5A_547/2015 (d) du 04.07.2016 – destiné à la publication – LAMal – Envoyer des lettres de poursuite en courrier A Plus

Arrêt du Tribunal fédéral 5A_547/2015 (d) du 04.07.2016, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2azVulY

Résumé paru in : Assurance Sociale Actualités 16/16 du 02.08.2016

 

LAMal – Envoyer des lettres de poursuite en courrier A Plus

 

Ceux qui protestent contre une poursuite pour primes d’assurance-maladie impayées devront regarder plus attentivement les lettres reçues par la suite en courrier A Plus. Le Tribunal fédéral a en effet décidé que les assureurs-maladie n’avaient pas obligation d’envoyer leurs décisions en recommandé. Un office des poursuites doit vérifier si la décision qui a levé l’opposition a été envoyée au débiteur. Si un assureur présente à l’office le justificatif «Track & Trace», cela est suffisant pour que l’envoi soit conforme.

 

 

Arrêt 5A_547/2015 consultable ici : http://bit.ly/2azVulY

 

 

Statistique des accidents 2016 – un faible nombre de cas engendrent la majorité des coûts

Statistique des accidents 2016 – un faible nombre de cas engendrent la majorité des coûts

 

Paru in : Assurance Sociale Actualités 16/16 du 02.08.2016

 

A la mi-2014, près de 4.4 mios de personnes étaient assurées dans l’assurance-accidents obligatoires: la quasi-totalité des frontaliers et 58% de la population résidente de Suisse. La statistique des accidents 2016 présente les chiffres-clés détaillés des assureurs LAA pour l’année 2014 et les premiers résultats pour 2015.

En 2015, les assureurs LAA ont enregistré environ 810 000 cas: 267’000 accidents et maladies profes­sionnels (AAP), 527 000 accidents durant les loisirs (AANP) et 16 000 accidents de personnes en recherche d’emploi inscrites (AAC). Les coûts courants ne sont pas encore intégralement connus pour 2015.

En 2014, les assureurs LAA ont dépensé 7.6 mias de francs au titre des prestations d’assurance. Ce montant se répartit sur les diverses branches d’assurance à raison de 60.3% sur l’AANP, 36.9% sur l’AAP et 2.8% sur l’AAC. Les prestations d’assurance comptabilisées en 2014 comprennent des charges extraordinaires de près de 2.9 mias de francs. Au 1er janvier 2014, les capitaux de couverture pour l’ensemble des rentes en cours ont en effet dû être ajustés à l’augmentation de l’espérance de vie et aux nouvelles bases techniques (taux d’intérêt).

 

Les accidents reflètent l’hétérogénéité des entreprises

Les 579 398 entreprises assurés forment un collectif des plus hétérogènes en ce qui concerne le risque d’ac­cident professionnel. Dans une classification grossière subdivisée en 50 groupes de branches, le risque de cas pour 1000 travailleurs à plein temps varie en effet déjà d’un facteur de 1 à 10. Pour les accidents non profes­sionnels, les risques de cas sont nettement plus homo­gènes. De bien plus grandes divergences se font ressen­tir au niveau de la taille des différentes entreprises. 74% des entreprises comptent moins de 2.5 collabo­rateurs et n’occupent donc que 5% des travailleurs à plein temps. Pour ces petites entreprises, l’assu­rance-accidents et la solidarité qui lui est inhérente sont d’une importance capitale: 93% d’entre elles n’enregistrent aucun accident au cours d’une année.

A l’extrême inverse, 0.05% de toutes les entreprises – celles occupant 1000 travailleurs à plein temps ou davantage – représentent à elles seules plus d’un quart des assurés. 1% des très grandes entreprises – à partir de 89 travailleurs à temps plein – représente même la moitié de tous les travailleurs à plein temps.

