Assurance-invalidité AI, News - Informations

La révision de l’AI fait primer les économies sur la réinsertion

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La révision de l’AI fait primer les économies sur la réinsertion – Le potentiel de la réduction des rentes grâce aux réinsertions aurait été surestimé

 

La révision de l’assurance invalidité est critiquée dans une étude demandée par la Confédération. Politiciens et administration visent à travers cette réforme avant tout des buts économiques et non la réinsertion sur le marché du travail de 17’000 rentiers d’ici 2018.

La 6e révision de l’assurance invalidité, entrée en vigueur en 2012, ambitionne la réintégration sur le marché du travail des rentiers AI. Plus précisément, 17’000 personnes devraient retrouver un emploi au cours des sept prochaines années. Quelque 12’500 rentes seraient supprimées d’ici 2019.

Avec cette réforme, Parlement et Confédération souhaitent que les rentes ne soient pas une solution définitive, mais un passage en vue de la réintégration du marché du travail. Pour ce faire, la réforme propose des mesures d’accompagnement, telles que des placements à l’essai ou une aide financière.

Parallèlement, la révision obéit à des objectifs financiers: ses instruments doivent permettre une économie annuelle de 119 millions de francs.

 

8000 rentes

Une étude, rapportée mercredi par le Tages Anzeiger, tire un bilan intermédiaire de la réforme. Elle s’est penchée sur les effets de la révision, passant en revue les données des 26 offices AI cantonaux. Ainsi, près de 8000 rentes ont pu être économisées grâce aux mesures de réinsertion.

Les résultats sont cependant peu flatteurs: une grande majorité des offices AI critiquent une mise en œuvre compliquée en comparaison au nombre de personnes réinsérées sur le marché du travail.

Le monde politique et l’administration auraient « largement surestimé » le potentiel de la réduction des rentes grâce aux réinsertions. Le courroux des offices AI cible aussi des objectifs orientés par une volonté politique de faire des économies.

Les offices AI voient parmi les raisons principales la pratique restrictive en matière d’octroi d’une rente. Le potentiel de réinsertion a été surévalué, tandis que les efforts nécessaires à la réinsertion ont été sous-évalués, selon le rapport.

 

L’OFAS concède

Les offices AI considèrent également que les capacités d’assimilation du marché du travail ont été surévaluées. Et celui-ci va encore diminuer à l’avenir, prophétisent les offices.

« De moins en moins de places de travail pour les moins qualifiés et de l’incertitude économique ». Malgré ces écueils, les offices AI ne remettent pas en cause l’orientation générale de la réforme.

Contacté par l’ats, le vice-directeur de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Stefan Ritler concède que l’objectif arrêté par les politiciens ne sera pas atteint. De nombreux bénéficiaires de rente souffrent d’un degré de handicap plus élevé que supposé, a précisé M. Ritler.

Toutefois, l’OFAS n’y voit aucune raison de corriger la révision pour l’heure. Une évaluation définitive des résultats interviendra en 2018 ou 2019. (ats ; 10.02.2016)

 

 

Cf. également « Travail plutôt que rente », paru in Assurance Sociale Actualités 04/16 du 15 février 2015

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Assurance-maladie : La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

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La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

 

Le ministre de la santé a décidé d’ajourner cette révision d’ordonnance très contestée.

Le projet de supprimer certaines franchises et de réduire les rabais de primes dans l’assurance maladie obligatoire donne du fil à retordre à Alain Berset. Le ministre de la santé a ajourné cette révision d’ordonnance très contestée.

«J’ai pris note du résultat très réservé voire parfois négatif de la consultation», a signalé le conseiller fédéral mercredi devant la presse. Dans ces conditions, il y a lieu, selon lui, d’approfondir certains points. «On se donne le temps de réfléchir à tête reposée», a commenté le ministre de la santé sans préciser dans quelle direction allait avancer le projet.

On devrait en savoir plus d’ici le premier semestre 2017, selon la la commission de la santé du Conseil des Etats qui s’est félicitée dans un communiqué que le projet soit ajourné.

Selon le porte-parole d’Alain Berset Peter Lauener, le ministre de la santé veut examiner quelles raisons poussent les assurés à changer de franchise et qui serait prêt à se lier les mains pendant une période donnée. Le conseiller fédéral veut aussi en savoir plus sur le rapport entre prestations médicales et choix de franchises.

 

Levée de boucliers

La révision d’ordonnance a été lancée en août dernier et a provoqué une véritable levée de boucliers. Le projet vise à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

L’idée est de supprimer certaines franchises peu utilisées, celles de 1000 et 2000 francs pour les adultes, et de ne garder que celles de 400 et 600 francs pour les enfants. Alain Berset veut aussi réduire les rabais de primes octroyés à ceux qui choisissent des franchises hautes.

Actuellement, une personne qui choisit la plus élevée, à 2500 francs, obtient un rabais de prime de 70%, soit 1540 francs du risque encouru. Le projet vise à réduire ce taux à 50%, soit 1100 francs.

 

Renchérissement des primes

La faîtière des caisses maladie santésuisse dénonce un renchérissement des primes et une solution qui pénalisera les jeunes et les familles qui assument des franchises élevées. Un avis partagé par la Fédération romande des consommateurs.

L’Organisation suisse des patients et la Fédération des médecins suisses (FMH) estiment aussi qu’il faut récompenser celui qui choisit d’assumer une franchise élevée.

Les assureurs dénoncent aussi la volonté de limiter l’offre. Tous les acteurs consultés préconisent d’autres pistes. Economiesuisse, dans la ligne des caisses maladie, prône une hausse des franchises.

