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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_885/2014 (f) du 17.04.2015 – Retrait et restitution de l’effet suspensif – Moyens auxiliaires octroyés par l’AI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_885/2014 (f) du 17.04.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1GkjreR

 

Retrait ou la restitution de l’effet suspensif

 

L’Office cantonal AI du Valais (ci-après: l’office AI) a procédé à la reconsidération de sa communication du 14.07.2014, par laquelle il avait remis en prêt à l’assuré, à titre de moyens auxiliaires, un fauteuil roulant manuel ainsi que divers accessoires y relatifs, et exigé la restitution immédiate desdits moyens auxiliaires. Il a dans le même temps retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

 

Procédure cantonale

La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du Valais a rejeté la demande de restitution de l’effet suspensif au recours déposée.

La juridiction cantonale a relevé que les moyens auxiliaires mis à disposition de l’assuré perdraient nécessairement de la valeur durant la procédure de recours – laquelle pourrait durer plusieurs mois -, respectivement allaient s’user voire s’endommager, de sorte qu’ils risquaient de ne plus pouvoir être utilisés, respectivement remis à d’autres assurés susceptibles d’en avoir besoin. L’assuré n’avait fourni aucune garantie qu’il pourrait dédommager l’Office AI à hauteur de la perte de valeur des moyens auxiliaires durant la procédure de recours. A l’inverse, rien n’autorisait à penser qu’il n’existait aucune alternative permettant à l’assuré de bénéficier de l’usage de tels biens jusqu’à droit connu. Celui-ci n’avait pas exposé pour quel motif il ne pourrait pas acquérir, respectivement louer de tels biens durant la procédure. Dans la mesure où le matériel mis à disposition risquait de perdre l’entier de sa valeur au cours de la procédure, respectivement de ne plus être en état d’être remis à un autre assuré, la procédure en restitution pourrait au final n’avoir plus aucun sens. La pesée des intérêts en présence laissait par conséquent entrevoir que l’intérêt de l’Office AI à ne pas continuer de mettre les moyens auxiliaires à disposition l’emportait sur celui du recourant à pouvoir bénéficier de ces mêmes prestations jusqu’à droit connu sur son recours.

 

TF

Une décision portant sur le retrait ou la restitution de l’effet suspensif est une décision incidente en matière de mesures provisionnelles (arrêt 9C_191/2007 du 8 mai 2007, in SVR 2007 IV n° 43 p. 143; SEILER/VON WERDT/GÜNGERICH, Bundesgerichtsgesetz, 2007, n° 7 ad art. 98). Lorsque la décision attaquée porte sur l’octroi ou le refus de mesures provisionnelles, la partie recourante ne peut invoquer que la violation des droit constitutionnels (art. 98 LTF; arrêt 2C_309/2008 du 13 août 2008 consid. 3.2) et le Tribunal fédéral n’entre en matière sur le recours que si le grief a été invoqué et motivé de manière précise par la partie recourante (art. 106 al. 2 LTF; ATF 134 II 192 consid. 1.5 p. 197, 133 III 393 consid. 6 p. 397).

La LPGA ne contient aucune disposition topique en matière d’effet suspensif. Selon l’art. 55 al. 1 LPGA, les points de la procédure administrative en matière d’assurances sociales qui ne sont pas réglés de manière exhaustive aux art. 27 à 54 de la LPGA ou par les dispositions des lois spéciales sont régis par la loi fédérale sur la procédure administrative (PA). L’art. 61 LPGA, qui règle la procédure de recours devant le tribunal cantonal des assurances, renvoie quant à lui à l’art. 1 al. 3 PA. Aux termes de cette disposition, l’art. 55 al. 2 et 4 PA relatif au retrait de l’effet suspensif est applicable à la procédure devant les autorités cantonales de dernière instance qui ne statuent pas définitivement en vertu du droit public fédéral; est réservé l’art. 97 LAVS relatif au retrait de l’effet suspensif pour les recours formés contre les décisions des caisses de compensation. Selon cette disposition, laquelle est applicable par analogie à l’assurance-invalidité par renvoi de l’art. 66 LAI, la caisse de compensation peut, dans sa décision, prévoir qu’un recours éventuel n’aura pas d’effet suspensif, même si la décision porte sur une prestation pécuniaire, l’art. 55 al. 2 à 4 PA étant pour le surplus applicable.