 

Cause et fréquence des accidents

En ce qui concerne la fréquence des accidents, les as­surés sont bien plus souvent victimes d’accidents pen­dant les loisirs qu’au travail, une tendance qui s’est accentuée depuis 1985. Quelque 492 000 accidents durant les loisirs ont été acceptés en 2014, soit 25% de plus qu’en 1985. Dans l’AAP, le nombre de cas d’accidents et de maladies professionnelles acceptés a en revanche diminué de façon continue entre 1990 et 2005 pour s’établir à 245 000 cas, soit une baisse de 30% sur cette période. Depuis, l’AAP enregistre de nouveau une légère tendance à la hausse. En 2014, le nombre d’accidents et de maladies professionnelles acceptés a atteint 255 000. Par nature, l’effectif et donc le nombre de cas dans l’assurance-accidents des chô­meurs sont fortement influencés par les fluctuations conjoncturelles.

En ce qui concerne les accidents professionnels, une personne sur quatre se blesse en glissant ou en dérapant. Environ 69 000 personnes victimes d’accident professionnel sont atteintes par un objet (dans 40% des cas, il s’agit d’un corps étranger dans l’œil). La troisième cause la plus fréquente des accidents profes­sionnels est la piqûre, la coupure ou l’égratignure.

Pour les accidents professionnels et non profession­nels, la répartition en fonction des différentes catégories d’activités n’a quasiment pas évolué ces dernières années. 36% des accidents non professionnels surviennent dans la pratique de sports et de jeux (dont 40% dans des sports de balle, essentiellement le football, et 27% aux sports d’hiver), 27% dans des mai­sons et sur des terrains privés (travaux ménagers et jardinage) et 20% dans des espaces publics en plein air (accidents de la circulation).

Une comparaison à l’aide du nombre absolu de cas n’a toutefois qu’une pertinence limitée car le nombre de personnes occupées n’est pas pris en compte. Les indi­cations de la statistique des accidents pour 1000 tra­vailleurs à temps plein sont plus précises. Il ressort ainsi que le nombre d’accidents et de maladies profes­sionnels acceptés est en baisse constante depuis 1986 (entrée en vigueur de la LAA) et a atteint en 2014 le niveau le plus bas jamais enregistré de 65 cas pour 1000 travailleurs à plein temps – ce qui correspond à une baisse de 43% depuis 1985. Cette évolution tient d’une part aux mesures de prévention des accidents et d’autre part à la tertiarisation de l’économie. Avec le vieillissement progressif de la population, la part des personnes actives de moins de 30 ans a également re­culé. Or, on sait par expérience que le risque d’acci­dent dans ce groupe d’âge est supérieur à la moyenne.

 

Répartition des coûts

Dans l’assurance-accidents, les coûts sont très inégalement répartis: un petit nombre de cas génère la ma­jeure partie des coûts, comme le montre l’état des coûts 2014 avec environ 696 000 accidents enregistrés en 2005 (toutes branches d’assurance confondues). On constate ainsi que la moitié des cas présentant les coûts les plus bas ne totalisent que 1.7% des coûts totaux, soit en moyenne 446 francs. Si l’on observe les 80% de cas les moins coûteux, on constate qu’ils ne représentent encore que 8.9% des coûts totaux. Le pour cent de cas le plus coûteux canalise 51.3% de tous les coûts tandis que le pour mille le plus coûteux représente à lui seul 20% des coûts!

Le nombre de rentes d’invalidité octroyées suite à un accident est en recul. En 2003, 3979 nouvelles rentes d’invalidité ont été accordées. Celles-ci n’étaient plus qu’au nombre de 1923 en 2014 (–52%) La statistique des accidents 2016 révèle par ailleurs que le degré d’invalidité ne cesse de diminuer. Les rentes AA-AI avec un degré d’invalidité inférieur à 40% représentent actuellement deux tiers de tous les cas de rentes. Dans le tiers restant, le droit cumulé à une rente de l’AVS/ AI peut conduire à une surindemnisation. Si, en 2000, une rente complémentaire était encore versée dans 20% de tous les cas de rentes AA-AI, le chiffre n’était plus que de 10% en 2014. Cela signifie que seuls 10% des rentes AA-AI doivent être réduites par l’assu­reur-accidents en raison d’une surindemnisation.