L’idée a ses émules au Parlement. Dans une motion signée par la majorité des conseillers aux Etats, Ivo Bischofberger (PDC/AI) demande ainsi d’adapter régulièrement la franchise minimale (300 francs) à l’évolution des coûts. Selon le motionnaire, les assurés ne se rendraient ainsi plus chez le médecin pour un «oui» ou un «non».

D’autres proposent que les franchises à option soient liées à des contrats plus longs, qu’elles ne soient possibles que pour des périodes de trois ans au moins. Au Parlement, une commission a proposé d’agir sur la compensation des risques entre assureurs. (ats ; 03.02.2016)

 

 

Cf. également «  ASSURANCE-MALADIE / Primes », paru in Assurance Sociale Actualités 04/16 du 15 février 2015

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_208/2012 (f) du 09.04.2013 – Rente d’invalidité LAA – 18 ss LAA – 28 ss OLAA – 16 LPGA / Revenu sans invalidité (en LAA) d’un assuré au bénéfice d’une aide au placement de l’AI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_208/2012 (f) du 09.04.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/23SIVJ9

 

Rente d’invalidité LAA – 18 ss LAA – 28 ss OLAA – 16 LPGA

Revenu sans invalidité (en LAA) d’un assuré au bénéfice d’une aide au placement de l’AI

 

Faits

Assuré qui travaillait comme chauffeur de poids lourds et mécanicien auprès de l’entreprise X., pépiniériste-paysagiste, a bénéficié d’une mesure d’aide au placement de l’AI. Dans le cadre de cette mesure, il a effectué à compter du 20 juin 2005 un stage d’entraînement au travail, suivi d’un stage de mise au courant, en tant que mécanicien auprès de l’entreprise Y. SA.

Le 28 janvier 2006, alors qu’il portait des caisses de bouteilles à son domicile, l’assuré s’est tordu le genou droit et a chuté. Après divers traitements, interventions, examens (y.c. examens par médecin d’arrondissement), il persistait une limitation de la flexion et une légère amyotrophie du quadriceps. Le périmètre de marche sur terrain plat n’était pas limité, mais l’assuré avait des difficultés à descendre les escaliers et les pentes, à s’accroupir et se mettre à genoux. La position assise était bien supportée. Il a évalué l’atteinte à l’intégrité à 20%. L’activité de mécanicien sur machines agricoles n’était plus exigible, tandis que la capacité de travail demeurait entière, sans diminution de rendement, dans une activité industrielle respectant les limitations fonctionnelles décrites, ainsi que l’alternance des positions.

Décision du 12 mai 2009 : octroi d’une rente d’invalidité LAA fondée sur un taux d’invalidité de 15% à partir du 1er juillet 2009. Selon ses constatations, l’assuré était en mesure d’exercer à plein temps une activité légère dans différents secteurs de l’industrie, pour autant qu’il puisse travailler en position assise ou alternée (assis/debout). Le degré d’invalidité résultait de la comparaison du revenu sans invalidité de 4’450 fr. par mois avec le revenu d’invalide de 3’375 fr. fixé sur la moyenne des salaires de cinq descriptions de postes de travail.

 

Revenu sans invalidité d’un assuré au bénéfice d’une aide au placement de l’AI

En règle générale, le revenu hypothétique de la personne valide se détermine en établissant au degré de la vraisemblance prépondérante ce qu’elle aurait effectivement pu réaliser au moment déterminant si elle était en bonne santé. Le revenu sans invalidité doit être évalué de la manière la plus concrète possible; c’est pourquoi il se déduit en principe du salaire réalisé en dernier lieu par l’assuré avant l’atteinte à la santé, en tenant compte de l’évolution des salaires jusqu’au moment de la naissance du droit à la rente (ATF 129 V 222 consid. 4.3.1 p. 224 et la référence).

Revenu sans invalidité selon l’assurance-accidents : Selon Y. SA, l’assuré aurait perçu en 2009 dans une activité de mécanicien un revenu de 4’100 fr. par mois (part du 13ème salaire non incluse), soit 53’300 fr. par an ou 4’450 fr. par mois (part du 13ème salaire incluse).

Au moment de la survenance de l’accident, l’assuré était au bénéfice d’une mesure professionnelle – mise en place et financée par l’assurance-invalidité – sous la forme d’un stage qu’il effectuait en qualité de mécanicien auprès de Y. SA depuis le 20 juin 2005. A ce titre, il percevait des indemnités journalières de l’assurance-invalidité d’un montant de 148 fr. par jour calculées sur la base du revenu issu de son ancienne activité de chauffeur de poids lourd et mécanicien exercée auprès de l’entreprise X. Celles-ci ne peuvent toutefois servir de salaire de référence pour déterminer le revenu sans invalidité.

 

Selon le TF : on peut partir de l’idée que, sans l’atteinte à la santé causée par l’accident du 28 janvier 2006, l’assuré aurait poursuivi son stage en qualité de mécanicien auprès de Y. SA, à l’issue duquel il aurait pu être engagé par cette société ou une autre entreprise. Le salaire qu’il aurait perçu dans cette activité – laquelle était adaptée à son état de santé et à ses aptitudes professionnelles – correspond donc à ses possibilités réelles de gain avant la survenance de l’événement dommageable et les données salariales transmises par Y. SA peuvent dès lors servir de référence pour fixer le revenu sans invalidité.

Le montant de 53’300 fr. (4’100 fr. x 13) retenu par l’intimée n’est pas critiquable. Il représente le gain présumable du recourant pour l’année 2009, soit l’année de référence pour le calcul du taux d’invalidité.

