9C_202/2018 (f) du 23.04.2018 – destiné à la publication – Conditions de l’assurance obligatoire des soins dans la prise en charge des prestations en cas de maternité – 29 al. 2 LAMal – 64 al. 7 LAMal / Prestations spécifiques en cas de maternité – 13 ss OPAS / Notion et définition de la maternité – 5 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_202/2018 (f) du 23.04.2018, destiné à la publication

 

Consultable ici : https://bit.ly/2J0skRi

 

Conditions de l’assurance obligatoire des soins dans la prise en charge des prestations en cas de maternité / 29 al. 2 LAMal – 64 al. 7 LAMal

Prestations spécifiques en cas de maternité / 13 ss OPAS

Notion et définition de la maternité / 5 LPGA

Distinction entre « grossesse à risque » et « grossesse pathologique »

Différence de traitement entre les femmes en fonction de l’avancement de leur grossesse

 

Le 3 février 2017, alors qu’elle était enceinte, l’assurée s’est rendue aux urgences d’une clinique en raison de pertes sanguines et de fortes douleurs abdominales. Une grossesse extra-utérine a été diagnostiquée et un suivi médical a eu lieu jusqu’au 10.03.2017. Les coûts des prestations dispensées dans ce cadre ont été réglés par la caisse-maladie, en sa qualité de tiers payant, pour un montant total de 1’654 fr. 40 ; celle-ci en a ensuite réclamé le remboursement à l’assurée au titre de la participation aux coûts, la franchise annuelle s’élevant à 2’500 fr. en 2017.

L’assurée a contesté les décomptes de prestations et nié être tenue de s’acquitter de la participation aux coûts dès lors qu’il s’agissait de prestations dispensées dans le cadre d’une grossesse extra-utérine. La caisse-maladie a confirmé sa position par décision, confirmée sur opposition, indiquant que les soins prodigués du 03.02.2017 au 10.03.2017 ne s’inscrivaient pas au sein des prestations spécifiques de maternité prévues par la loi, et que dans la mesure où ils avaient été dispensés avant la treizième semaine de grossesse, l’assurée ne pouvait pas être exemptée du paiement de la franchise et de la quote-part afférentes aux coûts en ayant résulté.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 62/17 – 3/2018 – consultable ici : https://bit.ly/2GEERF1)

Par jugement du 15.01.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Conditions de l’assurance obligatoire des soins dans la prise en charge des prestations en cas de maternité

Selon l’art. 29 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations comprennent, selon l’alinéa 2, les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d’allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère (let. d).

Le Conseil fédéral, chargé d’édicter les dispositions d’exécution de la loi (art. 96 LAMal) et de désigner les prestations (art. 33 LAMal), a délégué cette compétence, pour autant qu’elle concernait les prestations visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l’intérieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a édicté le 29 septembre 1995 l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à l’accouchement, conseils en cas d’allaitement et prestations des sages-femmes).

D’autre part, selon l’art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi les art. 104 al. 2 let. c et 105 OAMal), l’assureur ne peut exiger aucune participation aux coûts des prestations désignées à l’art. 29 al. 2 LAMal (let. a); le même principe s’applique aux prestations visées aux art. 25 et 25a LAMal qui sont fournies à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (let. b).

 

Notion et définition de la maternité

La notion de maternité au sens de l’art. 5 LPGA, en relation avec les art. 1a al. 2 let. c et 29 LAMal, se réfère à un phénomène du processus vital ordinaire ; contrairement à la maladie (art. 3 LPGA), il ne s’agit pas d’une atteinte à la santé. Selon cette conception, les prestations spécifiques de maternité, qui sont exhaustivement énumérées à l’art. 29 al. 2 LAMal, et dont le contenu est précisé aux art. 13 à 16 OPAS, sont destinées à assurer le bon déroulement de cette éventualité. En particulier, les examens de contrôle prévus à l’art. 13 OPAS ont pour objet de permettre une surveillance médicale de la grossesse, cela dans le but de prévenir la survenance de complications éventuelles susceptibles d’altérer la santé de la mère et/ou celle de l’enfant à naître ; il s’agit ainsi de mesures prophylactiques, qui sont accordées en raison de l’état de grossesse de l’assurée et dont la prise en charge intervient en dehors de toute indication médicale. De tels examens conservent leur caractère de prestations spécifiques de maternité, sans égard au point de savoir si la grossesse de l’assurée est normale, à risque ou pathologique. Le traitement médical appliqué à une atteinte à la santé décelée lors d’un tel examen relève, en revanche, des prestations en cas de maladie au sens des art. 25 et 29 al. 1 LAMal, avec pour conséquence que les coûts afférents à celui-ci donnent lieu à la perception de la participation aux coûts si le traitement intervient avant la treizième semaine de grossesse, conformément à l’art. 64 al. 7 let. b LAMal (cf. ATF 127 V 268 consid. 3 p. 271 ss; 112 V 303 consid. 1b p. 305; 97 V 193; arrêts K 101/06 du 3 novembre 2006 consid. 3, K 157/01 du 16 juin 2004 consid. 6 et K 14/01 du 14 octobre 2002 consid. 2, concernant tous l’art. 64 al. 7 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu’au 28 février 2014; cf. également STÉPHANIE PERRENOUD, La protection de la maternité, Etude de droit suisse, international et européen, 2015, p. 606 ss).

Bien que la maternité ne soit pas considérée comme étant une maladie, l’art. 29 al. 1 LAMal assimile cette éventualité à la maladie sous l’angle du droit aux prestations. Cette assimilation signifie que lorsque la maternité est perturbée par l’apparition de complications ou de troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être considérés comme une maladie (on parle alors de grossesse pathologique) ; les traitements ainsi occasionnés relèvent des prestations générales en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal (par renvoi de l’art. 29 al. 1 LAMal). Tel est le cas, par exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche (cf. ATF 127 V 268; arrêts K 101/06 du 3 novembre 2006 consid. 3.2 et 4.1 et K 14/01 du 14 octobre 2002 consid. 2.2).