Conformément à la jurisprudence relative à l’art. 55 PA, la possibilité de retirer ou de restituer l’effet suspensif au recours n’est pas subordonnée à la condition qu’il existe, dans le cas particulier, des circonstances tout à fait exceptionnelles qui justifient cette mesure. Il incombe bien plutôt à l’autorité appelée à statuer d’examiner si les motifs qui parlent en faveur de l’exécution immédiate de la décision l’emportent sur ceux qui peuvent être invoqués à l’appui de la solution contraire. L’autorité dispose sur ce point d’une certaine liberté d’appréciation. En général, elle se fondera sur l’état de fait tel qu’il résulte du dossier, sans effectuer de longues investigations supplémentaires. En procédant à la pesée des intérêts en présence, les prévisions sur l’issue du litige au fond peuvent également être prises en considération; il faut cependant qu’elles ne fassent aucun doute (ATF 124 V 82 consid. 6a p. 88). Le Tribunal fédéral n’annulera la décision de première instance que si la prise en considération d’intérêts essentiels a été omise, si de tels intérêts ont été appréciés de manière manifestement fausse, ou encore si la solution adoptée aboutit à préjuger de manière inadmissible du sort de la cause, ce qui empêcherait une bonne application du droit fédéral (ATF 129 Il 286 consid. 3 p. 289).

Comme le met en évidence l’assuré, l’appréciation retenue dans le jugement entrepris ne prend pas en considération les intérêts à pouvoir maintenir des contacts sociaux, exercer une activité lucrative, se déplacer ou développer son autonomie personnelle. La pesée des intérêts effectuée par la juridiction cantonale est centrée exclusivement sur les conséquences économiques consécutives à la restitution ou non des moyens auxiliaires litigieux. Elle ne discute d’aucune manière des intérêts allégués par l’assuré et, partant, ne donne aucune explication sur les raisons pour lesquelles lesdits intérêts devaient céder le pas aux intérêts (strictement) économiques de l’Office AI. Or force est de constater que le retrait des moyens auxiliaires pose la question de l’exercice de l’autonomie personnelle de l’assuré et, de façon plus générale, de sa qualité de vie. Lorsque le bien-fondé du retrait de moyens auxiliaires est mis en doute par la personne bénéficiaire, comme c’est le cas en l’espèce, sans que celui-ci n’apparaisse de toute évidence justifié, il convient de privilégier, eu égard aux conséquences d’un tel retrait sur la vie de tous les jours, les intérêts de la personne assurée à ceux de l’office AI. Il demeure loisible à l’office intimé, s’il craint que les moyens auxiliaires mis à disposition du recourant se déprécient irrémédiablement, de les remplacer pour la durée de la procédure par des moyens auxiliaires ayant perdu toute valeur résiduelle.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et restitue l’effet suspensif.

 

 

Arrêt 9C_885/2014 consultable ici : http://bit.ly/1GkjreR

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_644/2014 (f) du 27.04.2015 – Péremption et interprétation des CGA / 33 LCA – Prescription du capital d’invalidité / 46 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_644/2014 (f) du 27.04.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1GZzHki

 

Péremption et interprétation des CGA / 33 LCA

Prescription du capital d’invalidité / 46 LCA

Un assuré est victime d’un accident de motocyclette le 14.08.1996 ; une voiture conduite par une personne sous l’emprise de l’alcool lui a coupé la route. Il a été grièvement blessé, subissant notamment une fracture des poignets, un traumatisme cranio-cérébral, un traumatisme abdominal avec rupture de la vessie et brèche sigmoïdienne, une fracture du bassin et une fracture de l’omoplate gauche.

Son salaire annuel brut était en 1996 de 70’930 francs. L’employeur avait contracté en faveur de son personnel une police d’assurance-accidents obligatoire LAA, ainsi qu’une police d’assurance-accidents complémentaire LAA. Cette police d’assurance renvoyait expressément aux conditions générales pour l’assurance complémentaire (CGA) et aux conditions complémentaires à celles-ci (CCA).

L’assurance complémentaire prévoyait notamment la prestation suivante: « invalidité: 4 x le salaire annuel LAA en capital constant – progression B ». Selon l’art. 28 let. b ch. 3 CGA, la somme d’invalidité était calculée selon la variante de progression choisie et selon le tableau intitulé « prestations en % de la somme d’assurance »; celui-ci indiquait que pour un taux d’invalidité de 85% dans la variante B, la somme d’invalidité correspondait à 275% de la somme assurée. Sous le titre « Paiement des prestations », l’art. 28 let. b ch. 5 CGA énonçait la règle suivante: « La somme d’invalidité ou la rente est payée dès que l’importance de l’invalidité permanente peut être déterminée, mais au plus tard cinq ans après le jour de l’accident ».

Par décision du 08.12.2003, octroi d’une demi-rente AI à partir du 28.04.2003 (date de la demande de révision) et une rente entière à partir du 01.08.2003.

En LAA, l’assureur a rendu une décision sur opposition le 30.12.2003 : octroi d’une rente d’invalidité dès le 01.01.2005. Par décision du 14 juin 2005, la compagnie d’assurance a alloué à l’employé une IPAI de 85%.