 

 

Arrêt 8C_208/2012 consultable ici : http://bit.ly/23SIVJ9

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_334/2012 (f) du 25.04.2013 – Notion de rechute – 11 OLAA / IRM fonctionnelle (fIRM) et IRM cérébral / Coup du lapin (HWS) – Causalité adéquate (delta-v entre 10-15 km/h) / Après observations/surveillance (via détective) par l’assureur RC

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_334/2012 (f) du 25.04.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1KASKFk

 

Notion de rechute – 11 OLAA

IRM fonctionnelle (fIRM) et IRM cérébral par la technique dite de tenseur de diffusion – pas des méthodes diagnostiques éprouvées par la science médicale – Confirmation des jurisprudences

Coup du lapin (HWS) – Causalité adéquate – Accident de gravité moyenne à la limite des accidents de peu de gravité (delta-v entre 10-15 km/h)

Après observations/surveillance (via détective) par l’assureur RC

 

Faits

Assuré, aide-peintre, victime d’un accident de la circulation le 19 octobre 2005 : il se trouvait au volant de sa voiture à l’arrêt en attendant de s’engager dans un rond-point, lorsqu’un autre véhicule, qui n’a pas freiné à temps, l’a percuté par l’arrière. Il y a eu un constat à l’amiable entre les conducteurs. Les examens radiographiques avaient montré des résultats sans particularités. Après une incapacité de travail de 100% du jour de l’accident (19 octobre 2005) au 6 novembre 2005, et ensuite de 50% jusqu’au 21 décembre suivant, l’assuré a repris son travail à temps complet.

Déclaration de rechute le 20 mai 2008. Un rapport d’IRM fonctionnelle réalisée le 8 février 2008 au Centre Z. a été versé au dossier dans lequel le docteur F. a fait état d’altérations de signal autour de la partie gauche du ligament transverse de l’atlas pouvant indiquer une lésion de ce ligament avec une cicatrice périligamentaire.

L’assuré a été examiné le 9 juillet 2008 par le médecin de l’assurance-accidents, assurance qui a pris en charge le traitement médical prodigué à l’assuré et versé des indemnités journalières fondées sur une incapacité de travail totale. L’assuré a fait l’objet de nombreuses investigations médicales sur le plan otoneurologique, psychiatrique, ophtalmologique et rhumatologique.

 

Le 31 août 2009, l’assureur RC a informé à l’assurance-accidents que K. avait été soumis à une surveillance du 25 novembre au 5 décembre 2008 ainsi que du 30 mars au 30 avril 2009, et lui a transmis le matériel d’observation. Après avoir requis sa division médicale d’évaluer ces documents au plan médical (appréciation du 4 mars 2010), l’assurance-accidents a suspendu le versement des indemnités journalières et donné la possibilité à l’assuré de se déterminer (décision provisionnelle du 31 mars 2010).

Par décision du 30 avril 2010, l’assureur-accidents a mis fin aux prestations considérant que l’assuré était apte à travailler depuis le 25 novembre 2008, et demandé la restitution des indemnités journalières versées à tort jusqu’au 31 mars 2010, soit un montant de CHF 62’591.40. Saisie d’une opposition, l’assurance-accidents l’a écartée dans une nouvelle décision du 8 juillet 2010.

 

Notion de rechute – 11 OLAA

Selon la jurisprudence, il y a rechute lorsqu’une atteinte présumée guérie récidive, de sorte qu’elle conduit à un traitement médical ou à une (nouvelle) incapacité de travail. Les rechutes se rattachent par définition à un événement accidentel. Corrélativement, elles ne peuvent faire naître une obligation de l’assureur-accidents (initial) de verser des prestations que s’il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l’intéressé et l’atteinte à la santé causée à l’époque par l’accident assuré (ATF 118 V 293 consid. 2c p. 296 et les références; RAMA 1994 n° U 206 p. 327 consid. 2).

 

IRM fonctionnelle (fIRM) et IRM cérébral par la technique dite de tenseur de diffusion – pas des méthodes diagnostiques éprouvées par la science médicale – Confirmation des jurisprudences

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de rappeler plusieurs fois qu’une IRM fonctionnelle ne constitue pas une méthode diagnostique éprouvée par la science médicale et qu’elle n’a donc pas de valeur probante pour statuer sur le rapport de causalité entre des symptômes présentés par un assuré et un traumatisme par accélération cervicale ou un traumatisme équivalent (ATF 134 V 231 consid. 5.3 p. 234). C’est donc à juste titre que la juridiction cantonale a statué sans prendre en considération les conclusions du docteur F. du 15 février 2008.

Le TF rappelle qu’un examen IRM cérébral par la technique dite de tenseur de diffusion n’est pas non plus une méthode diagnostique éprouvée par la science médicale (cf. arrêt 8C_978/2009 du 14 janvier 2011 consid. 5.2)

 

Causalité adéquate – Accident de gravité moyenne à la limite des accidents de peu de gravité (delta-v entre 10-15 km/h)

Rapport biomécanique évoque une accélération (delta-v) située vraisemblablement entre 10 et 15 km/h, et il ressort des photos du véhicule accidenté de l’assuré que le pare-chocs arrière n’a été que très légèrement enfoncé.

  • Critère de la nature particulière des lésions subies pas réuni.
  • Traitement médical n’a pas été particulièrement pénible et a consisté pour l’essentiel en une médication antalgique et des séances de physiothérapie, d’acupuncture ainsi que d’ostéopathie.
  • Intensité des douleurs : cf. jugement cantonal.
  • Assuré pas significativement empêché de mener ses activités quotidiennes (conduire une voiture, porter des charges), selon les observations menées pour le compte de l’assureur RC et l’évaluation médicale de celles-ci. Aucune problématique de vertige ou de nuque lors de mouvements tels que tourner la tête, s’accroupir, se pencher etc.
  • Le critère de l’importance de l’incapacité de travail en dépit d’efforts reconnaissables de l’assuré doit également être relativisée à l’aune de ces constatations.