La distinction entre les prestations spécifiques de maternité (art. 29 al. 2 LAMal) et les prestations en cas de maladie allouées en cas de complications survenant pendant la grossesse (art. 25 et 29 al. 1 LAMal) est importante sous l’angle du principe de la participation aux coûts. Alors que les prestations spécifiques de maternité au sens de l’art. 29 al. 2 LAMal sont exemptées de la participation aux coûts, sans égard au moment auquel elles sont fournies (art. 64 al. 7 let. a LAMal), les prestations en cas de maladie ne bénéficient de ce privilège que si elles sont dispensées à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal).

 

Distinction entre « grossesse à risque » et « grossesse pathologique »

La grossesse à risque, soit celle dont le bon déroulement est susceptible d’être perturbé par l’apparition de complications, ne constitue pas une maladie ; elle est assimilée à une grossesse normale et entre dans la notion de maternité au sens des art. 5 LPGA, 1a al. 2 let. c et 29 LAMal (K 14/01 du 14 octobre 2002 consid. 2.3.2; cf. aussi PERRENOUD, op cit., p. 94). Si la grossesse à risque permet de prétendre la prise en charge d’un nombre plus élevé d’examens de contrôle qu’une grossesse normale – lesquels s’inscrivent au sein des prestations spécifiques de maternité (cf. art. 29 al. 2 let. a LAMal et art. 13 OPAS) -, les mesures prophylactiques nécessaires afin, par exemple, d’éviter une naissance avant terme, en revanche, sont des prestations en cas de maladie (art. 25 et 29 al. 1 LAMal; consid. 3.3 supra). Il en va de même des traitements médicaux occasionnés par une atteinte à la santé décelée lors d’un examen de contrôle au sens de l’art. 13 OPAS (consid. 3.2 supra).

La grossesse extra-utérine (ou grossesse ectopique) se caractérise par l’implantation et le développement de l’ovule fécondé hors de l’utérus (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2017, 267e éd., p. 551; cf. aussi BUSS JAN/STUCKI DAVID, La grossesse ectopique: un challenge de diagnostic et de traitement, Schweiz Med Forum 2005 p. 519 ss), soit par un phénomène qui vient perturber le bon déroulement de la maternité. Cette complication provoque la mort de l’embryon après quelques semaines et met en danger la santé de la femme en raison du risque d’hémorragie interne qui l’accompagne. D’après la Classification internationale des maladies (CIM-10), une grossesse extra-utérine est considérée comme une “grossesse se terminant par un avortement” (O00-O08 CIM-10). Le suivi médical et les traitements nécessités par une grossesse extra-utérine, afin notamment de permettre l’évacuation de l’embryon, sortent ainsi du cadre d’un examen de contrôle selon l’art. 13 OPAS. Un tel examen a en effet pour finalité de déceler des éventuelles complications ou anomalies susceptibles de se produire ; or, en cas de grossesse extra-utérine, la complication est déjà survenue et c’est précisément son apparition qui nécessite une consultation médicale. Dans la mesure où la complication (soit, le risque) s’est déjà réalisée, une grossesse extra-utérine ne peut donc pas être considérée comme une grossesse à risque ; il s’agit à l’inverse d’une grossesse pathologique. L’assurée relève d’ailleurs elle-même que la grossesse extra-utérine constitue une “menace” en raison de la “croissance d’un embryon mal placé dans [s]on abdomen”, ce qui constitue une anomalie. Elle indique en outre également que sa grossesse a dû être interrompue médicalement, au moyen de l’injection d’un médicament, et que cette prestation sort du cadre des prestations spécifiques de maternité et ne tombe pas sous le coup de l’exemption de la participation aux coûts au sens de l’art. 64 al. 7 let. a LAMal.

Par ailleurs, les prestations fournies ne s’inscrivent pas au sein des examens de contrôle au sens de cette disposition. En effet, si l’assurée s’est rendue aux urgences de la clinique le 03.02.2017, ce n’était pas dans le but de procéder à un examen de contrôle du bon déroulement de sa grossesse, mais afin de diagnostiquer et traiter les saignements et fortes douleurs abdominales qu’elle présentait ; il s’agissait donc bien de traiter une anomalie déjà apparue.

 

Différence de traitement entre les femmes en fonction de l’avancement de leur grossesse

A la suite de la juridiction cantonale, il faut admettre que l’assurée ne peut rien tirer en sa faveur du principe d’égalité. Dans la mesure où celui-ci est invoqué en relation avec l’égalité des sexes, il n’est d’emblée pas pertinent dans le contexte de la maternité compte tenu des différences biologiques entre les femmes et les hommes.

Bien qu’il ne soit pas contesté que l’art. 64 al. 7 LAMal traite de manière différente les femmes dont la grossesse est perturbée par l’apparition de complications durant les douze premières semaines par rapport à celles dont la grossesse se déroule sans problème, et que les premières sont défavorisées par rapport aux secondes sous l’angle de l’obligation de participer aux coûts des prestations dispensées, il appartient au législateur, et non pas au juge, d’apporter les éventuels correctifs qu’il pourrait considérer nécessaires. De tels amendements ne sauraient être opérés dans le cadre de l’examen ultérieur d’un cas d’application concret, dans la mesure où l’art. 190 Cst. oblige le Tribunal fédéral et les autres autorités à appliquer lesdites dispositions légales, mêmes si elles devaient se révéler anticonstitutionnelles (ATF 140 I 353 consid. 4 p. 358).