Actuellement, entre 600 et 900 cas de sinistres mortels se produisent chaque année. Depuis l’entrée en vi­gueur de la LAA en 1984, le nombre d’accidents mor­tels et donc de rentes de survivants est en baisse. En analysant la fréquence des cas de sinistre mortels par classes d’âge, on observe que les assurés plus âgés décèdent plus souvent des suites d’un accident profes­sionnel tandis que les moins de 45 ans sont plus souvent victimes d’accidents non professionnels. Ces dernières années, la part de décès consécutifs à des maladies professionnelles est en hausse dans l’AAP. Elle représente actuellement près de 60% des cas de décès. Cette progression tient essentiellement à la hausse du nombre de cas dus à l’amiante. Fin 2014, les assureurs-accidents ont versé 14 142 rentes de veuvage et 3159 rentes d’orphelin.

 

Gertrud Bollier, gebo Sozialversicherungen AG

 

Révision de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) : Procédure de consultation

Révision de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) : Procédure de consultation

 

Paru in FF 2016 6144 du 19.07.2016

 

Le projet de loi met en œuvre les requêtes formulées par le Parlement lors de son rejet de la révision totale de la LCA, car il reprend les modifications exigées en matière de droit de révocation, de couverture provisoire en cas de prescription, de droit de résiliation et de grands risques. Il tient aussi largement compte des exigences du commerce électronique en assouplissant les règles concernant la forme des communications. De plus, quelques adaptations de moindre portée qui se sont révélées opportunes au cours des travaux ont été effectuées.

Le dossier envoyé en consultation peut être consulté à l’adresse suivante : www.admin.ch/ch/f/gg/pc/pendent.html

 

 

Autres articles à ce sujet :

Le Conseil fédéral ouvre la consultation concernant une révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) 

 

 

Le jugement de la Cour européenne sur le caractère discriminatoire de la méthode mixte est définitif (Arrêt de la CrEDH du 02.02.2016, affaire Di Trizio c. Suisse)

Le jugement de la Cour européenne sur le caractère discriminatoire de la méthode mixte est définitif (Arrêt de la CrEDH du 02.02.2016, affaire Di Trizio c. Suisse)

 

Paru in Assurance Sociale Actualités 15/2016 du 18.07.2016

 

La Cour européenne des droits de l’homme ne réexaminera pas son jugement sur la discrimination des personnes actives à temps partiel par l’AI. La Cour a débouté les autorités suisses qui demandaient la transmission du dossier à la Grande Chambre. Par conséquent, la décision du mois de février est définitive. A cette occasion, la Cour basée à Strasbourg avait conclu que les personnes actives à temps partiel, essentiellement des femmes, étaient discriminées lors de l’attribution des rentes AI.

 

 

Autres articles à ce sujet :

La Suisse fera recours contre une décision de Strasbourg sur l’AI (Arrêt de la CrEDH du 02.02.2016, affaire Di Trizio c. Suisse)

Arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme du 02.02.2016 – Affaire Di Trizio c. Suisse – Evaluation du taux d’invalidité – Méthode mixte jugé comme discriminatoire 

 

 

Analyse de la fourniture d’appareils de communication aux assurés de l’assurance-invalidité

Analyse de la fourniture d’appareils de communication aux assurés de l’assurance-invalidité

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 20.07.2016

 

L’assurance-invalidité (AI) met des appareils de communication spéciaux à la disposition des personnes gravement handicapées de la parole et de l’écriture.