L’existence d’un lien de causalité adéquate entre les troubles annoncés dans le cadre de la rechute et l’accident initial ne peut être admise.

 

 

Arrêt 8C_334/2012 consultable ici : http://bit.ly/1KASKFk

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_332/2012 (f) du 18.04.2013 – Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA / Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA / Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_332/2012 (f) du 18.04.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ri2JAC

 

Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA

Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA

Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

 

Assuré atteint de tétraplégie, au bénéfice, notamment, d’une rente d’invalidité ainsi que d’une allocation pour impotence grave.

Visite par une IS Suva au domicile de l’assuré le 26.01.2011 pour une enquête sur le déroulement de sa journée. Un rapport détaillé de cette visite donne la description des soins (médicaux et non médicaux) prodigués à l’assuré et évalue le temps qui leur est consacré.

Se fondant sur les observations de son inspectrice, l’assurance-accidents a retenu que les soins à domicile duraient 105 minutes par jour, dont 66 minutes constituaient des examens et traitements et 20 minutes des soins de base prodigués par une personne autorisée. Le tarif local des organisations de soins à domicile était de 65 fr. 40 pour les examens et traitements et de 54 fr. 60 pour les soins de base. Le reste représentait 9 minutes d’examens et traitements et 10 minutes de soins de base prodigués par une aide à domicile et non par une infirmière. L’assurance-accidents a rappelé que selon les dispositions légales, l’assureur pouvait à titre exceptionnel participer aux frais résultant des soins à domicile donnés par une personne non autorisée. Pour ces prestations, un salaire horaire de 32 fr. pour les examens et traitements et de 25 fr. pour les soins de base était pris en compte. Par décision du 29.04.2011, confirmée sur opposition le 20.07.2011, l’assurance-accidents a accepté la prise en charge mensuelle d’un montant de 3’015 fr.

 

Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA

Le droit au traitement médical cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1, 2ème phrase, LAA). Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire aux conditions énumérées à l’art. 21 al. 1 LAA, litt. a à d.

Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l’assuré est ou n’est pas au bénéfice d’une rente (ATF 116 V 41 consid. 3b p. 45). Dans l’éventualité visée à l’art. 10 al. 1 LAA, un traitement doit être pris en charge lorsqu’il est propre à entraîner une amélioration de l’état de santé ou à éviter une péjoration de cet état. Il n’est pas nécessaire qu’il soit de nature à rétablir ou à augmenter la capacité de gain (Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 891 n° 138). En revanche, dans l’éventualité visée à l’art. 21 al. 1 LAA, un traitement ne peut être pris en charge qu’aux conditions énumérées à cette disposition.

Ainsi que cela résulte de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain. La prise en charge de telles mesures par l’assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (ATF 124 V 52 consid. 4 p. 57 et l’arrêt cité).

 

Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA

Faisant usage de la délégation de compétence prévue à l’art. 10 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a édicté l’art. 18 OLAA relatif aux soins à domicile. Selon cette disposition, l’assuré a droit aux soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie. L’assureur peut, à titre exceptionnel, participer aux frais qui résultent des soins à domicile donnés par une personne non autorisée.

Dans un arrêt paru aux ATF 116 V 41, notamment 47 consid. 5, l’ancien Tribunal fédéral des assurances a eu l’occasion de préciser ce qu’il y avait lieu d’entendre par soins à domicile au sens de ces dispositions. Cette notion englobe d’abord le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un médecin. Elle comprend également les soins médicaux au sens de soins infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au maintien de l’état de santé. Il s’agit en particulier des mesures médicales au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent, assurent ou remplacent pour ainsi dire les fonctions organiques vitales. Une troisième forme de soins à domicile est constituée par les soins non médicaux, soit aussi bien l’aide personnelle fournie à l’intéressé pour les actes ordinaires de la vie (soins corporels, nourriture, par exemple) que l’aide dans l’environnement de l’assuré (par exemple, tenue du ménage) (ATF 116 V 41 consid. 5a p. 47).

Les assureurs sociaux ne doivent pas intervenir pour l’ensemble des soins à domicile mais uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l’ordonnance qu’ils appliquent leur impose le versement d’une prestation. En matière d’assurance-accidents, l’obligation de l’assureur de verser des prestations pour soins à domicile est clairement réglée par l’art. 18 OLAA. Cette disposition oblige au versement de prestations pour les « soins à domicile prescrits par un médecin » (al. 1er). Il en découle que l’obligation de prester doit être limitée au traitement thérapeutique et aux soins médicaux. On ne saurait en effet parler de prescription médicale que lorsqu’il s’agit de mesures ayant un caractère médical; des soins non médicaux ne sont, par nature, pas subordonnés à une indication médicale. Une prescription médicale formelle n’est toutefois pas nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 41 consid. 5b et c p. 47 s.). Dès lors, l’assureur-accidents n’est tenu à prestations que dans la mesure où il s’agit d’un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l’art. 10 al. 1 LAA, soit pour les soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées.

En l’espèce, les prétentions à la prise en charge de la totalité des soins à domicile formulées par l’assuré ne sont pas fondées. En effet, contrairement à la situation qui prévaut en matière d’assurance-maladie où les soins de base sont pris en charge (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS; ATF 127 V 94 au sujet de la coordination avec l’allocation pour impotence grave de l’AVS/AI), seuls les soins proprement médicaux et infirmiers à l’exclusion des autres soins comme l’aide pour les actes ordinaires de la vie et les soins corporels peuvent être pris en charge par l’assureur-accidents, aux conditions des art. 21 al. 1 LAA et 18 OLAA.

