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Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_467/2016 (f) du 09.08.2016 – Assurance-maladie – Droit d’option – ALCP – Règlement (CEE) n° 1408/71

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2016 (f) du 09.08.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2dV1cSA

 

Assurance-maladie – Droit d’option – ALCP – Règlement (CEE) n° 1408/71

 

A.__, ressortissante française domiciliée en France, a débuté une activité lucrative salariée en Suisse le 01.10.1989 ; elle est titulaire d’un permis G (personne autorisée à venir travailler en Suisse en zone frontalière). Le 17.06.2002, le Service de l’assurance-maladie du canton de Genève (ci-après: le SAM) l’a informée des modalités d’exercice du droit d’option entre l’affiliation à l’assurance-maladie suisse et la couverture maladie française. En cas d’option pour le régime français d’assurance, il lui incombait de compléter le formulaire de déclaration correspondant, muni des documents requis, et de le renvoyer au SAM dans les trois mois; son attention était attirée sur le fait que son choix serait irrévocable durant son activité professionnelle en Suisse. A.__ a opté pour le système d’assurance-maladie de son pays de résidence le 08.07.2002.

Le 20.04.2015, A.__ a demandé au SAM de l’affilier au régime suisse d’assurance-maladie, en indiquant notamment que les conditions permettant l’exercice du droit d’option avaient changé, la contraignant dorénavant à rejoindre la couverture maladie universelle (CMU) française. Le SAM a rejeté sa demande d’affiliation.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/426/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2ewCLy9)

L’assurée avait dûment manifesté sa volonté de rester assurée auprès du système français d’assurance-maladie en 2002. Le seul fait que la législation française avait changé et lui imposait dorénavant de s’affilier à la CMU ne lui permettait pas d’exercer à nouveau un droit d’option. Contrairement à ce qu’alléguait l’assurée, le droit d’option pour les frontaliers résidant en France était par ailleurs déjà mis en œuvre et acquis en juin 2002.

Par jugement du 30.05.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Invoquant une violation du droit de l’Union européenne, l’assurée affirme qu’elle a été amenée par une présentation fallacieuse de la situation juridique à exercer en juillet 2002 un droit d’option qui n’était pas applicable. Elle ne pouvait en effet valablement opter pour le système français d’assurance le 08.07.2002 alors que cette possibilité n’a concrètement été reconnue par le Comité mixte UE-Suisse que par décision n° 2/2003 du 15.07.2003 (RO 2004 1277) portant modification de l’annexe II (sécurité sociale) de l’ALCP avec effet au 01.06.2002. Elle soutient que cette décision ne pouvait par ailleurs pas valider a posteriori la démarche du SAM, car le principe de la protection de la confiance légitime s’opposait à ce qu’un tel acte soit appliqué rétroactivement.

En l’occurrence, au moment de la déclaration du 08.07.2002, les autorités française et suisse avaient d’un commun accord arrêté des modalités pratiques permettant de rendre effectif le droit d’option réservé par l’ALCP et les règlements communautaires auxquels il renvoyait sans attendre la décision formelle du Comité mixte UE-Suisse (cf. Lettre d’information de l’OFAS n° 2167470/1 aux cantons du 28 juin 2002 concernant les ordonnances AELE). Dans l’intérêt des travailleurs frontaliers qui résidaient en France mais étaient occupés en Suisse, il s’agissait en particulier de leur permettre de déposer une demande d’exemption de l’assurance-maladie suisse dans le délai de trois mois prévu par le règlement (CEE) n° 1408/71 (voir Annexe VI Suisse ch. 3 point b au règlement n° 1408/71 dans sa version modifiée par l’Annexe II de l’ALCP).

Certes, la déclaration du 08.07.2002 a produit des effets sous l’empire d’une réglementation qui est entrée en vigueur avec effet rétroactif au 01.06.2002. L’assurée a toutefois obtenu la dérogation qu’elle souhaitait en 2002, en vertu d’une assurance claire et sans équivoque donnée par le SAM (courrier du 17.06.2002), et pouvait escompter qu’aucune atteinte ne fût portée à la situation juridique correspondante. En ce sens, le volte-face de l’assurée ne mérite pas protection sous l’angle des règles de la bonne foi. Quoi qu’il en soit, la décision n° 2/2003 du Comité mixte UE-Suisse n’a fait que codifier la pratique en vigueur au moment de la déclaration de l’assurée du 08.07.2002. La rétroactivité (improprement dite) qu’elle contient ne prête pas le flanc à la critique (cf. ATF 140 V 154 consid. 6.3.2 p. 163; arrêt 2C_1017/2011 du 8 mai 2012 consid. 7.1 et la référence).

