Arrêt du Tribunal fédéral 9C_136/2021 (f) du 10.12.2021
Dysphorie de genre – Interventions chirurgicales cranio-maxillo-faciales et de féminisation du visage pratiquées à l’étranger
Assurance obligatoire des soins – Traitement médical effectué à l’étranger / 34 LAMal – 36 OAMal
Assurée, née en 1974, suivie par le Service de psychiatrie de liaison et le Service d’endocrinologie de l’Hôpital B.__ dans le contexte d’une dysphorie de genre (réassignation du genre masculin vers le genre féminin) depuis septembre 2017.
A la demande des médecins de l’assurée, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge les frais d’une épilation définitive du visage au laser, d’une mammoplastie et d’une vaginoplastie en Suisse.
La caisse-maladie a en revanche refusé la prise en charge en Suisse des frais d’une septorhinoplastie de féminisation et d’une génioplastie demandées le 03.05.2018 (décision du 27.02.2019). Ensuite de l’opposition qu’elle a formée contre cette décision, l’assurée a annoncé le 08.07.2019 à la caisse-maladie qu’elle s’était soumise à une intervention tendant à la féminisation faciale dans une clinique à Marseille (France) le 10.07.2018 (frontoplastie, rhinoplastie de réduction et génioplastie de recul). Elle a produit l’avis du docteur E.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, qui a procédé à l’intervention chirurgicale, puis de la doctoresse F.__, psychiatre traitante. En se fondant sur l’avis de son médecin conseil, spécialiste en médecine physique et réadaptation, la caisse-maladie a réformé la décision du 27.02.2019, en ce sens que le coût de l’intervention du 10.07.2018 d’un montant de 15’905 euros n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins (décision sur opposition du 28.11.2019).
Procédure cantonale (arrêt AM 2/20-4/2021 – consultable ici)
Par jugement du 19.01.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.
TF
Le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et la jurisprudence en la matière, notamment les conditions auxquelles un traitement médical effectué à l’étranger doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (art. 34 LAMal et 36 OAMal). Il suffit d’y renvoyer.
En particulier, reprenant les motifs de l’arrêt publié aux ATF 131 V 271 consid. 3.2, les premiers juges ont rappelé qu’une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1 OAMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, n’est admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s’agit, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le domaine considéré.
On précisera que l’assurée n’invoque à juste titre pas le droit de coordination de l’Union européenne, dont elle ne pourrait rien tirer en sa faveur, compte tenu des conditions posées par le droit communautaire en cas de soins programmés à l’étranger (cf. art. 20 du Règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, modifié par le Règlement [CE] n° 988/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 [RS 0.831.109. 268.1]).
Selon les faits constatés par la juridiction cantonale, l’un des médecins de l’assurée (spécialiste en chirurgie cervico-faciale et médecin chef du Département des services de chirurgie et d’anesthésiologie de l’Hôpital B.__) a requis la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des frais d’une septorhinoplastie et d’une génioplastie le 03.05.2018. Dans sa requête, le chirurgien n’a énoncé aucune réserve quant à la disponibilité et à l’accessibilité de ces interventions chirurgicales en Suisse. Aucun médecin n’a en outre prétendu qu’une frontoplastie ne pouvait pas être réalisée en Suisse. Au contraire, le médecin-conseil a indiqué que cette intervention chirurgicale était disponible à la Clinique de chirurgie plastique et de chirurgie de la main de l’Hôpital H.__. A l’inverse de ce que prétend l’assurée, il ne résulte en outre pas de cet avis que cette intervention était disponible en Suisse dans ce seul établissement médical universitaire. Il ne revenait en effet pas au médecin-conseil de donner une liste exhaustive des centres médicaux où une frontoplastie était disponible, mais d’examiner au regard de l’ensemble des établissements hospitaliers aptes à dispenser des soins en Suisse si le traitement pouvait être fourni dans ce pays. Le médecin-conseil pouvait donc se limiter à mentionner l’un des centres fournissant cette prestation en Suisse. Dans ces conditions, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire que les prestations médicales dont le remboursement des frais était requis (septorhinoplastie, génioplastie et frontoplastie) pouvaient être fournies en Suisse (au sens de l’art. 36 al. 1 OAMal).
En ce qui concerne l’évaluation des raisons médicales au sens de l’art. 36 al. 1 OMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, pour lesquelles l’assurée demande la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de l’intervention pratiquée à l’étranger, le Tribunal fédéral a rappelé que l’ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret doit être interprété de manière restrictive (ATF 145 V 170 consid. 2.3 et les références). La comparaison entre le risque important et notablement plus élevé d’une intervention médicale pratiquée en Suisse, par rapport à son alternative à l’étranger, doit en particulier être examinée selon des critères objectifs, fondés sur des éléments concrets et actuels, et non pas subjectifs tels que la crainte d’une opération (cf. ATF 145 V 170 consid. 7.5 et les références).
Reprenant l’argumentation qu’elle avait déjà développée devant l’instance cantonale, l’assurée fait valoir que le docteur E.__ disposerait d’une grande expérience dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale et de féminisation du visage, qu’il serait le seul médecin à pratiquer une frontoplastie, une rhinoplastie et une génioplastie lors de la même session opératoire et que la technique employée (la piézochirurgie) serait nettement moins invasive que la méthode traditionnelle pratiquée en Suisse, qui consisterait à casser les os. L’assurée ne fait donc pas valoir devant le Tribunal fédéral que la réalisation (successive) des interventions en cause comporteraient en Suisse des risques de complications élevées en raison de leur faible fréquence opératoire. Elle ne conteste d’ailleurs pas le fait que des septorhinosplasties et des génioplasties sont couramment pratiquées en Suisse. L’assurée ne peut donc rien tirer en sa faveur de l’arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 9 décembre 2015 (AM 67/09 – 4/2016, ZE09.036546) auquel elle se réfère et qui concerne l’examen du risque de complications d’interventions de la vagino-clitoroplastie en Suisse au regard de leur faible fréquence opératoire. Aussi, en se fondant sur les avantages d’une unique intervention chirurgicale, notamment en tant qu’elle permet d’éviter de renouveler l’anesthésie et le stress face à des opérations à répétition, l’assurée fait valoir des éléments qui entrent en considération dans les choix personnels en matière de soins médicaux, mais qui n’établissent nullement que l’offre suisse de soins impliquerait en la matière un risque important et notablement plus élevé que les soins existants à l’étranger. Ce serait par ailleurs remettre en cause le financement des soins en Suisse – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire des soins dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les dernières innovations en date en matière de chirurgie (ATF 145 V 170 consid. 2.4 et les références). Partant, il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation des premiers juges selon laquelle les interventions chirurgicales en cause ne comportaient pas en Suisse des risques importants et notablement plus élevés que ceux de l’intervention du 10.07.2018, même s’ils nécessitaient deux, voire trois temps opératoires.
Le TF rejette le recours de l’assurée.
Arrêt 9C_136/2021 consultable ici