 

Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

L’assuré se prévaut encore du droit à la protection de la bonne foi. Il fait valoir que l’assurance-accidents a pris en charge tous les frais de soins à domicile pendant onze ans, sans faire la moindre réserve. Pour l’assuré, l’assurance-accidents aurait ainsi créé l’apparence que, sauf changement dans sa situation personnelle, ces prestations continueraient à lui être versées.

S’agissant d’une reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro, la jurisprudence a limité la portée du principe de la bonne foi. Elle a considéré qu’en présence d’une telle décision, l’administré ne peut pas, en principe, se prévaloir du droit à la protection de la bonne foi, puisque, justement, l’autorité est revenue sur la décision erronée qui avait fondé la confiance de l’intéressé. Même si l’administré a pris des dispositions qui continuent de produire des effets dans l’avenir et sur lesquelles il ne peut revenir, les principes de la légalité et de l’égalité de traitement l’emportent, dans ce cas, sur le droit à la protection de la bonne foi (SVR 2004 IV n° 23 p. 69, I 453/02 consid. 4.2.2). Ceci vaut a fortiori dans l’hypothèse où, comme en l’espèce, l’assureur LAA n’a pas rendu de décision ni donné par le passé des assurances particulières qui auraient incité l’assuré à croire qu’il pourrait toujours bénéficier de prestations ne reposant sur aucune base légale et que l’assureur-accidents ne peut en principe accorder qu’à bien plaire.

 

 

Arrêt 8C_332/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Ri2JAC

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_380/2012 (f) du 02.05.2013 – Evaluation du degré d’invalidité dans les cas spéciaux – 28 al. 1 OLAA / Accident lors d’un apprentissage de laborantin en chimie et souhait (non réalisé) de l’assuré de devenir policier / Simples déclarations d’intention de l’assuré

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_380/2012 (f) du 02.05.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/20jIKSO

 

Evaluation du degré d’invalidité dans les cas spéciaux – 28 al. 1 OLAA

Accident lors d’un apprentissage de laborantin en chimie et souhait (non réalisé) de l’assuré de devenir policier

Simples déclarations d’intention de l’assuré

 

Faits

Assuré, né en 1988, ayant débuté un apprentissage de laborantin à l’Etat de Genève le 01.09.2005, victime d’un accident de la voie publique le 12.05.2006. La CNA, qui a pris le cas en charge, lui a alloué une IPAI de 28%, par décision du 01.09.2009.

Le 01.10.2009, il a obtenu son certificat fédéral de capacité (CFC) de laborantin en chimie; depuis le 15.11.2010, il travaille au service de l’entreprise X. pour un salaire mensuel de 4’800 fr.

L’assuré demande, le 20.09.2010, qu’il a été déclaré inapte au service militaire et qu’il a dû renoncer à la carrière de policier à laquelle il se destinait après son apprentissage de laborantin en chimie, en raison des séquelles de l’accident survenu en 2006. Il a demandé à la CNA d’évaluer son invalidité et de fixer sa rente en fonction du revenu qu’il aurait pu obtenir en qualité de policier.

Le 29.09.2010, la CNA a répondu à l’assuré qu’il suivait son apprentissage de laborantin en chimie au moment de l’accident, qu’il avait pu achever cette formation et qu’il travaillait normalement dans ce domaine depuis l’obtention de son CFC, si bien qu’aucune perte de gain ne pouvait être retenue.

 

Evaluation du degré d’invalidité dans les cas spéciaux – 28 al. 1 OLAA

Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite d’un accident, il a droit à une rente d’invalidité (art. 18 al. 1 LAA). Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA). Le Conseil fédéral règle l’évaluation du degré de l’invalidité dans des cas spéciaux. Il peut à cette occasion déroger à l’art. 16 LPGA (art. 18 al. 2 LAA). Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a adopté l’art. 28 al. 1 OLAA; d’après cette disposition réglementaire, si une invalidité consécutive à un accident couvert par l’assurance a empêché l’assuré soit d’entreprendre une formation professionnelle dont il prouve qu’elle était envisagée et conforme à ses aptitudes, soit d’achever une formation en cours, le revenu déterminant pour l’évaluation de l’invalidité est celui que l’assuré aurait pu réaliser dans la profession considérée s’il n’était pas invalide.

Selon la jurisprudence, le revenu que pourrait réaliser l’assuré sans invalidité est en principe établi sans prendre en considération les possibilités théoriques de développement professionnel ou d’avancement, à moins que des indices concrets rendent très vraisemblable qu’elles se seraient réalisées. Cela pourra être le cas lorsque l’employeur a laissé entrevoir une telle perspective d’avancement ou a donné des assurances dans ce sens. En revanche, de simples déclarations d’intention de l’assuré ne suffisent pas; l’intention de progresser sur le plan professionnel doit s’être manifestée par des étapes concrètes, telles que la fréquentation d’un cours, le début d’études ou la passation d’examens (arrêts 8C_839/2010 du 22 décembre 2010 consid. 2.2.2.2, 8C_938/2009 du 23 septembre 2010 consid. 6.2, 8C_530+533/2009 du 1er décembre 2009 consid. 7.2). Ces principes s’appliquent aussi dans le cas de jeunes assurés (arrêt 8C_550+677/2009 du 12 novembre 2009, in SVR 2010 UV n° 13 p. 52 consid. 4.2). Le point de savoir si le salaire réel aurait augmenté grâce à un développement des capacités professionnelles individuelles, notamment un changement de profession, doit être établi au degré de la vraisemblance prépondérante (arrêt U 87/05 du 13 septembre 2005, in RAMA 2006 no U 568 p. 67 consid. 2; arrêt U 110/92 du 2 avril 1993, in RAMA 1993 n° U 168 p. 101 consid. 3b).