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_467/2016 consultable ici : http://bit.ly/2dV1cSA

 

 

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Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

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Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 12.10.2016 consultable ici : http://bit.ly/2dZ9Np2

 

 

Les familles doivent bénéficier d’un allégement financier dans l’assurance obligatoire des soins. Dans cette optique, il convient de baisser les primes chez les jeunes adultes de 19 à 25 ans et d’augmenter la réduction des primes pour les enfants. Le Conseil fédéral salue dans l’avis qu’il a publié les propositions soumises en ce sens par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national.

 

Le Parlement discute actuellement de plusieurs mesures visant à baisser les primes chez les jeunes adultes et à alléger financièrement les parents. Deux initiatives parlementaires, « Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie » (10.407) et « LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes » (13.477) sont à l’origine de ces débats.

Dans son avis, le Conseil fédéral salue les orientations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Cette dernière souhaite baisser davantage les primes pour les enfants. Les cantons seraient tenus de réduire de 80% au moins les primes des enfants pour les bas et moyens revenus. Cette réduction s’élève actuellement à 50%. Il prévoit en outre d’alléger la compensation des risques pour les jeunes adultes. La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie qui comptent de nombreux assurés jeunes, en bonne santé et généralement moins onéreux et ceux qui comptent des assurés plus âgés, malades et généralement plus onéreux. A l’heure actuelle, les jeunes adultes sont fortement grevés par ce mécanisme de compensation. Les assureurs-maladie versent aujourd’hui pour les jeunes adultes des contributions tellement élevées au titre de la compensation des risques qu’ils n’ont aucune motivation financière à leur accorder des rabais, comme la loi l’autoriserait pour ce groupe d’âge. La Commission propose donc d’alléger la compensation des risques pour les jeunes adultes et de fixer des primes plus basses pour ce groupe d’âge.

La Commission souhaite en outre décharger financièrement les adultes entre 26 et 35 ans. Toutefois, selon la loi sur l’assurance-maladie en vigueur, les primes des adultes de 26 ans et plus sont fixées indépendamment de leur âge. Les assurés plus jeunes fournissent ainsi une contribution de solidarité en faveur des assurés plus âgés, qui occasionnent en moyenne des coûts plus élevés. Le Conseil fédéral rejette cette proposition. En effet, la création de cette nouvelle catégorie d’âge remettrait en question la prime unique à partir de 26 ans ainsi que le principe de solidarité entre les assurés.

 

 

Voir aussi :

Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

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LAMal : Ordonnance du DFI sur les régions de primes – Procédure de consultation

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Ordonnance du DFI sur les régions de primes – Procédure de consultation

 

Paru in FF 2016 7225, consultable ici : http://bit.ly/2cOtBMb

 

La modification a pour objet une nouvelle délimitation des régions de primes. En vertu de l’art. 91b de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), le DFI peut procéder à une telle adaptation après avoir consulté les cantons.

 

En adoptant la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12), le Parlement a modifié la compétence dans le domaine des régions de primes. Conformément à l’art. 61 al. 2bis de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), c’est désormais le DFI qui délimite les régions de primes et qui fixe les différences maximales admissibles de primes entre les régions. Ces rabais accordés sur les primes doivent être fondés sur les différences de coûts entre les régions.

Au début de l’année 2016, le DFI a chargé l’OFSP de contrôler la pertinence de la délimitation actuelle des régions de primes et la conformité des rabais avec les différences des coûts régionaux.

Aux termes de l’art. 61 al. 2bis LAMal, le DFI doit délimiter les régions de primes uniformément. Cela signifie que la définition des régions doit se fonder sur les mêmes critères pour tous les cantons. L’OFSP a procédé sur la base des critères suivants : la délimitation est opérée au niveau des districts et non plus des communes, en fonction de la taille de l’effectif des cantons et des différences des coûts moyens entre les districts.