Le 04.08.2005, l’employé a fait notifier à la compagnie d’assurance un commandement de payer pour la somme de 1’092’000 fr. plus intérêts. Sous rubrique « cause de l’obligation », il était mentionné « contrat d’assurance LAA complémentaire ».

Refus de toute indemnisation, par la compagnie, se référant à l’art. 28 CGA ; la prétention de l’employé était périmée faute d’avoir été réclamée dans les cinq ans (art. 28 let. b ch. 5 CGA) et, au surplus, prescrite (art. 46 LCA).

L’action ouverte devant la Cour civile du Tribunal cantonal vaudois par l’assuré a été rejetée, la Cour retenant que le délai de péremption (art. 28 let. b ch. 5 CGA) était arrivé à échéance le 14 août 2001. Quant à la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal vaudois, elle a rejeté l’appel de l’employé et a admis que la péremption était intervenue à l’échéance du délai légal de prescription de deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation (art. 46 LCA), soit le 23.09.2006.

 

Péremption

L’art. 28 let. b ch. 5 CGA applicable au cas d’espèce précise ce qui suit: « La somme d’invalidité ou la rente est payée dès que l’importance de l’invalidité permanente peut être déterminée, mais au plus tard cinq ans après le jour de l’accident ».

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions. Si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi; il faut donc procéder à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, qui peut ne pas correspondre à la volonté intime de l’assureur. Dans le domaine particulier du contrat d’assurance, l’art. 33 LCA précise d’ailleurs que l’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque; il en résulte que le preneur d’assurance est couvert contre le risque tel qu’il peut le comprendre de bonne foi à la lecture du contrat et des conditions générales incorporées à celui-ci. Si l’assureur entend apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombe de le dire clairement. Conformément au principe de la confiance, c’est à l’assureur qu’il appartient de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; 135 III 410 consid. 3.2).

Selon le TF, l’art. 28 let. b ch. 5 CGA détermine simplement le moment auquel la somme d’invalidité est payée par l’assureur, et rien d’autre. Le terme « péremption » ne s’y trouve pas, et il n’y est d’aucune façon dit que l’assuré serait déchu de ses droits cinq ans après l’accident. On ne saurait dès lors soutenir que le lecteur de cette clause devait de bonne foi en déduire que les droits de l’assuré s’éteignaient automatiquement après cinq ans; l’on ne comprend du reste pas pourquoi l’assuré devrait perdre ses droits à une somme d’invalidité du simple fait que son état de santé met plus de cinq ans à se stabiliser ou que l’assureur tarde à payer son dû. Si la clause avait le sens que lui donne l’intimée, la péremption pourrait intervenir même après l’ouverture d’une éventuelle procédure en paiement de la somme d’invalidité. La règle des cinq ans doit dès lors être comprise dans le sens qu’elle détermine le moment à partir duquel l’assureur a la possibilité de régler le cas même si l’importance de l’invalidité permanente de l’assuré ne peut pas encore être définitivement déterminée. Elle permet à l’assureur de ne pas devoir garder un dossier indéfiniment ouvert en lui ménageant la possibilité de liquider le cas après cinq ans, sur la base de l’état de fait tel qu’il se présente à ce moment-là, et à l’assuré ou au tiers bénéficiaire d’exiger le versement des prestations cinq ans après l’accident. L’art. 28 let. b ch. 5 CGA ne fixe pas de délai de péremption.

Dans sa réponse, l’assureur évoque divers arrêts où la péremption de créances de l’assuré a été admise. Le TF précise que, dans les clauses dont il était question dans les arrêts évoqués exprimaient sans aucune ambiguïté la péremption du droit à l’indemnité [« Les droits contre l’assureur s’éteignent si on ne les fait pas valoir en justice dans les deux ans qui suivent la survenance du sinistre » (ATF 126 III 278 consid. 7c p. 282); « Entschädigungsansprüche, die von der Gesellschaft abgelehnt und nicht binnen zwei Jahren, vom Eintritt des Schadens an gerechnet, durch Klageerhebung gerichtlich geltend gemacht werden, sind erloschen » (ATF 74 II 97); « Les demandes d’indemnité qui ont été rejetées et qui n’ont pas fait l’objet d’une action en justice dans les deux ans qui suivent le sinistre sont frappées de déchéance » (arrêt 4A_200/2008 du 18 août 2008)], contrairement à ce que l’on trouve dans le cas d’espèce, à l’art. 28 let. b ch. 5 CGA.