 

TF

L’assuré avait fait part à plusieurs personnes de son intention de devenir policier, qu’il avait pris des renseignements au sujet de ce métier, fréquenté les journées portes ouvertes, et suivi des cours de tir et de karaté. Ces éléments permettent uniquement de déduire qu’il avait manifesté son intérêt pour cette voie professionnelle. Il s’agit ainsi de simples déclarations d’intention, insuffisantes à elles seules pour que l’on puisse admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que leur auteur entendait progresser sur le plan professionnel et devenir policier après avoir mené à chef sa formation de laborantin en chimie. En effet, les intentions de l’assuré n’ont pas été suivies d’étapes concrètes, telles que la fréquentation d’un cours, le début d’études ou la passation d’examens, ainsi que la jurisprudence le requiert clairement.

 

 

Arrêt 8C_380/2012 consultable ici : http://bit.ly/20jIKSO

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_531/2012 (f) du 04.06.2013 – Notion d’accident niée – 4 LPGA / Lésion assimilée à un accident – Hémarthrose – 9 al. 2 OLAA / Lettre d’information de prise en charge n’a pas valeur de décision

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_531/2012 (f) du 04.06.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1SE4BoV

 

Notion d’accident niée – 4 LPGA

Lésion assimilée à un accident – Hémarthrose – 9 al. 2 OLAA

En marchant franchi d’un pas une différence de niveau de 20-30 cm

Lettre d’information de prise en charge n’a pas valeur de décision

 

Le 17 janvier 2010, alors qu’il marchait nuitamment sur un chemin de campagne enneigé, E., assuré né en 1982, a franchi d’un pas une différence de niveau d’une hauteur de 20 à 30 cm, qu’il a imaginé être un muret. Il a continué sa marche sans éprouver de douleur.

Le 19 janvier suivant, il a ressenti une vive douleur au genou droit et a été conduit en urgence au CHUV, où les médecins ont diagnostiqué une hémarthrose du genou droit et fait état d’une incapacité de travail de 100% dès le 20 janvier 2010.

Le 7 avril 2010, l’employeur a adressé une déclaration à l’assurance-accidents LAA en mentionnant une chute depuis un muret servant à délimiter un pâturage, suivie d’une mauvaise réception.

Par lettre du 7 juin 2010, l’assurance-accidents a informé l’assuré et son employeur qu’elle acceptait de prendre en charge les frais de traitement et d’allouer une indemnité journalière.

Le 10 novembre 2010, l’assureur-maladie a demandé à l’assurance-accidents de lui rembourser, en sa qualité d’assureur-accidents, un montant de 190’003 fr. 75 correspondant à des prestations allouées à titre d’avances dès le 19 janvier 2010. Par décision du 29 novembre 2010, confirmée sur opposition le 24 février 2011, l’assurance-accidents a refusé d’allouer ses prestations au motif que l’assuré n’avait été victime ni d’un accident ni d’une lésion corporelle assimilée à un accident.

 

Notion d’accident – 4 LPGA – Lésion assimilée à un accident – 9 al. 2 OLAA

Il n’y a rien dans le déroulement des faits décrits par l’assuré qui permette de conclure à l’existence d’un mouvement non coordonné à l’origine de l’affection subie.

Celle-ci ne constitue pas non plus une lésion corporelle assimilée à un accident.

 

Lettre d’information de prise en charge n’a pas valeur de décision

La caisse-maladie, recourante, estime que la décision ultérieure de refus des prestations a un effet ex tunc et non pas un effet ex nunc et pro futuro. En effet, si l’assureur-accidents n’avait encore alloué aucune prestation au moment où il a rendu sa décision de refus c’est uniquement pour le motif que l’assureur-maladie avait pris en charge le cas provisoirement, conformément à l’art. 70 LPGA.

Le TF ne rejoint pas l’avis de l’assurance-maladie.

Le courrier du 7 juin 2010 est une simple lettre d’information adressée à l’employeur avec copie à l’assuré, de sorte qu’il ne saurait avoir les effets d’une décision formelle entrée en force ni établir un droit à la protection de la bonne foi dont les conditions ne sont pas réalisées en l’occurrence. Par ailleurs, du moment qu’elle n’avait encore alloué aucune prestation, l’assureur LAA pouvait, sans devoir invoquer un motif de reconsidération ou de révision procédurale, nier son obligation de prendre en charge le cas en alléguant le fait que l’évènement assuré – selon une appréciation correcte de la situation – n’était jamais survenu (ATF 130 V 380 consid. 2.3.1 p. 384).

 

 

Arrêt 8C_531/2012 consultable ici : http://bit.ly/1SE4BoV

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

ATF 139 V 237 – 8C_101/2012 (f) du 02.05.2013 – Lésion assimilée – 9 al. 2 OLAA – Fracture du calcanéum / Frappé le sol dans un geste de colère – Caractère volontaire du geste / Etat antérieur partiel (déminéralisation de ses os ou d’un déficit en vitamine D)

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Arrêt du Tribunal fédéral 139 V 237 – 8C_101/2012 (f) du 02.05.2013

 

ATF 139 V 237 consultable ici :  http://bit.ly/1SZvIcv

 

Lésion assimilée – 9 al. 2 OLAA – Fracture du calcanéum

Frappé le sol dans un geste de colère – Caractère volontaire du geste

Etat antérieur partiel (déminéralisation de ses os ou d’un déficit en vitamine D)

 

Assurée, ergothérapeute au service de la Clinique X. Le 23 janvier 2011, alors qu’elle était à son domicile, l’assurée s’est blessé le pied droit en le frappant contre le sol en béton, dans un moment de colère. IT 100% le 02.02.2011, de 50% le 3 février suivant et de 100% du 4 au 7 mars 2011. Diagnostic : fracture-impact du calcanéum droit.

