Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 14.05.2019 (9C_716/2018)
Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici
Dans son arrêt du 14.05.2019, le Tribunal fédéral a statué sur le recours d’un assuré dont la franchise était supérieure à la facture de l’hôpital. Il a indiqué l’ordre dans lequel les différents éléments prévus à l’art. 64 al. 2 et 5 LAMal doivent être prélevés : 1. Contribution aux frais de séjour hospitalier ; 2. Franchise ; 3. Quote-part. Cette jurisprudence concerne en premier lieu l’assuré et l’assureur impliqués dans la procédure. Elle s’applique immédiatement et aux affaires pendantes (voir les chiffres 2 et 3 ci-dessous) au moment où elle a été adoptée. En revanche, elle ne déploie pas d’effet rétroactif au sens propre, c’est-à-dire qu’elle ne s’applique pas aux affaires définitivement réglées avant le 14.05.2019.
L’envoi à l’assuré de la facture relative à la participation aux coûts équivaut à une décision rendue selon la procédure simplifiée par application analogique de l’art. 80 al. 1 LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, 3ème éd., n° 1537). L’assuré est censé avoir accepté la facture s’il n’exige pas une décision écrite dans un délai de 90 jours dès la communication de la décision rendue selon la procédure simplifiée (art. 51 al. 2 LPGA ; ATF 8C_789/2012).
Au vu des explications qui précèdent, les assureurs doivent appliquer l’ordre de prélèvement fixé par le Tribunal fédéral dans son arrêt du 14.05.2019 dans les trois situations suivantes :
- La communication de la facture à l’assuré intervient après le 14.05.2019.
- La facture a été communiquée à l’assuré avant le 14.05.2019 et ce dernier a demandé une décision écrite au sens de l’art. 51 al. 2 LPGA dans les 90 jours suivant la communication de la facture. Dans cette hypothèse, le fait que l’assuré se soit déjà acquitte de la facture n’est pas déterminant.
- La décision de l’assureur relative à la facture de l’hôpital, rendue en vertu de l’art. 49 LPGA, n’était pas encore entrée en force le 14.05.2019 et l’assuré a forme opposition dans le délai légal de 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA).
En vertu de l’art. 27 al. 1 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs sont tenus de renseigner les assurés sur leurs droits et obligations. L’OFSP invite les assureurs-maladie à fournir à leurs assurés les renseignements qu’ils souhaiteront obtenir au sujet de la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral,
Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici
Arrêt 9C_716/2018 (d) du 14.05.2019 consultable ici