 

Prescription d’un capital d’invalidité

Dans l’assurance privée contre les accidents, l’invalidité se définit, si les parties n’ont rien convenu d’autre, comme une atteinte définitive à l’intégrité corporelle diminuant la capacité de travail, sans qu’il soit nécessaire que l’assuré éprouve effectivement un préjudice économique ensuite de l’accident (cf. art. 88 LCA; ATF 118 II 447 consid. 2b p. 455; arrêt 5C.61/2003 du 23 octobre 2003 consid. 3.5). L’invalidité correspond, sauf clauses contractuelles particulières, à une incapacité de travail théorique et abstraite, établie pour la moyenne des cas, sans tenir compte de la profession de l’assuré et des circonstances du cas concret (arrêt 5C.19/2006 du 21 avril 2006 consid. 2.2 et les réf. citées; arrêt C.457/1982 du 2 juin 1983 consid. 3b/aa in RBA XV n° 96 p. 516 s.); c’est bel et bien la notion d’invalidité médico-théorique, indépendante de la perte de gain effective, qui trouve application dans le cas d’espèce.

Aux termes de l’art. 46 al. 1 LCA, les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation. La LCA renvoie par ailleurs au Code des obligations pour toutes les questions qu’elle ne règle pas (art. 100 al. 1 LCA).

Au terme d’une évolution, la jurisprudence a précisé que le « fait d’où naît l’obligation » ne se confond pas nécessairement avec la survenance du sinistre, même s’il s’agit de la cause première de l’obligation d’indemnisation. Selon le type d’assurance envisagée, la prestation de l’assureur n’est due que si le sinistre engendre un autre fait précis. Ainsi, en matière d’assurance-accidents, le contrat peut prévoir une couverture en cas d’invalidité; ce n’est alors pas l’accident comme tel, mais la survenance de l’invalidité qui donne lieu à l’obligation de payer des prestations. La prescription commence donc à courir avec le fait qui donne naissance à l’obligation de base (grundsätzliche Leistungspflicht) de l’assureur de verser des prestations. S’agissant d’une indemnité pour invalidité, la prescription court dès le jour où il est acquis qu’il existe une invalidité, à savoir généralement lorsqu’il faut admettre que les mesures thérapeutiques destinées à conjurer le mal ou, du moins, à limiter les effets de l’atteinte dommageable ont échoué. Par contre, il n’est pas nécessaire que le taux d’invalidité soit définitivement déterminé; c’est l’invalidité dans son principe, et non dans son ampleur, qui doit être acquise, à moins que le contrat d’assurance ne prévoie par exemple qu’un taux minimal d’invalidité doit être atteint pour que le cas d’assurance soit réalisé. Peu importe, enfin, le moment où l’assuré a eu connaissance de son invalidité; contrairement aux art. 60 CO et 83 al. 1 LCR, le point de départ du délai de prescription de l’art. 46 al. 1 LCA est fixé de manière objective (ATF 139 III 263 consid. 1.2; 127 III 268 consid. 2b p. 270 et 2c p. 272; 118 II 447 consid. 3b et 4c; arrêt 5C.61/2003 précité consid. 3.3 et 3.5; Commentaire bâlois, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, p. 163 [ CHRISTOPH K. GRABER ] et p. 259 [ ILERI/SCHMID, critiques]).

Le point de départ de la prescription n’est pas lié à l’exigibilité de la créance. En effet, dans la LCA, l’exigibilité dépend des renseignements donnés par l’assuré (art. 41 LCA), et le législateur ne voulait pas que celui-ci puisse influer sur le départ de la prescription. La prescription peut ainsi courir avant que la prestation ne soit devenue exigible (ATF 139 III 263 consid. 1.2; arrêt 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.4.2). En revanche, une fois la prestation d’assurance devenue exigible, la prescription, bien évidemment, court (art. 130 al. 1 CO).

In casu, en vertu de l’art. 28 let. b ch. 5 CGA, la somme d’invalidité est payée au plus tard cinq ans après le jour de l’accident, en l’espèce donc le 14.08.2001; en vertu de cette clause, la prestation est ainsi devenue exigible à cette date et la prescription a commencé à courir. Le délai de deux ans est dès lors venu à terme le 14.08.2003. A défaut de l’art. 28 CGA, il faudrait retenir que l’invalidité permanente était acquise au plus tard le 14.05.2003, jour où le recourant a cessé toute activité professionnelle et s’est trouvé en incapacité de travail totale, selon l’Office de l’assurance-invalidité. Le délai de prescription de deux ans serait alors venu à terme le 14.05.2005. Dans les deux cas, le délai était échu avant le premier acte interruptif de prescription, intervenu le 04.08.2005 par notification d’un commandement de payer.

Le TF a laissé la question ouverte de savoir si la clause 28 let. B ch. 5 CGA est compatible avec les règles semi-impératives (art. 98 LCA) que sont l’art. 46 LCA et l’art. 88 al. 1 LCA, en vertu duquel l’indemnité d’invalidité sous forme de capital doit être calculée et payée, d’après la somme assurée, dès que les conséquences probablement permanentes de l’accident ont été définitivement constatées (sur l’art. 88 LCA, cf. ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, n os 436 s., 442-444 et 782 s.).

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_644/2014 consultable ici : http://bit.ly/1GZzHki