Par décision du 20 avril 2011, confirmée sur opposition le 9 juin suivant, l’assurance-accidents a refusé de prendre en charge les suites de l’événement du 23 janvier 2011 au titre de l’assurance-accidents obligatoire, motif pris qu’à défaut d’un facteur extérieur, l’atteinte ne constituait ni un accident ni une lésion corporelle assimilée à un accident.

 

Procédure cantonale (jugement ATAS/1227/2011 du 07.12.2011)

Enquête complémentaire par le Tribunal cantonal. Le docteur T., spécialiste en rhumatologie, médecine interne et médecine physique et réhabilitation, a diagnostiqué une fracture du calcanéum droit, visible seulement à l’IRM. Selon ce médecin, il était inattendu qu’une personne subisse une telle fracture en frappant le sol de son pied. Toutefois, à l’époque de cet événement, l’assurée allaitait son bébé et, étant donné l’augmentation des besoins en calcium durant l’allaitement, une déminéralisation des os était vraisemblable. De son côté, le docteur B., spécialiste en médecine générale et gériatrie, a confirmé le diagnostic posé par le docteur T. et a précisé que la fracture subie par l’intéressée était relativement rare dans la tranche d’âge de l’assurée et que des examens complémentaires avaient révélé un déficit en vitamine D éventuellement en relation avec une récente grossesse.

Le Tribunal cantonal a condamné l’assurance-accidents à prendre en charge les suites de l’événement du 23 janvier 2011 au titre des prestations dues en cas de lésions corporelles assimilées à un accident.

 

TF – facteur extérieur

L’assureur LAA conteste l’existence d’une lésion corporelle assimilée à un accident en faisant valoir que la fracture du calcanéum droit n’est pas due à un facteur extérieur. L’assurance-accidents LAA indique que le seul fait que l’assurée a éprouvé pour la première fois des douleurs après avoir frappé le sol de son pied ne suffit pas pour admettre l’existence d’un facteur extérieur.

Le TF ne suit pas le raisonnement de l’assureur LAA : Le facteur doit être extérieur en ce sens qu’il doit s’agir d’une cause externe et non interne au corps humain (cf. Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 859 n. 66). En l’espèce, les douleurs éprouvées ne sont pas apparues spontanément mais à la suite du coup porté contre le sol, lequel constitue un facteur extérieur clairement reconnaissable.

Par ailleurs, il faut admettre l’existence d’un facteur extérieur générant un risque de lésion accru lorsqu’un geste quotidien représente une sollicitation du corps plus élevée que ce qui est physiologiquement normal et psychologiquement contrôlé. C’est le cas en particulier lors de la survenance d’une circonstance qui rend incontrôlable un geste de la vie courante, comme un accès de colère au cours duquel une personne effectue un mouvement violent non maîtrisé.

Le fait que le geste de frapper le sol du pied puisse être qualifié éventuellement de quotidien ou d’habituel permet, certes, de nier le caractère extraordinaire du facteur extérieur (ATF 121 V 35 consid. 1a p. 38; 118 V 59 consid. 2b p. 61 et les références), mais il ne constitue pas un critère pour nier l’existence d’un tel facteur.

 

TF – Etat antérieur – état post-gravidité

Le fait qu’il ait pu exister un terrain favorisant la survenance d’une fracture (déminéralisation des os ou d’un déficit en vitamine D) ressortit à la question de la causalité. Selon les premiers juges, il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre la fracture du calcanéum droit et le violent coup de talon donné contre le sol. Le TF renvoie aux considérants du jugement attaqué.

 

TF – Caractère volontaire de l’atteinte

L’existence d’un accident – ou, comme en l’occurrence, d’une lésion corporelle assimilée à un accident – ne peut être niée que si l’intention porte sur l’atteinte à la santé et non sur le comportement qui produit l’atteinte dommageable (ATF 115 V 151 consid. 4 p. 152).

En l’espèce, si le geste de l’assurée était volontaire, ses conséquences dommageables ne l’étaient pas.

 

 

ATF 139 V 237 consultable ici :  http://bit.ly/1SZvIcv

Arrêt 8C_101/2012 consultable ici :  http://bit.ly/1UY3EW4

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_551/2012 (f) du 26.06.2013 – Lésions sur état antérieur – 36 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_551/2012 (f) du 26.06.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1SZsLJ5

 

Lésions sur état antérieur – 36 LAA

Causalité admise – rhizarthrose bilatérale

Statu quo sine vel ante et troubles préexistants asymptomatiques

 

Le 1er juillet 2008, un assuré au volant de sa voiture est victime d’une collision par l’arrière ; il a présenté des douleurs du fait qu’il s’est cramponné au volant. Il a consulté son médecin 1 ½ mois plus tard en raison de la persistance de douleurs aux deux poignets. Le médecin diagnostiqua une rhizarthrose bilatérale, soit une arthrose trapézo-métacarpienne. Le 10 janvier 2009, il a glissé sur le sol gelé et s’est réceptionné sur les poignets, ce qui a aggravé la symptomatologie douloureuse. Il a dû se faire opérer d’un poignet.