Le traitement différent des femmes durant les douze premières semaines de grossesse, selon que cette dernière s’accompagne ou non de complications, introduit par l’art. 64 al. 7 LAMal en relation avec l’art. 29 LAMal, quant à l’obligation de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient, ne peut être que constaté mais pas corrigé par le Tribunal fédéral. Le texte légal de l’art. 64 al. 7 LAMal est effectivement clair et correspond à la volonté univoque du législateur de n’exempter l’assurée de l’obligation de participer aux coûts, pendant les douze premières semaines de grossesse, que s’il s’agit de prestations spécifiques de maternité au sens de l’art. 29 al. 2 LAMal. A l’inverse, les traitements de complications telles que des avortements spontanés ou des grossesses extra-utérines qui surviennent avant la treizième semaine de grossesse ne sont pas visés par cette exemption ; ceux-ci constituent en effet des frais de maladie (application de l’art. 25 LAMal, par renvoi de l’art. 29 al. 1 LAMal), ce qui entraîne l’obligation de l’assurée de participer aux coûts des prestations dont elle bénéficie à ce titre (art. 64 al. 7 let. b LAMal). Selon les travaux préparatoires, cette réglementation est justifiée par le fait que le début de la grossesse ne peut être constaté qu’ultérieurement et qu’il se peut que l’assureur ait déjà prélevé une participation aux coûts pour des traitements lorsqu’il apprend que l’assurée est enceinte (Rapport de la CSSS-E du 11 février 2013 op. cit., FF 2013 2191, ch. 2, 2194). La disposition répond ainsi à la volonté du législateur d’empêcher que des prestations pour lesquelles l’assureur pourrait avoir déjà prélevé la participation aux coûts ne soient exemptées après coup, au vu de la charge administrative disproportionnée qui en résulterait.

On peut néanmoins comprendre que l’assurée considère le refus qui lui a été adressé comme une forme d’injustice envers les femmes qui sont confrontées à l’épreuve d’une grossesse extra-utérine ou d’une autre complication entraînant la nécessité de traitements médicaux avant la treizième semaine de grossesse. Il n’existe toutefois pas un principe général selon lequel l’Etat devrait assumer la prise en charge collective de l’ensemble des aléas de la vie, un régime social d’assurance n’étant matériellement pas à même de répondre à tous les risques et besoins sociaux. Le contenu et les conditions de l’intervention de l’Etat sont définis en première ligne par le législateur, en fonction des objectifs de politique sociale que celui-ci se fixe. Il n’appartient par conséquent pas au Tribunal fédéral de s’immiscer dans des compétences qui relèvent du législateur fédéral (cf. ATF 139 I 257 consid. 5.2.3 p. 262).

 

C’est ainsi à juste titre que la juridiction cantonale a considéré que l’assurée n’a pas bénéficié de prestations spécifiques de maternité et que l’exemption de la participation aux coûts prévue par l’art. 64 al. 7 let. a LAMal ne pouvait dès lors pas trouver application. Dans la mesure où les traitements en cause sont des prestations en cas de maladie et qu’ils ont été dispensés avant la treizième semaine de grossesse, ils ne sont pas non plus visés par l’exemption de la participation aux coûts consacrée par l’art. 64 al. 7 let. b LAMal.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_202/2018 consultable ici : https://bit.ly/2J0skRi

 

 

8C_459/2017 (f) du 16.04.2018 –Troubles psychiques post-bagarre – Lien de causalité adéquate – 6 LAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_459/2017 (f) du 16.04.2018

 

Consultable ici : https://bit.ly/2L8Klv0

 

Troubles psychiques post-bagarre – Lien de causalité adéquate – 6 LAA

 

Assuré, machiniste grutier, annonce le 17.04.2015 via son employeur l’accident survenu le 14.04.2015 vers 23h45. Interrogé par un inspecteur de l’assurance-accidents sur les événements survenus le 14.04.2015, l’assuré a fourni les précisions suivantes. Il venait de s’attabler avec une fille du bar quand un individu qu’il ne connaissait pas l’a apostrophé en disant “Pourquoi tu me regardes connard ?”. Il n’a pas répondu et l’inconnu s’est dirigé vers lui. Il s’est levé et ensuite l’homme l’a saisi par le maillot et lui a donné un coup de coude au visage du côté gauche. Ceci fait, ce dernier l’a encore insulté en disant à plusieurs reprises qu’il allait le tuer. Comme il ne comprenait pas les motifs de cette agression, l’assuré a proposé à l’homme de sortir du bar pour que celui-ci lui explique calmement pourquoi il l’avait frappé. Après qu’ils furent sortis du bar, l’individu lui a directement asséné trois coups de boule, ce qui l’a fait tomber. L’agresseur a continué à le rouer de coups avec ses poings et ses pieds, puis a cherché une pierre pour la lui lancer dessus. L’assuré a alors réussi à se relever et à s’enfuir. Comme l’agresseur était retourné dans le bar, il a appelé la police et pris des photos des voitures qui étaient parquées dans les alentours avec son natel. Prévenu par un comparse, l’agresseur est ressorti de l’établissement, l’a frappé à nouveau tout en essayant de lui prendre son natel. Puis les deux hommes sont montés dans une voiture et ont foncé sur lui avant de s’éloigner. Lui-même s’est caché derrière un véhicule puis a récupéré sa veste dans le bar, qui avait déjà fermé ses portes, grâce à l’une des employées. Peu après, la police est arrivée.