 

 

Rapport du 26.09.2016 du DFI sur les modifications prévues pour le 1er janvier 2018 : http://bit.ly/2cZhs5F

Projet de modification de l’Ordonnance du DFI sur les régions de primes : http://bit.ly/2dAhxh8

 

 

 

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Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

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Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 07.07.2016, paru in FF 2016 6989, consultable ici : http://bit.ly/2dvBGCx

Projet de modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, paru in FF 2016 7019, consultable ici : http://bit.ly/2dfNyai

 

Condensé

La charge financière des familles doit être allégée dans l’assurance obligatoire des soins. Pour cette raison, la compensation des risques entre les assureurs doit être modifiée de sorte que ceux-ci puissent octroyer un rabais échelonné sur les primes des jeunes adultes âgés de 19 à 25 ans et des assurés âgés de 26 à 35 ans. En outre, les primes des enfants qui vivent dans un ménage ayant un revenu bas ou moyen doivent être davantage réduites.

 

Situation initiale

Les assureurs-maladie doivent verser, au titre de la compensation des risques entre les assureurs, des montants tellement élevés pour les jeunes adultes âgés de 19 à 25 ans qui sont assurés chez eux que le rabais qu’ils leur accordent sur les primes diminue toujours plus. Cette situation nuit à de nombreuses familles, car ce sont encore très souvent les parents qui paient les primes des jeunes adultes. Les charges financières des familles ont donc tendance à augmenter, et ce, malgré la réduction individuelle des primes (RIP), qui varie selon les cantons.

 

Contenu du projet

Deux mesures devraient permettre de diminuer la charge financière des familles :

  • adaptation de la compensation des risques. Afin que les assureurs puissent fixer pour les jeunes adultes des primes substantiellement plus basses que pour les autres adultes, ils doivent bénéficier d’un allégement des sommes qu’ils paient pour les jeunes adultes au titre de la compensation des risques. Ils ne devraient ainsi plus verser à ce titre, pour les jeunes adultes qui sont assurés chez eux, que 50% de la différence entre les coûts moyens de l’ensemble des assurés adultes et ceux de l’ensemble des jeunes adultes. Selon les estimations basées sur les chiffres de l’année 2013, les assureurs bénéficieraient ainsi d’un allégement de la compensation des risques de 92 francs par mois par jeune adulte. Ils devraient également bénéficier d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 26 à 35 ans, et ce, de 20%, ce qui correspond à une réduction de 29 francs par mois pour chaque assuré se trouvant dans cette catégorie d’âge. En contrepartie, les assureurs devraient payer 19 francs de plus par mois pour chaque adulte âgé de 36 ans ou plus au titre de la compensation des risques.
  • réduction minimale plus importante des primes pour enfants qui vivent dans un ménage ayant un revenu bas ou moyen. Il résulte de l’adaptation de la compensation des risques, telle qu’elle est décrite plus haut, et de la réduction, qui en découle, des primes pour les jeunes adultes et pour les personnes âgées de 26 à 35 ans une diminution de la RIP que les cantons doivent verser pour ces assurés. Certes, les primes des adultes âgés de 36 ans et plus augmenteraient en conséquence, tout comme le besoin en matière de réduction de primes ; toutefois, les cantons pourraient également réaliser des économies comprises entre 70 et 75 millions de francs. Cet argent doit rester dans le système de la réduction des primes.

Ainsi, les cantons devront réduire de 80% au moins les primes des enfants qui vivent dans un ménage ayant un revenu bas ou moyen. Aujourd’hui, ils sont uniquement tenus de réduire les primes des enfants et des jeunes adultes en formation qui vivent dans un ménage ayant un revenu bas ou moyen de 50% au moins. L’obligation concernant les jeunes adultes en formation doit être supprimée. La Confédération ne peut pas estimer les conséquences financières de cette suppression.

Dans le cadre de cette révision de la loi, il convient également de prévoir que les enfants sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques et d’inscrire ainsi dans la loi la disposition d’ordonnance actuellement applicable.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 07.07.2016, paru in FF 2016 6989, consultable ici : http://bit.ly/2dvBGCx

Projet de modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, paru in FF 2016 7019, consultable ici : http://bit.ly/2dfNyai

 

 

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LAMal : Nouvelle délimitation des régions de primes

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LAMal : Nouvelle délimitation des régions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.09.2016 consultable ici : http://bit.ly/2cHp8Jn

 

Les régions de primes, fondées aujourd’hui sur les communes, se baseront à l’avenir sur les districts. Le département fédéral de l’intérieur (DFI) ouvre aujourd’hui la procédure de consultation de la révision de l’ordonnance relative aux régions de primes. Cette nouvelle délimitation doit permettre une carte des régions de primes plus cohérente et équilibrée. L’entrée en vigueur est prévue pour le 1er janvier 2018.