 

L’AI rembourse les frais d’examen et de choix d’un appareil approprié, le coût de l’appareil, ainsi que les frais d’installation, d’entraînement à l’emploi et de suivi. Jusqu’ici, l’OFAS et les offices AI manquaient d’informations fiables sur l’utilisation et l’utilité des appareils, ainsi que sur la qualité de la fourniture par les centres de remise. La présente évaluation s’appuie sur une enquête menée auprès des assurés et des personnes responsables de la communication assistée dans les écoles spéciales et les homes. La qualité de la fourniture est généralement perçue comme bonne et les appareils de communication sont utiles aux assurés, même s’ils ne sont pas utilisés intensivement dans tous les cas. Les progrès technologiques ont favorisé l’apparition d’appareils plus avantageux et plus simples pour les assurés (en particulier des tablettes). On peut partir du principe que la diffusion de plus en plus large des appareils usuels aura un impact durable sur les structures actuelles de remise.

 

L’étude est publiée en allemand, avec résumé en français, italien et anglais. La version imprimée du rapport pourra être commandée à partir de la mi-août 2016 (Office fédéral des constructions et de la logistique OFCL, 3003 Berne, numéro de commande 318.010.13/16d).

 

 

 

De grandes différences entre les rentes de vieillesse des femmes et celles des hommes

De grandes différences entre les rentes de vieillesse des femmes et celles des hommes

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 12.07.2016 consultable ici : http://bit.ly/2a02bC6

 

En moyenne, les rentes des femmes sont de 37 % inférieures à celles des hommes, ce qui correspond à près de 20 000 francs par année. Cet écart place la Suisse légèrement au-dessous de la moyenne observée dans les pays de l’UE (40 %). Tel est le constat auquel parvient une étude publiée aujourd’hui et réalisée sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales et du Bureau fédéral de l’égalité. Ce constat justifie davantage encore les mesures prises ces dernières années pour faciliter la participation des femmes au marché du travail et éliminer ce qui les désavantage par rapport aux hommes.

 

C’est la première fois qu’une étude examine de manière systématique et globale l’écart qui existe en Suisse entre les rentes de vieillesse des hommes et celles des femmes. La rente moyenne perçue par les femmes est inférieure de 37 % en Suisse à celle perçue par les hommes, ce qui correspond à l’écart observé en moyenne dans l’UE (40 %). L’étude relève plusieurs facteurs à l’origine de cette différence, notamment la répartition des tâches entre conjoints et dans les familles, la position professionnelle des femmes sur le marché du travail ou les changements intervenus dans le système de la prévoyance.

Les écarts de rentes varient considérablement selon les piliers de la prévoyance. Dans l’AVS, l’écart est inférieur à 3 %. Par contre, dans la prévoyance professionnelle, il est supérieur à 60 %. Cela est dû aux différences dans les carrières respectives des femmes et des hommes. La génération de retraités prise en considération (personnes ayant pris leur retraite entre 2002 et 2012) a vécu pour l’essentiel en observant une répartition traditionnelle des tâches, selon laquelle les hommes travaillaient à plein temps pour subvenir aux besoins de la famille et les femmes s’occupaient du ménage et des enfants, ce qui les éloignait entièrement ou presque de la vie professionnelle. Vu la durée souvent très brève des périodes où elles ont travaillé et le faible taux d’occupation de ces femmes, leurs prestations de prévoyance sont bien plus faibles que celles des hommes. A cela s’ajoute le fait que, jusqu’en 1995, les femmes pouvaient retirer leur capital de prévoyance au moment du mariage, ce qui a également réduit leur droit à la rente.

L’écart entre les femmes mariées et les hommes mariés est clairement plus important (47 %) qu’entre divorcées et divorcés ou entre veuves et veufs (28 %). En revanche, il n’y a pratiquement pas d’écart entre les femmes et les hommes célibataires.

 

Importance de l’accueil extrafamilial des enfants

L’écart de rentes se réduira lorsque les femmes et les hommes auront les mêmes possibilités d’exercer une activité professionnelle. Pour cela, il importe que les parents disposent de suffisamment de places d’accueil à un prix abordable. Depuis treize ans, la Confédération poursuit cet objectif au moyen d’un programme d’impulsion, qui encourage la création de nouvelles structures d’accueil extrafamilial pour enfants et grâce auquel 50 000 places d’accueil ont été créées. Fin juin 2016, le Conseil fédéral a en outre transmis au Parlement un message en faveur de nouvelles aides financières, dans le but d’abaisser le coût de l’accueil extrafamilial à la charge des parents et d’adapter l’offre aux besoins des parents.