Selon le rapport de constat de coups, l’assuré présentait des fractures des côtes 5-6-7 à droite et 6 à gauche, une fracture non déplacée des os propres du nez, une plaie au nez, des contusions lombaires et cervicales, de multiples ecchymoses et contusions des membres, une entorse stade 1 de la cheville droite ainsi qu’une douleur aux dents 21-22-23. La suite du traitement a été assumée par le médecin traitant de l’intéressé. Dans un rapport médical intermédiaire, le médecin traitant a mentionné une amélioration des douleurs mais la persistance d’un choc psychique avec un état anxieux.

Après examen du 18.01.2016, le médecin d’arrondissement de l’assureur-accidents a retenu que l’état de santé de l’assuré n’était pas encore stabilisé compte tenu du développement d’un état de stress post-traumatique ; sur le plan physique, à l’instar de ce qu’avait attesté le médecin traitant, une capacité de travail de 50% pouvait être reconnue dès le 04.01.2016 et il devait être possible d’obtenir une reprise du travail complète à la mi-février 2016.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis un terme à ses prestations. Elle a considéré qu’au-delà du 31.05.2016, l’incapacité de travail attestée (100%) trouvait son origine dans les seuls troubles psychiques de l’assuré et n’engageait plus sa responsabilité, faute d’un lien de causalité adéquate avec l’accident.

 

Procédure cantonale

L’instance cantonale a qualifié l’événement d’accident de gravité moyenne stricto sensu. Un nombre de critères suffisant pour que l’accident apparaisse comme la cause adéquate de ses troubles psychiques n’étant pas rempli, le tribunal cantonal a rejeté le recours, par jugement du 19.05.2017.

 

TF

Causalité adéquate selon ATF 115 V 133

L’assurance-accidents et l’instance cantonale ont admis à juste titre que le critère du caractère particulièrement impressionnant de l’événement du 14.04.2015 est rempli. Cela étant, aucun autre critère n’est réalisé.

Les atteintes physiques qu’il a subies ne peuvent être qualifiées de graves au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence (pour des exemples voir RUMO-JUNGO/HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4e éd. 2012, ad art. 6 LAA, p. 71).

Hormis la lésion au nez qui a nécessité une opération une année après l’agression en raison d’une obstruction nasale gauche avec une ronchopathie persistante, toutes les autres suites physiques de l’accident se sont assez rapidement résorbées dans les mois qui ont suivi sans laisser de séquelles. L’assuré a dû suivre des séances de physiothérapie à raison de deux fois par semaine pendant un certain temps, ce qui ne saurait être considéré comme un traitement lourd et pénible sur une longue durée (voir, pour un cas où ce critère a été admis, l’arrêt 8C_818/2015 du 15 novembre 2016 consid. 6.2).

Quant au critère des douleurs persistantes, on précisera qu’il faut que des douleurs importantes aient existé sans interruption notable durant tout le temps écoulé entre l’accident et la clôture du cas (art. 19 al. 1 LAA). L’intensité des douleurs est examinée au regard de leur crédibilité, ainsi que de l’empêchement qu’elles entraînent dans la vie quotidienne (ATF 134 V 109 consid. 10.2.4 p. 128). Or, deux mois après les événements, le médecin-traitant signalait déjà une “nette amélioration” des douleurs, de sorte que ce critère ne peut pas non plus être retenu (voir son rapport médical intermédiaire du 12.06.2015).

Enfin, en ce qui concerne l’incapacité de travail découlant des seules lésions physiques, elle n’a pas été particulièrement longue.

Il s’ensuit que les troubles psychiques développés par le recourant ne se trouvent pas en relation de causalité adéquate avec l’accident assuré et n’engagent pas la responsabilité de l’assurance-accidents.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_459/2017 consultable ici : https://bit.ly/2L8Klv0

 

 

8C_459/2017 (f) du 16.04.2018 – Dangers extraordinaires – Participation à une rixe ou à une bagarre – 39 LAA – 49 OLAA / Capacité de discernement – 16 CC

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_459/2017 (f) du 16.04.2018

 

Consultable ici : https://bit.ly/2L8Klv0

 

Dangers extraordinaires – Participation à une rixe ou à une bagarre / 39 LAA – 49 OLAA

Capacité de discernement / 16 CC

 

Assuré, machiniste grutier, annonce le 17.04.2015 via son employeur l’accident survenu le 14.04.2015 vers 23h45. Interrogé par un inspecteur de l’assurance-accidents sur les événements survenus le 14.04.2015, l’assuré a fourni les précisions suivantes. Il venait de s’attabler avec une fille du bar quand un individu qu’il ne connaissait pas l’a apostrophé en disant “Pourquoi tu me regardes connard ?”. Il n’a pas répondu et l’inconnu s’est dirigé vers lui. Il s’est levé et ensuite l’homme l’a saisi par le maillot et lui a donné un coup de coude au visage du côté gauche. Ceci fait, ce dernier l’a encore insulté en disant à plusieurs reprises qu’il allait le tuer. Comme il ne comprenait pas les motifs de cette agression, l’assuré a proposé à l’homme de sortir du bar pour que celui-ci lui explique calmement pourquoi il l’avait frappé. Après qu’ils furent sortis du bar, l’individu lui a directement asséné trois coups de boule, ce qui l’a fait tomber. L’agresseur a continué à le rouer de coups avec ses poings et ses pieds, puis a cherché une pierre pour la lui lancer dessus. L’assuré a alors réussi à se relever et à s’enfuir. Comme l’agresseur était retourné dans le bar, il a appelé la police et pris des photos des voitures qui étaient parquées dans les alentours avec son natel. Prévenu par un comparse, l’agresseur est ressorti de l’établissement, l’a frappé à nouveau tout en essayant de lui prendre son natel. Puis les deux hommes sont montés dans une voiture et ont foncé sur lui avant de s’éloigner. Lui-même s’est caché derrière un véhicule puis a récupéré sa veste dans le bar, qui avait déjà fermé ses portes, grâce à l’une des employées. Peu après, la police est arrivée.