 

Aujourd’hui, les régions de primes sont définies sur la base des communes, une unité géographique qui peut s’avérer arbitraire. Par exemple, une commune qui comprend un EMS ou une maison de retraite présente des coûts plus élevés que la commune voisine qui n’abrite pas un tel établissement. En outre, depuis 2015, l’OFSP ne prélève plus les données des assurés par commune, mais par district, afin de garantir la protection des données. Par conséquent, les données récoltées ne permettent plus d’effectuer une évaluation des coûts par commune.

 

Nouvelle carte des régions de primes

Le Parlement a chargé le DFI de délimiter les régions de primes. Par souci de cohérence, celui-ci a choisi d’opérer le découpage de ces régions au niveau des districts. Le Parlement a également demandé au DFI d’adapter les différences de primes. Désormais, elles seront définies au niveau cantonal. Ce procédé permet de mieux tenir compte des différences effectives de coûts entre les régions. Le système est ainsi affiné. Au printemps 2016, les cantons ont déjà été consultés lors des travaux préparatoires.

Le DFI a choisi, comme critères de délimitation, l’existence ou non de districts et la taille de l’effectif d’assurés des cantons. De fait, tous les cantons qui comptent actuellement une seule région de primes – il s’agit de la majorité – conservent une région unique. Soit parce qu’ils ne comportent pas de districts, soit parce que leur effectif d’assurés ne dépasse pas 200’000.

La situation reste inchangée pour tous les cantons qui comptent aujourd’hui deux régions (BL, FR, TI, VD, VS), sauf pour Schaffhouse qui rejoint les cantons à une seule région de primes puisque son effectif est inférieur à 200’000 assurés. Enfin parmi les cantons où il existe aujourd’hui 3 régions de primes, quatre (BE, GR, LU, et SG) n’auront plus que deux régions. Le nombre de régions de primes de Zurich reste inchangé. La procédure de consultation démarre aujourd’hui et se termine mi-janvier 2017.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.09.2016 consultable ici : http://bit.ly/2cHp8Jn

 

 

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Des mesures sont nécessaires pour freiner la hausse des coûts de la santé

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Des mesures sont nécessaires pour freiner la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du 02.09.2016 consultable ici : http://bit.ly/2c9w6aA

 

En raison du développement démographique et des progrès médico-techniques, les coûts de la santé continuent d’augmenter. L’évolution des coûts de ces dernières années, cependant, est aussi due à un recours accru aux soins, dont l’ampleur ne s’explique pas d’un point de vue médical. Le DFI a déjà mis en œuvre des mesures visant à réduire les coûts de la santé de plusieurs centaines de millions de francs par an. Il examine d’autres mesures permettant de maîtriser cette hausse importante et analyse des modèles utilisés dans d’autres pays européens. L’objectif est de garantir des soins de santé de qualité et de permettre à la population d’y accéder, mais également de maintenir la charge financière des primes d’assurance-maladie à un niveau supportable.

Il faut s’attendre à ce qu’à l’avenir les coûts de la santé augmentent constamment, en raison de l’évolution démographique (d’ici 2045, le nombre des personnes âgées de plus de 80 ans va plus que doubler en Suisse) et des progrès médico-techniques. Cette hausse est également due à l’augmentation des prestations, laquelle s’explique difficilement. De 1996 à 2015, l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) a dû dépenser chaque année en moyenne 4 % de plus par assuré pour le remboursement des prestations médicales. En 2016, les coûts à la charge des assurés ont augmenté de plus d’un milliard de francs. Fin septembre, le DFI informera sur l’évolution des primes dans l’assurance de base.

 

Plusieurs millions ont été économisés

Dans le cadre de sa stratégie « Santé2020 », le Conseil fédéral a lancé et mis en œuvre une série de mesures ayant servi à économiser plusieurs centaines de millions de francs par année. De nouvelles mesures sont en cours d’exécution et permettront de réaliser d’autres économies importantes au cours des prochaines années. Par exemple, le prix des médicaments pris en charge par les caisses-maladie devrait baisser entre 2017 et 2019. En ce qui concerne le prix des génériques, des économies de l’ordre de 80 millions de francs devraient être réalisées dès l’année prochaine. Actuellement, l’OFSP modifie les montants maximaux de remboursement pour les moyens et appareils médicaux, et examine le mécanisme de remboursement des analyses. Par ailleurs, il analysera de manière accrue l’efficacité des interventions et des traitements médicaux, qui ne seront plus remboursés si le critère d’efficacité n’est pas satisfait.