 

Nouvelles améliorations grâce à la réforme Prévoyance vieillesse 2020

La réforme Prévoyance vieillesse 2020, qui est actuellement débattue au Parlement, a aussi pour objectif d’améliorer la situation des femmes et de corriger les faiblesses du système actuel. Des mesures sont prévues dans la prévoyance professionnelle obligatoire afin d’offrir une meilleure couverture aux personnes occupées à temps partiel et aux personnes à bas revenu.

Les mesures institutionnelles mentionnées contribueront à réduire progressivement l’écart des rentes de vieillesse entre les hommes et les femmes, mais elles ne suffiront pas à combler totalement cet écart. Des changements profonds devront aussi être envisagés pour affronter les stéréotypes de genre véhiculés dans les entreprises et dans la société.

 

 

Assurance obligatoire des soins (AOS) : Nouveau traitement contre les rejets de greffe remboursé par l’assurance-maladie

Assurance obligatoire des soins (AOS) : Modification du 20.06.2016 de l’OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.07.2016 consultable ici : http://bit.ly/2adKHSS

 

A partir du 1er août 2016, l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) remboursera de nouvelles méthodes de traitement en cas de complication suite à une greffe de poumons. Par ailleurs, certains patients atteints de diabète pourront s’équiper à charge de l’AOS d’un nouvel appareil de mesure de glucose.

 

Après avoir subi une transplantation pulmonaire, il arrive fréquemment que des patients développent une réaction de rejet à évolution chronique, une complication qui affecte la fonction des voies respiratoires et peut conduire à la défaillance pulmonaire. Or le traitement traditionnel utilisé jusqu’ici, des médicaments immunosuppresseurs, s’avère souvent inefficace. Il existe à présent une nouvelle technique de thérapie plus performante, la photophérèse extra-corporelle. Elle sera prise en charge dès cet été par l’assurance obligatoire des soins. Ce remboursement est limité à jusqu’à fin 2019 étant donné que des études internationales complémentaires sont en cours.

Certains patients atteints de diabète pourront se faire rembourser un nouvel appareil de mesure de glucose, muni d’un calculateur électronique pour déterminer la dose d’insuline adéquate. Cet appareil figure désormais dans la liste des moyens et appareils (LiMA).

Outre ces adaptations, une série de modifications a été apportée à l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins (OPAS) et à ses annexes (l’annexe 1, la liste des moyens et appareils et la liste des analyses).

 

 

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Liste des moyens et appareils (LiMA)

Liste des analyses (LA)

 

 

Assurance obligatoire des soins (AOS) : Modification du 20.06.2016 de l’OPAS

Assurance obligatoire des soins (AOS) : Modification du 20.06.2016 de l’OPAS

 

Paru in RO 2016 2537 du 12.07.2016

 

L’ordonnance modifiée entre en vigueur le 01.08.2016.

 

 

Signature d’un accord franco-suisse concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse et résidant en France

Signature d’un accord franco-suisse concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse et résidant en France

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 08.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29BemmT

 

Le conseiller fédéral Alain Berset, en charge des assurances sociales et de la santé, et Marisol Touraine, ministre française des Affaires sociales et de la Santé, ont signé cette semaine un accord portant sur l’assurance maladie des frontaliers. Le nouvel accord permet aux personnes qui ne disposent pas d’une exemption formelle de l’assurance maladie suisse de déposer une telle demande. Le nouveau dispositif évite aussi l’affiliation simultanée à l’assurance maladie des deux pays. Les deux ministres vont se rencontrer cet automne afin de poursuivre le dialogue sur les relations bilatérales en matière de santé et de sécurité sociale.

