été tranché par le Tribunal fédéral. L’arrêt de renvoi n’impliquait en particulier nullement le droit pour l’assuré de faire administrer de nouvelles preuves sur le montant du revenu sans invalidité ; les faits sur lesquels il se fonde pour dénoncer « une erreur de calcul » auraient déjà pu et dû être invoqués dans la précédente procédure de recours. Faute pour l’assuré d’avoir fait valoir ces éléments précédemment, il ne peut y revenir dans la présente procédure.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_155/2017 consultable ici : http://bit.ly/2iZpjVO