L’assuré a porté plainte contre son agresseur. La police a auditionné diverses personnes présentes lors des événements, dont la jeune femme qui s’était attablée avec l’assuré et le barman. Ces derniers ont confirmé que l’agresseur s’en était pris physiquement à l’assuré à l’intérieur du bar.

Selon le rapport de constat de coups, l’assuré présentait des fractures des côtes 5-6-7 à droite et 6 à gauche, une fracture non déplacée des os propres du nez, une plaie au nez, des contusions lombaires et cervicales, de multiples ecchymoses et contusions des membres, une entorse stade 1 de la cheville droite ainsi qu’une douleur aux dents 21-22-23.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a réduit ses prestations en espèces de 50%, au motif que l’assuré avait invité son agresseur à s’expliquer à l’extérieur du bar, s’exposant de la sorte au risque d’être blessé.

 

Procédure cantonale

En instance cantonale, l’assuré a produit un rapport d’une psychologue LAVI. Selon elle, l’assuré avait été confronté, lors de la première phase de l’agression, à un stress aigu induisant une réaction neurobiologique qui l’avait empêché de réagir avec tout le discernement d’une personne en pleine possession de ses capacités cognitives (les aspects émotionnels prenant le pas sur les fonctions exécutives en raison d’une dérégulation du cortex pré-frontal et l’activation de l’amygdale) ; pour cette raison, il ne pouvait être considéré que le prénommé s’était sciemment exposé au risque d’être blessé. Cet avis était partagé par le psychiatre de l’assuré. A l’appui de sa réponse, l’assureur-accidents a transmis une appréciation de la spécialiste en psychiatrie et psychothérapie de sa division de médecine des assurances, écartant la thèse d’une incapacité de discernement au moment des faits.

Les juges cantonaux ont retenu que l’assuré avait été, dans un premier temps, insulté et frappé par surprise par son agresseur dans le bar et qu’il avait, dans un deuxième temps, invité celui-ci à s’expliquer à l’extérieur de l’établissement. Par ailleurs, peu importait en définitive qui avait proposé à l’autre de sortir du bar, il n’en demeurait pas moins que l’assuré avait pris la décision de se rendre à l’extérieur de l’établissement. Or il aurait pu et dû se rendre compte qu’un individu pris de boisson qui venait de faire preuve d’une agressivité gratuite à son encontre allait plus vraisemblablement poursuivre son comportement violent une fois hors du bar que s’engager dans une conversation avec lui. En prenant la décision de sortir de l’établissement, l’assuré s’était ainsi placé dans la zone de danger exclue par l’assurance. Enfin, il n’y avait aucun élément – déficience mentale ou troubles psychiques – permettant d’établir qu’à ce moment-là, il avait été privé de sa capacité de discernement.

Par jugement du 19.05.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal, la réduction des prestations prononcée par l’assureur-accidents n’étant pas critiquable.

 

TF

Participation à une rixe ou à une bagarre – 39 LAA – 49 OLAA

La notion de participation à une rixe ou à une bagarre est plus large que celle de l’art. 133 CP. Pour admettre l’existence d’une telle participation, il suffit que l’assuré entre dans la zone de danger, notamment en participant à une dispute. Peu importe qu’il ait effectivement pris part activement aux faits ou qu’il ait ou non commis une faute : il faut au moins qu’il se soit rendu compte ou ait pu se rendre compte du danger. En revanche, il n’y a pas matière à réduction en cas de légitime défense ou plus généralement lorsque l’assuré se fait agresser physiquement, sans qu’il y ait eu au préalable une dispute, et qu’il frappe à son tour l’agresseur dans un mouvement réflexe de défense (FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., 2016, nos 418 et 419). Par ailleurs, il doit exister un lien de causalité entre le comportement de la personne assurée et le dommage survenu.

Le TF ne suit pas le raisonnement de l’assuré lorsqu’il prétend qu’il pouvait raisonnablement croire que son agresseur avec lequel il n’avait échangé aucune parole et qui était ivre, avait repris le contrôle sur lui-même et s’était calmé après qu’il s’en fut pris physiquement à lui sans raison particulière dans le bar. En effet, celui-ci a continué à l’insulter et même à le menacer de sorte que l’assuré avait bien plutôt des motifs de penser qu’il allait persévérer dans un comportement violent. Dans ces circonstances, l’assuré pouvait et aurait dû reconnaître qu’en proposant à son agresseur de s’expliquer dehors, alors que les motivations de l’attitude agressive de celui-ci lui étaient inconnues, il s’exposait à une situation encore plus dangereuse pour lui avec un risque de nouvelles violences. Même s’il n’a pas réagi aux provocations ni répondu aux coups reçus, c’est précisément en prenant la décision de porter la discussion avec son agresseur à l’extérieur de l’établissement, où il n’y avait personne, que l’assuré s’est mis dans la zone de danger exclue par l’assurance, tandis qu’il aurait pu rester à l’intérieur et demander de l’aide aux personnes présentes ou appeler la police. Selon la jurisprudence, ce comportement tombe sous le coup de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA.

 

Capacité de discernement

Selon l’art. 16 CC, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2013, toute personne qui n’est pas privée d’agir raisonnablement en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles psychiques, d’ivresse ou d’autres causes semblables est capable de discernement au sens de la présente loi. Celui qui en allègue l’absence doit prouver l’incapacité de discernement au stade de la vraisemblance prépondérante (ATF 118 Ia 236 consid. 2b p. 238; arrêt 6B_ 869/2010 du 16 septembre 2011 consid. 4.2).