 

Renforcer les mesures et en introduire de nouvelles

Ces mesures ne sont toutefois pas suffisantes pour limiter la croissance des coûts dans une proportion correspondante à l’évolution démographique et aux progrès médico-techniques. Le DFI entend continuer à limiter les coûts des médicaments en introduisant un système de prix de référence pour les génériques et en adaptant la marge relative à la distribution pour tous les médicaments remboursés par l’assurance-maladie. Il va également examiner si des accords supplémentaires peuvent être conclus avec l’industrie pharmaceutique, afin que les nouveaux produits thérapeutiques onéreux soient inscrits sur la liste des médicaments pris en charge par les caisses-maladie à un prix économiquement supportable. Un autre objectif consiste à renforcer les soins coordonnés afin d’améliorer la collaboration et la communication des professionnels de la santé ; une stratégie nationale permettra de lutter contre les maladies non transmissibles telles que le cancer, les problèmes cardio-vasculaires et le diabète. Enfin, la qualité des traitements médicaux doit sans cesse être améliorée.

 

Etudier les modèles appliqués en Allemagne et aux Pays-Bas

Par ailleurs, le DFI analysera des modèles utilisés dans d’autres pays européens pour gérer la hausse des prestations. A cette fin, il examinera les modèles de l’Allemagne et des Pays-Bas, qui disposent de systèmes de santé comparables. Dans les secteurs aussi bien ambulatoire que stationnaire, ils ont recours à des instruments de pilotage en ce qui concerne les budgets ou le volume de prestations à fournir. Un groupe composé d’experts provenant de ces pays soutiendra le DFI. D’ici une année, une proposition concernant les prochaines étapes sera élaborée.

 

Tous les acteurs doivent prendre leurs responsabilités

Dans le domaine de la santé, les compétences sont réparties entre la Confédération, les cantons et d’autres acteurs. Pour freiner efficacement l’augmentation des coûts, tous les acteurs doivent prendre leurs responsabilités et mettre en œuvre des mesures dans leur domaine de compétence.

  • Les cantons peuvent déterminer l’offre, d’une part, dans le secteur stationnaire grâce à leur planification hospitalière et, d’autre part, dans le secteur ambulatoire grâce à l’admission des médecins. Ils ont également la possibilité d’utiliser des enveloppes budgétaires.
  • Les assureurs sont tenus de négocier les tarifs avec les fournisseurs de prestations de manière cohérente afin de parvenir à un accord. Ils sont également chargés d’examiner soigneusement les factures des prestations médicales (contrôle des coûts).
  • Les fournisseurs de prestations doivent également contribuer à l’adoption d’un nouveau tarif médical TARMED, effectuer des traitements adéquats et augmenter la qualité des traitements.

 

Les quatre principaux postes de coûts

Quatre domaines de l’assurance de base représentent près de 80 % des coûts de la santé :

Traitements auprès de médecins indépendants : Entre 2009 et 2015, les coûts dans ce domaine ont augmenté de 28 %. Alors que le nombre de consultations est resté stable, les coûts par consultation ont, eux, augmenté. Les patients consultent davantage de spécialistes au détriment des médecins de famille, et les prestations facturées sont toujours plus chères.

Traitements dans le secteur stationnaire : En 2015, les coûts par personne dans ce secteur étaient de 17 % supérieurs à ceux de 2009. Le nombre de cas concernant des patients âgés de plus de 70 ans au moment du traitement ont notamment augmenté. Cette hausse s’explique avant tout par l’évolution démographique. Les forfaits par cas introduits en 2012 n’ont jusqu’ici pas eu l’effet escompté.

Traitements dans le domaine hospitalier ambulatoire : Entre 2009 et 2015, les coûts par personne dans ce domaine ont augmenté de 34 %. Le nombre de consultations a particulièrement augmenté, alors que les coûts de chaque consultation sont restés stables.

Médicaments pris en charge par les caisses-maladie : Les coûts par personne sont restés pratiquement stables depuis 2009. Ces dernières années, les prix de près de 1500 médicaments ont été abaissés. En revanche, les médecins ont prescrit davantage de nouveaux produits, plus chers.

 

 

Communiqué de presse du 02.09.2016 consultable ici : http://bit.ly/2c9w6aA