Arrêt du Tribunal fédéral 9C_652/2019 (f) du 06.12.2019
Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation / 41 LAMal
Recours téméraire / 61 lit. a LPGA
Assuré, né en 1966, a adhéré à un modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées (PharMed) auprès de son assurance obligatoire des soins.
Les 29.03.2018 et 16.04.2018, l’assuré a acheté des médicaments sur ordonnance auprès d’une pharmacie, pour des montants de 67 fr. et 83 fr. 15. Saisie d’une demande de remboursement de ces prestations, la caisse-maladie l’a rejetée par décision du 20.09.2018, confirmée sur opposition. En bref, l’assurance obligatoire des soins a considéré que les frais ne correspondaient pas aux conditions d’assurance du modèle PharMed, dès lors que la pharmacie ne figurait pas sur la liste des pharmacies agréées pour la ville de Fribourg.
Procédure cantonale (arrêt 608 2018 345 – consultable ici)
Par jugement du 12.09.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal. Par ailleurs, la juridiction cantonale a considéré que le recours était téméraire et a mis à la charge du recourant des frais de justice de 400 fr.
TF
Modèle alternatif d’assurance
L’art. 41 al. 4 LAMal ne peut pas être interprété en ce sens qu’il garantit à l’assuré qui a opté pour un modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations, un droit à la substitution de la prestation, lorsqu’il se procure des prestations auprès d’un fournisseur qui ne fait pas partie des fournisseurs agréés conformément au modèle alternatif d’assurance qu’il a choisi.
L’art. 41 al. 4 LAMal offre à l’assuré la possibilité, en accord avec l’assureur, de limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses, l’assureur ne prenant alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. L’assuré qui opte pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations s’acquitte en contrepartie de primes d’assurance-maladie réduites (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).
On constate que le texte de l’art. 41 al. 4 LAMal est clair, y compris dans ses versions allemande et italienne. Il prévoit que lorsque l’assuré a opté pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations, « l’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs » (« Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden », « L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni »). Un droit au remboursement des prestations à hauteur des coûts que l’assureur aurait été tenu de prendre en charge si celles-ci avaient été prodiguées à l’assuré par un fournisseur de prestations autorisé ne peut pas être déduit de l’art. 41 al. 4 LAMal.
Dans l’arrêt 9C_471/2018 du 25 septembre 2018, la Haute Cour a jugé qu’il n’existait aucun droit à la substitution de la prestation lorsque l’assuré se procurait des médicaments auprès de son médecin de famille plutôt qu’auprès d’une pharmacie figurant sur la liste des pharmacies agréées conformément au modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations choisi. Elle a également rappelé la jurisprudence constante selon laquelle si le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d’assurance-maladie, il ne doit cependant pas aboutir à ce qu’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance soit remplacée par une prestation qui ne l’est pas (cf. ATF 133 V 218 consid. 6 p. 220 ss; 126 V 330 consid. 1b p. 332 s. et les références; arrêt 9C_471/2018 précité consid. 2.3). En l’espèce, un droit à la substitution de la prestation ne peut pas être reconnu à l’assuré compte tenu déjà de la jurisprudence selon laquelle lorsque l’assuré ne respecte pas ses obligations issues de la limitation du choix des fournisseurs de prestations, l’assureur n’a pas l’obligation de prendre en charge ces prestations (arrêt K 133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, RAMA 2000 n° KV 108 p. 74; cf. aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). La restriction du choix des fournisseurs de prestations convenue entre les parties en application de l’art. 41 al. 4 LAMal a précisément pour effet d’exclure une prise en charge des prestations dispensées par un fournisseur autre que ceux prévus par le contrat d’assurance. Admettre le contraire reviendrait à vider l’art. 41 al. 4 LAMal de sa substance (arrêt K 133/98 précité consid. 2b).
Recours téméraire
L’acte de recours déposé le 21.12.2018 devant la juridiction cantonale était pour le moins sommaire, puisque l’assuré s’est limité à affirmer « qu’une lecture correcte de l’art. 41 al. 4 LAMal impos[ait] à [la caisse-maladie] de rembourser les montants qu’elle aurait dû payer si les médicaments avaient été achetés auprès de son fournisseur agréé ».
Par ailleurs, au vu du texte clair de l’art. 41 al. 4 LAMal et de la jurisprudence, l’assuré ne saurait valablement soutenir qu’il avait « de bons arguments en faveur de sa thèse et que la question litigieuse n’a pas encore été tranchée par la jurisprudence du Tribunal fédéral ». Il faut bien plutôt admettre que l’intéressé aurait subjectivement pu se rendre compte, avec l’attention et la réflexion que l’on pouvait attendre de lui, de l’absence de toutes chances de succès de sa démarche, ce d’autant plus qu’il dispose d’une formation d’avocat (sur la notion de témérité, cf. arrêt 9C_438/2014 du 23 décembre 2014 consid. 6.1 et les arrêts cités).
Le TF rejette le recours de l’assuré.
Arrêt 9C_652/2019 consultable ici