En l’espèce, on peut se rallier à l’appréciation médicale établie par la psychiatre de la division de médecine de l’assurance-accidents, qui a expliqué de façon convaincante les raisons pour lesquelles elle écartait la thèse d’une incapacité de discernement de l’assuré, quand bien même elle a suggéré que son avis soit confirmé par la mise en œuvre d’une expertise psychiatrique. Selon cette psychiatre, les considérations de la psychologue sur les processus neurobiologiques induits par un état de stress étaient certes correctes sur un plan général et théorique. Cependant l’activation du système de régulation en cas de situation dangereuse décrit par la psychologue n’entraînait habituellement pas une diminution ou une absence de la capacité de discernement. En revanche, une réaction pathologique de ce système propre à induire une réduction ou une suppression de la capacité de discernement était possible en cas de troubles psychiques ou d’intoxications. En ce qui concernait l’assuré toutefois, il n’y avait pas au dossier d’indices concrets évocateurs d’une limitation des facultés cognitives ni de troubles psychiques qui auraient pu influencer sa capacité de discernement lors des événements en cause. On relèvera à cet égard que le test éthylique auquel la police a procédé à minuit sur l’assuré s’est révélé négatif. Par ailleurs, si le docteur psychiatre-traitant a fait mention d’un état dépressif diagnostiqué en 2013, il a précisé que cette affection avait évolué favorablement à l’époque où l’agression s’est produite. En tout état de cause, lorsque ce médecin déclare qu’à son avis, “il était difficile d’estimer que l’assuré avait toutes ses facultés mentales pour analyser calmement et avec discernement ce qui lui arrivait et de réfléchir aux conséquences que pouvait avoir le fait de sortir du bar”, cela ne signifie pas encore que le prénommé était privé de sa capacité de discernement au sens de l’art. 16 CC au moment déterminant. Il n’y a donc pas lieu de compléter l’instruction sur ce point.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_459/2017 consultable ici : https://bit.ly/2L8Klv0

 

 

Motion Weibel 18.3283 « Assurés qui quittent la caisse de pension. Offrir une plus grande souplesse aux caisses en cas d’absence de notification concernant le maintien de la prévoyance » – Avis du Conseil fédéral

Motion Weibel 18.3283 « Assurés qui quittent la caisse de pension. Offrir une plus grande souplesse aux caisses en cas d’absence de notification concernant le maintien de la prévoyance » – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici : https://bit.ly/2IJ3ndf

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé d’élaborer un projet de modification de l’art. 4, al. 2, de la loi sur le libre passage afin que la loi offre davantage de souplesse aux caisses de pension. Elles doivent avoir la possibilité, lorsque l’assuré ne notifie pas sous quelle forme il entend maintenir sa prévoyance, de verser la prestation de sortie à l’institution de libre passage de leur choix après trois mois déjà (au lieu de six) et après un an au plus tard (au lieu de deux).

 

Développement

Au 21e siècle, on est en droit d’attendre des assurés qu’ils indiquent dans un délai de quelques semaines à leur ancienne caisse de pension où leurs avoirs de libre passage doivent être transférés. Il est difficilement concevable, à l’époque actuelle, de leur laisser un délai de six mois qui fait peser au demeurant de lourdes charges sur les caisses de pension (car l’argent ne peut pas être placé mais doit être rémunéré au taux d’intérêt fixé par la LPP).

Depuis le 1er janvier 2017, toutes les données relatives aux avoirs de libre passage sont enregistrées à la Centrale du 2e pilier. Il n’est donc plus obligatoire de transférer les avoirs à la Fondation institution supplétive puisque les assurés peuvent se renseigner en tout temps auprès de cette centrale pour connaître le solde de leurs avoirs. En outre, certaines institutions de libre passage proposent un meilleur taux, des fonds de placement et de meilleures conditions que l’institution supplétive. Il est donc dans l’intérêt de l’assuré que la caisse de pension puisse choisir les institutions de libre passage en lesquelles elle a confiance. Si l’assuré n’est pas satisfait du choix fait par son ancienne caisse de pension, il peut changer d’institution en quelques jours et gratuitement. Toutes les parties gagneront à ce que la loi offre une plus grande souplesse.

 

Avis du Conseil fédéral du 16.05.2018

Si le délai de blocage pour le transfert de la prestation de sortie à l’institution supplétive était réduit de six mois à trois mois, il en résulterait de nombreux transferts de fonds inutiles entre l’institution supplétive et les institutions de libre passage ou de prévoyance. L’expérience montre que les assurés à la recherche d’un emploi ont souvent des préoccupations plus urgentes que de notifier une institution de libre passage. Cela les arrange donc de disposer d’un délai de notification plus long. Il en est de même pour les assurés qui prennent un congé entre deux rapports de travail. Un délai de notification plus long permet d’éviter que des fonds appartenant à ces assurés soient transférés à la fondation institution supplétive LPP et, peu après, à l’institution de prévoyance d’un nouvel employeur. En fin de compte, les coûts découlant de ces opérations superflues (transferts de fonds, ouvertures et fermetures de comptes) sont à la charge des assurés. Une réduction du délai de notification n’étant pas dans l’intérêt des assurés, il convient de la rejeter. Il n’est pas non plus judicieux de réduire la période maximale pour le transfert de deux à un an, comme le demande la motion, car cela entraînerait également des mouvements de fonds superflus.

La prestation de libre passage n’appartient pas à l’institution de prévoyance, mais à l’assuré. Celui-ci doit donc pouvoir choisir lui-même l’institution à laquelle il veut confier la gestion de ses fonds. Laisser aux institutions de prévoyance le choix de l’institution de libre passage constituerait une atteinte inacceptable au pouvoir de disposition des assurés.