 

Après un intense dialogue bilatéral, les autorités suisses et françaises se sont entendues sur un texte concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse résidant en France. L’accord signé par Marisol Touraine et Alain Berset permet de prendre en compte la jurisprudence sur la coordination des systèmes de sécurité sociale prévue dans l’accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE.

Il permet aux personnes résidant en France, soumises aux dispositions de l’assurance maladie suisse, et qui sont assurées en France pour les soins en cas de maladie sans disposer d’une exemption formelle de l’assurance maladie suisse, de déposer une demande d’exemption entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 selon une procédure claire. Passé ce délai, ces personnes seront exclusivement soumises au régime suisse d’assurance maladie.

Les personnes assurées simultanément dans les deux pays, qui ne souhaitent pas être exemptées de l’assurance maladie suisse, seront radiées à leur demande de l’assurance maladie française sur présentation à leur caisse primaire d’assurance maladie française d’un formulaire E 106 ou d’une attestation S 1 émis par l’assureur maladie suisse.

Cet accord permettra également d’améliorer la procédure. L’établissement d’une exemption formelle par les autorités cantonales suisses au moyen d’un formulaire unique et l’échange d’informations entre la Suisse et la France faciliteront l’application correcte des textes.

Cette entente franco-suisse souligne l’importance d’une coordination étroite des assurances sociales en ce qui concerne les situations transfrontalières. Les deux ministres veulent profiter de cette dynamique bilatérale et se rencontrer cet automne afin de poursuivre le dialogue en matière de santé et de sécurité sociale.

 

 

Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

 

Lettre circulaire AI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb

 

Synagis® est un anticorps monoclonal développé pour la vaccination passive pour la prophylaxie des infections respiratoires acquises causées par le virus respiratoire syncytial (VRS). Tout individu, indépendamment de son âge, est susceptible d’être infecté par le VRS qui est ubiquitaire, qui se propage annuellement durant la période hivernale et qui provoque des infections des voies respiratoires. Le VRS est la cause la plus fréquente d’infections respiratoires durant la première année de vie. Une infection ne conduit toutefois pas à l’immunité. La prise en charge par l’AI du vaccin Synagis® (palivizumab) constitue une exception car l’AI ne prend usuellement pas en charge les mesures médicales prophylactiques.

Un premier arrêt du TF (9C_530/2010) avait statué sur le remboursement par l’AI du vaccin, considérant que celui-ci « constituait une mesure essentielle pour garantir le résultat ainsi que le succès des efforts thérapeutiques conséquents consentis dans le but de soigner la malformation cardiaque congénitale ». Malgré le fait que l’OFAS avait fait valoir que le Synagis® était clairement une mesure prophylactique et que cette préparation n’était pas essentielle au traitement de l’infirmité congénitale, le TF a rejeté le 19 février 2016 le recours de l’OFAS confirmant ainsi sa première prise de position (9C_411/2015).

Le vaccin Synagis doit donc désormais être pris en charge par l’assurance-invalidité uniquement dans les situations suivantes :

Au début de la saison à VRS :

* Chez les enfants de < 12 mois d’âge chronologique avec dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) sévère selon la définition de A. H. Jobe1 durant la première année de vie, ayant nécessité un traitement de leur dysplasie avant la saison RSV (oxygène, diurétiques, corticoïdes),

* Chez les enfants jusqu’à l’âge de 2 ans souffrant d’une malformation cardiaque non corrigée, hémodynamiquement significative et avec facteurs de risque associés (malformation cyanogène, hypertension pulmonaire sévère secondaire à une cardiopathie, insuffisance cardiaque manifeste). Prescription uniquement par le pédiatre ou le cardiologue.

* Remboursement uniquement en cas d’accord préalable particulier de prise en charge par l’assurance-invalidité avec autorisation explicite du médecin SMR.

 

Un nouveau chiffre marginal 1023.1 sera intégré à la CMRM lors de sa prochaine adaptation.

 

 

LCAI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb