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Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_529/2012 (f) du 31.01.2013 – Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA / Capacité de travail exigible dans une autre activité / Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_529/2012 (f) du 31.01.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi

 

Indemnités journalières LCA – Obligation de réduire le dommage – 61 LCA

Capacité de travail exigible dans une autre activité

Analyse « médico-théorique » de l’exigibilité vs analyse concrète de la situation

 

Faits

X, né en 1960, travaillant comme responsable de chantier, est assuré en perte de gain maladie LCA. Incapacité de travail dès le 4 juin 2010 pour un problème à l’épaule droite.

Après une précédente expertise médicale (à la Clinique R) et une opération chirurgicale, l’assureur PGM mandaté la Dresse M, spécialiste de rhumatologie et d’ostéodensitométrie, de la Clinique R. Dans son rapport du 17 juin 2011, cette praticienne a constaté que l’activité professionnelle de chef de chantier avec travaux de manutention n’était pas exigible, au vu des limitations fonctionnelles. Cependant, sur le plan médico-théorique, une capacité de travail à 100% pouvait être envisagée dès le jour de l’évaluation (soit le 17 juin 2011), dans une activité adaptée, du type surveillance de chantier, exempte de tout mouvement de manutention.

Par courrier du 22 juillet 2011, l’assureur a accepté de verser les indemnités journalières jusqu’au 20 juin 2011. Selon un rapport du Dr F., chef de clinique du département de chirurgie, l’incapacité de travail de l’assuré devait être admise jusqu’au début du mois d’octobre 2011

 

Obligation de réduire le dommage – 61 LCA

La Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de Genève a constaté que le médecin-expert (Dresse M.) s’est prononcée « sur le plan médico-théorique » (arrêt attaqué ch. 19 p. 5).

L’analyse médico-théorique ne constitue cependant qu’une première étape du raisonnement auquel il y a lieu de procéder pour appliquer l’art. 61 al. 2 LCA. En effet, cette disposition ne permet pas à l’assureur de réduire ses prestations dans la perspective d’un changement d’activité purement théorique, qui n’est pratiquement pas réalisable. Le juge doit au contraire procéder à une analyse concrète de la situation. Partant, il doit se demander, en fonction de l’âge de l’assuré et de l’état du marché du travail, quelles sont ses chances réelles de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles. Il doit également examiner, en fonction de la formation, de l’expérience et de l’âge de l’assuré, si un tel changement d’activité peut réellement être exigé de lui (arrêt 4A_304/2012 du 14 novembre 2012, consid. 2.4).

La réduction de l’indemnité est en outre exclue s’il n’est en réalité pas possible de limiter le préjudice par un changement d’activité professionnelle. Il faut donc qu’il soit démontré que cette nouvelle activité permettrait effectivement à l’assuré de réaliser un revenu supérieur à celui qu’il peut encore obtenir en conservant son emploi.

En se fondant exclusivement sur les conclusions d’une analyse médico-théorique, la cour cantonale a enfreint l’art. 61 al. 2 LCA. La cause est renvoyée à l’autorité cantonale pour nouvelle décision.

 

 

Arrêt 4A_529/2012 consultable ici : http://bit.ly/1KC8pEi

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_843/2012 (f) du 01.03.2013 – Notion d’exigibilité pour une assurée de 49 ans – 16 LPGA / Abattement sur salaire statistique (ESS) de 10%

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_843/2012 (f) du 01.03.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1KC6vU4

 

Procédure de révision AI

Notion d’exigibilité pour une assurée de 49 ans – 16 LPGA

Abattement sur salaire statistique (ESS) de 10% – nationalité étrangère et temps partiel pas éléments pertinents

 

Faits

Assurée, infirmière de profession, au bénéfice d’une demi-rente d’invalidité à partir du 1er juillet 2001, puis une rente entière dès le 1er décembre 2002 en raison d’un état dépressif réactionnel, puis d’un carcinome mammaire.

Procédure de révision initiée au mois d’août 2005, décisions de l’Office AI annulées et cause renvoyée à l’office AI par le TF pour complément d’instruction sur le plan médical (arrêt 9C_327/2008 du 24 février 2009).

Dans le cadre de l’exécution du jugement fédéral, le SMR a mis en œuvre un examen clinique rhumatologique. Dans son rapport du 2 décembre 2010, le docteur U., spécialiste en médecine physique et réadaptation, a retenu divers diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail. L’ensemble des atteintes à la santé induisaient des limitations fonctionnelles à l’origine d’une incapacité de travail de 50% dans toute forme d’activité à faible charge physique, étant précisé que les activités antérieures exercées par l’assurée n’étaient pas considérées comme des activités adaptées aux limitations fonctionnelles.

Rente AI entière remplacée par un trois-quarts de rente (degré d’invalidité : 67%).

 

Notion d’exigibilité pour une assurée de 49 ans

On précisera à cet égard que dans un arrêt 9C_149/2011 du 25 octobre 2012 consid. 3.3, destiné à la publication, le Tribunal fédéral a jugé que le moment déterminant pour apprécier les chances d’un assuré proche de l’âge de la retraite de mettre en valeur sa capacité résiduelle de travail sur le marché de l’emploi correspond à celui où l’on constate que l’exercice (partiel) d’une activité lucrative est exigible du point de vue médical, soit dès que les documents médicaux permettent d’établir de manière fiable les faits y relatifs.

Selon les médecins traitant et expert, sur le plan personnel et professionnel, la mise en valeur de la capacité résiduelle de travail de l’assurée dans une activité adaptée apparaît exigible. Âgée de 49 ans au moment où il a été constaté que l’exercice partielle d’une activité lucrative était médicalement exigible (voir arrêt 9C_149/2011 du 25 octobre 2012 consid. 3, destiné à la publication), elle n’avait pas encore atteint l’âge à partir duquel la jurisprudence considère généralement qu’il n’existe plus de possibilité réaliste de mise en valeur de la capacité résiduelle de travail sur un marché du travail supposé équilibré. Si l’âge actuel de la recourante et les restrictions induites par ses limitations fonctionnelles peuvent limiter dans une certaine mesure les possibilités de retrouver un emploi, on ne saurait considérer qu’ils rendent cette perspective illusoire. Il n’est par ailleurs pas arbitraire d’affirmer que le marché du travail offre un large éventail d’activités légères, dont on doit convenir qu’un nombre important sont adaptées aux limitations de la recourante et accessibles sans formation particulière. On en veut pour preuve l’activité exercée par l’assurée dans le cadre d’un placement en mesure de crise alloué par l’assurance-chômage (employée dans une usine de confection; cf. rapport du 2 décembre 2010 du docteur U.).

 

Abattement sur salaire statistique (ESS) de 10% – nationalité étrangère et temps partiel pas éléments pertinents

L’OAI NE et la juridiction cantonale ont procédé à un abattement de 10% sur le salaire statistique retenu au titre de revenu d’invalide. Selon le TF, cette appréciation tient globalement compte de l’ensemble des facteurs personnels et professionnels du cas particulier.

Mise à part la nature des limitations fonctionnelles, le TF ne voit pas – in casu – quel autre facteur pourrait entrer en considération.

Concernant une éventuelle diminution de rendement subie par l’assurée, il y a tout lieu de penser, faute d’élément médical contredisant ce point de vue, que l’évaluation de la capacité de travail inclut déjà cet élément.

Quand bien même elle est de nationalité étrangère, il ne semble en outre pas que la recourante ait présenté des problèmes d’intégration sociale particulier, puisqu’elle a été en mesure d’exercer, avant la survenance de ses problèmes de santé, une profession à très forte composante sociale et relationnelle.

Le taux d’occupation réduit ne constitue pas un élément pertinent dans le cas d’espèce, car, d’après les statistiques, les femmes exerçant une activité à temps partiel ne gagnent souvent pas un revenu moins élevé que les personnes travaillant à plein temps (cf. arrêt 9C_751/2011 du 30 avril 2011 consid. 4.2.2).

 

 

Arrêt 9C_843/2012 consultable ici : http://bit.ly/1KC6vU4

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, News - Informations

9C_716/2014 (f) du 19.02.2015 –Exigibilité / 16 LPGA – Assuré proche de l’âge de la retraite – Moment de l’examen

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2014 (f) du 19.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1xyE5UN

 

Révision / 17 LPGA – Exigibilité / 16 LPGA

Assuré proche de l’âge de la retraite – moment de l’examen de l’exigibilité

 

Assurée au bénéfice d’une rente entière de l’AI depuis le 01.12.2002, en raison notamment d’un trouble schizotypique, d’un trouble dépressif récurrent (épisode actuel moyen, sans syndrome somatique) et de troubles mixtes de la personnalité (personnalité anxieuse [évitante] et personnalité anankastique; selon expertise du 21.09.2004).

Procédure de révision de la rente. Expertise psychiatrique le 05.05.2009. Selon le médecin-expert, capacité de travail entière. Par décision du 28.09.2009, l’Office AI a supprimé la rente de l’assurée dès le 01.11.2009.

 

Procédure cantonale (ATAS/936/2014 – http://bit.ly/1Ik0TZh)

La juridiction cantonale a confié la réalisation d’une expertise psychiatrique au docteur D., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, lequel s’est adjoint les services d’un confrère, également spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Un examen neuropsychologique a été réalisé par le psychologue F., spécialiste FSP en neuropsychologie et psychothérapie. Diagnostics retenus : trouble schizotypique, présent depuis l’adolescence. Dans l’activité habituelle de vendeuse, ce trouble schizotypique n’entraînait pas d’incapacité de travail, mais des limitations des facultés d’adaptation, nécessitant une activité professionnelle dans un milieu calme et comportant peu d’interactions avec des collègues. Dans une activité adaptée, l’ambiance de travail devait être peu stressante et l’activité peu exigeante en termes cognitifs et devait privilégier les compétences non verbales.

La juridiction cantonale a mis en œuvre une expertise auprès des docteurs G., spécialiste en rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, et I., spécialiste en neurologie. Diagnostics retenus : syndrome fibromyalgique, cervicalgies d’origine mixte (tensionnelle et discopathie protusive modérée C5 – C6), métatarsalgies gauches sur possible bursite intermétatarsienne versus petit névrome de Morton et syndrome de la patte d’oie du genou gauche. Sur le plan somatique, ces diagnostics étaient sans répercussion sur la capacité de travail. Au regard du diagnostic de syndrome fibromyalgique posé par les experts somaticiens, un complément d’expertise a été requis du psychiatre ayant réalisé la première expertise judiciaire. Ce dernier a précisé, dans un rapport complémentaire du 24.02.2014, que les limitations liées au trouble schizotypique n’étaient pas modifiées par le diagnostic rhumatologique de syndrome fibromyalgique.

Par jugement du 27.08.2014, la juridiction cantonale a admis le recours, annulé la décision et dit que l’assurée a droit à la reprise du versement de sa rente entière d’invalidité dès le 01.11.2009 avec intérêts moratoires de 5%.

 

TF

Les premiers juges ont constaté, sur les plans rhumatologique et neurologique, que l’état de santé de l’assurée était resté stationnaire depuis le .07.01.2005 et qu’elle ne présentait pas d’incapacité de travail. Écartant l’expertise réalisée à la demande de l’Office AI au profit de l’expertise judiciaire et de son complément, la juridiction cantonale a retenu, sur le plan psychiatrique, que l’état de santé de l’assurée s’était amélioré depuis 2006 et qu’elle ne subissait plus d’incapacité de travail (pour autant qu’elle travaillât dans un milieu professionnel comportant peu de contacts avec les collègues et que le rythme de travail fût peu exigeant).

Les premiers juges ont constaté, eu égard à la situation personnelle et professionnelle de l’assurée proche de l’âge de la retraite, que l’assurée n’était plus en mesure de retrouver un emploi adapté sur un marché du travail équilibré. Compte tenu de l’impossibilité d’exploiter sa capacité de travail sur le plan économique, l’assurée présentait une invalidité totale sur le plan professionnel, de sorte que les conditions d’une révision de rente n’étaient pas réalisées.

 

Exigibilité

Lorsqu’il s’agit d’examiner dans quelle mesure un assuré peut encore exploiter économiquement sa capacité de gain résiduelle sur le marché du travail entrant en considération pour lui (art. 16 LPGA), on ne saurait subordonner la concrétisation des possibilités de travail et des perspectives de gain à des exigences excessives. Il s’ensuit que pour évaluer l’invalidité, il n’y a pas lieu d’examiner la question de savoir si un invalide peut être placé eu égard aux conditions concrètes du marché du travail, mais uniquement de se demander s’il pourrait encore exploiter économiquement sa capacité résiduelle de travail lorsque les places de travail disponibles correspondent à l’offre de la main d’œuvre (arrêt I 198/97 du 7 juillet 1998 consid. 3b et les références, in VSI 1998 p. 293).

S’il est vrai que des facteurs tels que l’âge, le manque de formation ou les difficultés linguistiques jouent un rôle non négligeable pour déterminer dans un cas concret les activités que l’on peut encore raisonnablement exiger d’un assuré, ils ne constituent pas, en règle générale, des circonstances supplémentaires qui, à part le caractère raisonnablement exigible d’une activité, sont susceptibles d’influencer l’étendue de l’invalidité, même s’ils rendent parfois difficile, voire impossible la recherche d’une place et, partant, l’utilisation de la capacité de travail résiduelle (arrêt I 377/98 du 28 juillet 1999 consid. 1 et les références, in VSI 1999 p. 246). Toutefois, lorsqu’il s’agit d’évaluer l’invalidité d’un assuré qui se trouve proche de l’âge donnant droit à la rente de vieillesse, il faut procéder à une analyse globale de la situation et se demander si, de manière réaliste, cet assuré est en mesure de retrouver un emploi sur un marché équilibré du travail. Cela revient à déterminer, dans le cas concret qui est soumis à l’administration ou au juge, si un employeur potentiel consentirait objectivement à engager l’assuré, compte tenu notamment des activités qui restent exigibles de sa part en raison d’affections physiques ou psychiques, de l’adaptation éventuelle de son poste de travail à son handicap, de son expérience professionnelle et de sa situation sociale, de ses capacités d’adaptation à un nouvel emploi, du salaire et des contributions patronales à la prévoyance professionnelle obligatoire, ainsi que de la durée prévisible des rapports de travail (arrêt 9C_695/2010 du 15 mars 2011 consid. 5 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence, le moment où la question de la mise en valeur de la capacité (résiduelle) de travail pour un assuré proche de l’âge de la retraite sur le marché de l’emploi doit être examinée correspond au moment auquel il a été constaté que l’exercice (partiel) d’une activité lucrative était médicalement exigible, soit dès que les documents médicaux permettent d’établir de manière fiable les faits y relatifs (ATF 138 V 457 consid. 3.3 p. 461 s.).

Seul le complément d’expertise psychiatrique du 24.02.2014 permettait de constater de manière fiable tous les faits déterminants quant à la capacité résiduelle de travail de l’assurée ainsi que l’exigibilité de la reprise d’une activité lucrative adaptée. Les premiers juges ne pouvaient statuer en connaissance de cause sur l’incapacité de travail de l’assurée au terme de la première expertise psychiatrique, dans la mesure où les deux spécialistes en psychiatrie réservaient expressément leur appréciation quant à la capacité de travail de l’assurée en lien avec un possible trouble fibromyalgique qui nécessitait, à leur avis, des investigations supplémentaires sur le plan rhumatologique.

Dans le cas d’espèce, le moment auquel la question de la mise en valeur de la capacité de travail (résiduelle) de l’assurée devait être examinée correspondait à la date du rapport complémentaire du 24.02.2014 qui permettait d’établir de manière fiable – en écartant le caractère invalidant du syndrome fibromyalgique – que l’exercice d’une activité lucrative était médicalement exigible. En considérant qu’en date du 24.02.2014, on ne pouvait attendre de l’assurée qu’elle reprît une activité adaptée, compte tenu de son âge (soit 61 ans et cinq mois), la juridiction cantonale n’a pas violé le droit fédéral.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’Office AI.

 

 

Arrêt 9C_716/2014  consultable ici : http://bit.ly/1xyE5UN