Le transfert systématique des prestations de sortie à la fondation institution supplétive LPP a pour avantage que l’assuré qui n’a pas désigné d’institution de libre passage n’a pas besoin de s’adresser à la Centrale du 2e pilier pour savoir où est placé sa prestation de libre passage. Cela permet d’éviter une surcharge de travail pour la Centrale du 2e pilier, mais aussi la création de comptes susceptibles de tomber dans l’oubli. En outre, c’est la fondation institution supplétive LPP qui présente de loin les frais administratifs les plus bas, soit 5 francs par an et par assuré. Elle est aussi la seule institution à ne pas facturer de frais aux assurés.

L’obligation actuelle de transférer les fonds à l’institution supplétive LPP, gérée de manière paritaire, en l’absence d’une notification de l’assuré permet enfin de réduire le risque qu’un prestataire mal intentionné se fasse frauduleusement transférer ces fonds au détriment de l’assuré.

 

Proposition du Conseil fédéral du 16.05.2018

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion Weibel 18.3283 « Assurés qui quittent la caisse de pension. Offrir une plus grande souplesse aux caisses en cas d’absence de notification concernant le maintien de la prévoyance » consultable ici : https://bit.ly/2INxVdG

 

 

9C_539/2017 (f) du 28.11.2017 – Allocation pour impotent – 9 LPGA / Besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie – 42 al. 3 LAI – 38 al. 1 RAI

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_539/2017 (f) du 28.11.2017

 

Consultable ici : https://bit.ly/2L3Td5j

 

Allocation pour impotent / 9 LPGA

Besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie / 42 al. 3 LAI – 38 al. 1 RAI

 

Assurée, née en 1974, mère de quatre enfants, a déposé une demande AI le 07.07.2010. L’assurée souffrait d’un trouble affectif bipolaire à l’origine d’une incapacité totale de travailler depuis le 17.09.2000. Octroi d’une rente entière d’invalidité dès le 01.01.2011.

Demande d’allocation pour impotent le 06.11.2015. Sous la rubrique “Accompagnement permettant de faire face aux nécessités de la vie”, elle précisait avoir besoin d’une aide au ménage, d’une aide administrative, ainsi que d’une aide pour se rendre à ses rendez-vous à l’extérieur et pour entretenir des contacts sociaux.

Diverses mesures d’instructions ont été mises en œuvre par l’office AI, dont une enquête à domicile. Contrairement aux médecins traitants et à l’enquêtrice, le Service médical régional (SMR) n’a pas retenu l’existence d’un besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, estimant que celui-ci n’avait pas un caractère régulier et actuel, mais plutôt préventif. Sur cette base, l’administration a rejeté la demande de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 279/16 – 184/2017 – consultable ici : https://bit.ly/2wLt6wB)

Il ressort des constatations de la juridiction cantonale que l’assurée présentait un besoin d’accompagnement régulier et actuel pour faire face aux nécessités de la vie; ce besoin était justifié non seulement par la nécessité de prévenir une phase de décompensation, mais également par la présence de limitations induites par le trouble affectif bipolaire et par sa maîtrise au moyen de psychotropes (fatigue matinale intense et somnolences liées à la prise des médicaments, notamment) qui empêchaient déjà actuellement l’assurée d’effectuer ses tâches ménagères et d’organiser son quotidien. Les juges cantonaux ont ajouté que l’aide requise des membres de la famille allait au-delà de ce qui pouvait être raisonnablement exigé dans le cadre de l’obligation de diminuer le dommage, de sorte qu’il convenait de reconnaître à l’assurée un droit à une allocation pour impotent de degré faible.

Par jugement du 18.07.2017, admission du recours par le tribunal cantonal et octroi d’une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.06.2016.

 

TF

Le jugement attaqué expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion d’impotence (art. 9 LPGA) et à son évaluation (art. 42 LAI et art. 37 RAI), en particulier s’agissant de la notion d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (art. 38 RAI; cf. aussi ATF 133 V 450), ainsi que sur la valeur probante des rapports médicaux et des enquêtes administratives destinées à déterminer l’impotence d’un assuré (ATF 130 V 61 consid. 6.1.2 p. 62), de telle sorte qu’il suffit d’y renvoyer.

Selon la jurisprudence, la nécessité de l’aide d’une tierce personne doit être examinée de manière objective, en se fondant sur l’état de santé de la personne assurée, si bien qu’il s’agit de trancher le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, elle aurait besoin de l’aide d’un tiers. L’environnement dans lequel l’assuré se trouve n’est donc, en principe, pas déterminant. L’assistance qu’apportent concrètement les membres de la famille à l’assurée a trait à l’obligation de diminuer le dommage, soit une circonstance qui ne doit être examinée que dans une seconde étape (arrêts 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2 et 9C_410/2009 du 1er avril 2010 consid. 5.1).

Par ailleurs, dans le cadre de l’art. 38 al. 1 let. a RAI, l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne concernée de vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne, c’est-à-dire de gérer elle-même sa vie quotidienne. Il intervient lorsque la personne nécessite de l’aide pour au moins l’une des activités suivantes: structurer la journée, faire face aux situations qui se présentent tous les jours (p. ex. problèmes de voisinage, questions de santé, d’alimentation et d’hygiène, activités administratives simples), et tenir son ménage (aide directe ou indirecte d’un tiers; ATF 133 V 450 consid. 10 p. 466 ss; arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014, consid. 4.1).