L’assureur LAA a estimé que deux mois après chaque accident le statu quo sine était atteint en se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, l’accident n’ayant causé qu’une décompensation passagère de la rhizarthrose.

Le TF a admis le recours de l’assuré et la continuation du droit aux prestations. Il a renvoyé la cause à l’assureur LAA pour mettre en œuvre une expertise et fixer l’étendue du droit aux prestations.

 

Lésions sur état antérieur

Selon l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui serait survenu même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine) (cf. RAMA 1994 n° U 206 p. 326 ; ATF 8C_552/2007). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il a été causé ou aggravé par l’accident.

 

Causalité naturelle – troubles préexistants asymptomatiques

Le TF relève que l’assuré présentait un état préexistant sous la forme d’une arthrose, mais celui-ci était auparavant asymptomatique. Notre Haute Cour conclut que le lien de causalité doit être admis entre les troubles douloureux et les accidents en cause, et que l’assureur-accidents ne peut cesser de verser ses prestations pour les suites de ces troubles aussi longtemps qu’il n’est pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que l’assuré se serait trouvé dans le même état sans les accidents subis (rétablissement du statu quo sine).

Enfin, le TF comme les juges cantonaux ont estimé critiquable en raison de son caractère lacunaire tant sur le plan formel que matériel le rapport du médecin-conseil. Quant aux autres médecins, ils ont seulement souligné le fait que l’arthrose n’avait pas été causée mais seulement été « décompensée » par les accidents. Cette constatation fonde l’obligation de prester de l’assureur LAA mais ne répond pas à la question de savoir quand cette obligation prend fin, singulièrement quand le statu quo sine peut être considéré comme atteint.

L’instruction médicale du cas est donc insuffisante pour confirmer la fin des prestations après deux périodes successives de deux mois. La cause renvoyée à l’assurance-accidents pour qu’elle ordonne une expertise médicale au sens de l’art. 44 LPGA.

 

 

Arrêt 8C_551/2012 consultable ici : http://bit.ly/1SZsLJ5

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

ATF 139 V 457 – 8C_859/2012 (f) du 29.07.2013 – Accidents non professionnels – seuil hebdomadaire minimal de 8 heures – 8 LAA – 13 al. 1 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_859/2012 (f) du 29.07.2013

 

ATF 139 V 457 consultable ici : http://bit.ly/1NZAiAX

 

Accidents non professionnels – seuil hebdomadaire minimal de 8 heures – 8 LAA – 13 al. 1 OLAA

Travail saisonnier accessoire – contrat de travail irrégulier de durée indéterminée

Prise en compte des seules semaines travaillées

Calcul des heures travaillées pour l’admission d’une couverture en cas d’accidents non professionnels

Recommandation ad hoc n° 7/87

 

Le Tribunal fédéral clarifie sa jurisprudence liée au calcul des heures travaillées pour l’admission d’une couverture en cas d’accidents non professionnels. Il préconise l’application de la recommandation de la Commission ad hoc sinistres LAA n° 7/87 pour les assurés au bénéfice d’un contrat de travail à durée indéterminée.

 

Développement du TF

Sous ses différentes formes, les rapports de travail à temps partiel sont considérés comme étant de durée indéterminée, encore qu’il soit parfois délicat de savoir si les prestations sont fournies dans le cadre d’un seul contrat ou de plusieurs contrats successifs (de durée déterminée), notamment lorsque le salarié travaille à des intervalles relativement longs ou irréguliers. En effet, le travail à temps partiel irrégulier doit être distingué du travail auxiliaire ou occasionnel, qui repose sur la multiplication de contrats de travail (à plein temps ou à temps partiel) de durée déterminée (voir par exemple Dunand, op. cit., n. 60 ss ad art. 319; Brunner/Bühler/Waeber/Bruchez, op. cit., p. 408 n. 4; Aubert, op. cit. p. 221).

La prise en considération des semaines non travaillées (pour un motif autre que le service militaire, les vacances, la maladie, etc.) aurait pour effet de diminuer la moyenne de l’horaire hebdomadaire et aurait souvent pour conséquence, sous l’influence de facteurs aléatoires, d’exclure de l’assurance des accidents non professionnels les travailleurs qui, bien que répondant à la définition de travailleurs occupés à temps partiel, seraient moins bien traités que d’autres travailleurs à temps partiel qui exercent leur activité de manière plus régulière. Le risque d’une mise à contribution abusive de l’assurance doit être relativisé. Indépendamment du fait que l’exemple cité (une semaine par année) n’est guère représentatif des diverses formes de travail à temps partiel, cet exemple relèverait plutôt d’un travail occasionnel ou accessoire, soit de contrats de durée déterminée.

En définitive et bien que la recommandation pour l’application de l’art. 13 al. 1 OLAA (Recommandation n° 7/87 intitulée « Employés occupés à temps irrégulier », du 4 septembre 1987, révisée le 17 novembre 2008) ne lie pas le juge, il convient de constater qu’elle pose des critères simples d’application. Elle permet, dans la mesure du possible, d’assurer une égalité de traitement entre assurés. Des moyennes sur une durée assez longue (3 mois ou une année) sont réputées cerner au plus près la réalité. Elle n’apparaît donc pas contraire à la loi, notamment dans la mesure où elle prescrit aux assureurs de ne comptabiliser dans la moyenne que les semaines effectives de travail. Il n’y a dès lors pas de raison de s’en écarter.

 

ATF 139 V 457 consultable ici : http://bit.ly/1NZAiAX

Arrêt 8C_859/2012 consultable ici : http://bit.ly/1SZ46nQ