Arrêt du Tribunal fédéral 9C_220/2015 (f) du 23.11.2015

Consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

Récusation des juges fédéraux / 34 al. 1 LTF

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires / LiMA – annexe 2 à l’OPAS

Prise en charge de lunettes dans l’AOS / LiMA

Une assurée a acheté deux paires de lunettes, achetées respectivement en 2013 et 2014, et a demandé à la caisse-maladie (assurance obligatoire des soins) une participation à hauteur d’au moins 180 fr.. La caisse-maladie a refusé de participer aux frais d’acquisition des lunettes.

Procédure cantonale

Par jugement du 04.03.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

TF

Récusation des juges fédéraux

L’assurée demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints de myopie, sont assurés « auprès du Groupe M. » ou auraient des intérêts liés à l’assureur-maladie.

En vertu de l’art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent notamment s’ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s’ils pouvaient être prévenus de toute autre manière. L’art. 36 al. 1 LTF prévoit que la partie qui sollicite la récusation d’un juge doit rendre vraisemblable les faits qui motivent sa demande.

Le TF a écarté cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l’art. 37 LTF (voir par exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires

L’assurée considère que la myopie et la presbytie sont des maladies tombant sous le coup de l’assurance obligatoire des soins et que ces pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de lunettes.

Les lunettes ne constituent pas un traitement au sens de la LAMal; il s’agit d’un moyen auxiliaire, soit d’un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009 du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65;). Dans de nombreuses situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune amélioration de l’altération de la vue.

En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l’art. 25 al. 2 let. b LAMal prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi des art. 33 al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. e OAMal (RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après: DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34 al. 1 LAMal; ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S’agissant des lunettes, le DFI a décidé, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d’acquisition des aides visuelles, par l’abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une participation n’est prévue que pour les « cas spéciaux » (position n° 25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie (cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).

Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils diagnostics et thérapeutiques font l’objet, par le biais du DFI et de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d’un examen sous l’angle des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513). Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui avait recommandé au DFI de l’approuver (voir l’avis et la réponse du Conseil fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 – LAMal et AOS. Prise en charge des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l’interpellation du 18 mars 2011 [11.3269 – LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les cas où les aides visuelles servaient au traitement d’une autre maladie primaire et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation forfaitaire de 180 fr. devait être maintenue.

Selon le TF, aucun élément ne permet de penser que la décision du DFI serait la conséquence d’une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de la part du législateur.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_220/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

Note : cette assurée a fait un recours identique pour les paires de lunettes de sa fille (arrêt 9C_230/2015, du 23.11.2015), avec un sort identique (rejeté par le TF pour les mêmes motifs).