Motion Prelicz-Huber 20.4044 « Obligation d’avancer les prestations. Combler les lacunes » – Avis du Conseil fédéral

Motion Prelicz-Huber 20.4044 « Obligation d’avancer les prestations. Combler les lacunes » – Avis du Conseil fédéral

 

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Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de présenter un projet qui garantisse que le traitement des enfants et des adolescents puisse commencer dès qu’il y a indication médicale pour la thérapie, même sans accord sur l’assurance qui prendra en charge les coûts.

 

Développement

Dans son avis du 13 novembre 2019 relatif à la motion 19.4196 déposée par Maya Graf (“Renforcer la médecine pédiatrique en garantissant le début du traitement avant de s’entendre sur l’assurance qui prendra en charge les coûts”), le Conseil fédéral déclare que les bases juridiques actuelles, notamment l’obligation d’avancer les prestations prévue à l’art. 70 LPGA, garantissent que les assurés ont accès aux prestations nécessaires avant que l’assurance qui doit prendre en charge les coûts soit désignée. Dans les faits, on observe toutefois des lacunes pour les enfants et les adolescents. Le Tribunal fédéral s’est d’ailleurs déjà penché sur la question dans l’un de ses arrêts (ATF 146 V 129). Les deux exemples suivants tirés de la vie réelle montrent les lacunes existantes.

Un enfant atteint d’autisme habite avec sa famille dans le canton X, qui ne propose aucune offre d’intervention précoce. Le traitement pourrait avoir lieu dans le canton limitrophe Y. Conformément aux directives qui régissent la péréquation financière au niveau fédéral, l’AI doit payer les prestations médicales et le canton de domicile les prestations pédagogiques. L’AI donne sa garantie pour la prise en charge de la partie médicale du traitement, mais le canton de domicile refuse de prendre en charge les prestations pédagogiques de ce traitement extracantonal alors même qu’il ne le propose pas sur son propre territoire.

En cas de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, certaines caisses-maladie conditionnent la prise en charge provisoire des prestations au dépôt simultané auprès de l’assurance-invalidité d’une demande de prise en charge des coûts. Si l’AI estime qu’elle n’est pas compétente et refuse d’examiner la demande, il est déjà arrivé que des caisses-maladie refusent d’avancer les prestations comme elles y sont tenues.

On voit que, contrairement à ce que déclare le Conseil fédéral dans son avis relatif à la motion précitée, des mesures législatives complémentaires sont nécessaires. Les lacunes en matière d’avance de prestations causent de la souffrance et de gros tracas aux personnes concernées et à ceux qui leur fournissent des traitements. Et si le début du traitement est retardé, le pronostic à long terme peut s’aggraver.

 

Avis du Conseil fédéral du 25.11.2020

Le Conseil fédéral a eu connaissance de faits montrant que la prise en charge pose problème dans des domaines spécifiques. Selon lui, les causes ne résident pas dans les bases légales mais dans la mise en œuvre. Tel est le cas lorsque des prestations pédagogiques ne peuvent pas être prises en charge par une assurance sociale et que les questions de compétences cantonales doivent être résolues par d’autres moyens. L’un des objectifs du projet pilote “Intervention précoce intensive auprès des enfants atteints d’autisme infantile” vise par exemple à délimiter et à clarifier la prise en charge des coûts entre la Confédération et les cantons.

L’obligation d’avancer des prestations ne peut être réglée que lorsque plusieurs assurances sociales entrent en ligne de compte, en fonction de leurs bases légales spécifiques, en tant que débiteurs des prestations en question. Le Conseil fédéral estime que cette question est déjà suffisamment et clairement réglementée comme il l’expose dans son avis sur la motion 19.4196 “Renforcer la médecine pédiatrique en garantissant le début du traitement avant de s’entendre sur l’assurance qui prendra en charge les coûts”. Par ailleurs, le Tribunal fédéral a déjà établi que l’art. 70 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) est complet à cet égard. Dans l’un de ses arrêts (ATF 146 V 129), il a également tranché sur une lacune pointée dans l’obligation d’avancer les prestations dans le domaine des moyens auxiliaires, précisant que l’extension du droit de remboursement à toutes les prestations indiquées médicalement sans que ces dernières ne répondent aux bases légales d’une assurance sociale (y compris aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité) ne saurait être admise. Cela entraînerait un foisonnement incontrôlé du catalogue de prestations et, par là même, une augmentation considérable des volumes de prestations et des coûts.

 

Proposition du Conseil fédéral du 25.11.2020

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

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