En l’espèce, sans l’accompagnement d’un tiers, l’assurée ne pourrait pas “vivre de manière indépendante”. L’évaluation du besoin d’accompagnement a été effectuée sur la base de l’état de santé de l’assurée, en examinant quels seraient ses besoins d’aide si elle se retrouvait dans une situation où elle ne dépendait que d’elle-même, et sans tenir compte de l’incidence exercée par sa situation familiale sur ceux-ci. Dans le rapport d’enquête auquel se réfère la juridiction cantonale, l’enquêtrice fait en particulier état d’un besoin d’accompagnement de l’assurée pour gérer ses rendez-vous et structurer ses journées, qui est dû à “son état psychique”. L’assurée nécessite également de l’aide pour tenir le ménage et pour faire face aux situations quotidiennes (gérer son courrier et effectuer d’autres tâches administratives, par exemple) en raison notamment d’un manque de compréhension des événements lié aux difficultés qu’elle rencontre pour se concentrer.

En outre, le fait que l’assurée s’occupe de sa fille cadette n’est pas déterminant, dès lors que la circonstance qu’une personne garde un enfant ne signifie pas nécessairement qu’elle est apte à faire le ménage ou à accomplir des démarches administratives. Par ailleurs, si l’assurée est à même de s’occuper de sa fille, c’est justement parce qu’elle bénéficie elle-même d’aide.

S’agissant de l’obligation de diminuer le dommage, l’aide nécessaire de la part des enfants de l’assurée allait au-delà de ce qui peut être raisonnablement exigé dans le cadre de l’obligation de diminuer le dommage. Pour ce faire, les premiers juges se sont fondés sur le rapport d’enquête sur l’impotence, dans lequel les tâches auxquelles les enfants participaient avaient été déterminées en détail. La juridiction cantonale a constaté que l’enquêtrice avait en particulier indiqué que les enfants aidaient leur mère pour le rangement, la préparation des repas et la lessive, ainsi que pour les paiements à effectuer, et qu’elle avait relevé, qu’en sus de cette aide, l’intéressée présentait un besoin d’accompagnement de 2.35 heures par semaine hors périodes de décompensation.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_539/2017 consultable ici : https://bit.ly/2L3Td5j

 

 

8C_202/2017 (f) du 21.02.2018 – Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_202/2017 (f) du 21.02.2018

 

Consultable ici : https://bit.ly/2rB3Mnx

 

Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

 

Assuré victime d’un accident professionnel le 25.07.2008 : il a glissé et fait une chute en se réceptionnant sur les mains, ce qui lui a occasionné des douleurs au poignet et à l’épaule gauche (atteinte au niveau de la coiffe des rotateurs). L’assuré a subi de multiples interventions à l’épaule gauche, la dernière le 25.04.2014 (implantation d’une prothèse totale inversée). La persistance, chez l’assuré, de douleurs localisées au niveau de l’articulation acromio-claviculaire gauche a conduit le médecin-traitant à procéder à une infiltration dans cette articulation et, au vu du résultat de celle-ci, à envisager une nouvelle intervention sous la forme d’une résection acromio-claviculaire.

L’assureur-accidents a mandaté un chirurgien spécialiste des membres supérieurs pour qu’il se prononce sur le point de savoir si l’on pouvait attendre de la continuation du traitement médical une amélioration sensible de l’état de l’assuré. A l’issue de son examen du 02.02.2015, ce médecin a déclaré qu’une résection acromio-claviculaire pourrait éventuellement réduire le syndrome douloureux, mais n’aurait pas d’influence sur la mobilité et la force du membre supérieur gauche, ni sur la capacité de travail de l’assuré en tant que chauffeur de poids lourds qui était nulle ; d’autres thérapies n’étaient pas indiquées ; des activités légères ne sollicitant pas l’épaule gauche étaient envisageables. Le médecin-traitant, qui s’était dans un premier temps rallié à cet avis, a demandé à l’assureur-accidents de réévaluer la question de la prise en charge de l’intervention en cause dans un rapport subséquent.

L’assurance-accidents a retenu, par décision du 23.07.2015 confirmée sur opposition, que l’épaule gauche de l’assuré avait atteint un état définitif, et mis un terme aux indemnités journalières au 31.07.2015. Elle a alloué à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un degré d’invalidité à 53% à compter du 01.08.2015, considérant qu’il pourrait encore exercer une activité adaptée avec une diminution de rendement de 50%. L’assuré a formé opposition à cette décision.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a considéré que l’opinion du médecin-traitant n’était contredite par aucune pièce médicale au dossier, et en a retenu qu’une nouvelle intervention chirurgicale était susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré au sens de l’art. 19 LAA.

Par jugement du 08.02.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision litigieuse et renvoi du dossier à l’assureur-accidents pour qu’il procède conformément aux considérants.

 

TF

Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré (art. 19 al. 1, seconde phrase, LAA a contrario). Une telle évaluation doit être évaluée au regard de l’augmentation ou du rétablissement de la capacité de travail à attendre du traitement médical, une amélioration insignifiante de celle-ci n’étant pas suffisante (FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3ème éd., 2016, n. 200; voir aussi ATF 134 V 109 consid. 4.3 p. 115). Il n’y a pas d’amélioration sensible de l’état de santé quand la mesure thérapeutique (par exemple une cure annuelle) ne fait que soulager momentanément des douleurs occasionnées par un état par ailleurs stationnaire (RAMA 2005 n° U 557 p. 388, U 244/04 consid. 3.1). Si une amélioration n’est plus possible, le traitement prend fin et l’assuré peut prétendre une rente d’invalidité (pour autant qu’il présente une incapacité de gain de 10% au moins). L’art. 19 al. 1 LAA délimite ainsi du point de vue temporel le droit au traitement médical et le droit à la rente d’invalidité.

Selon la jurisprudence, il y a arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits, lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266 et les références citées).

En l’occurrence, la cour cantonale ne pouvait valablement retenir que l’opinion du médecin mandaté par l’assurance-accidents n’allait pas à l’encontre de celle exprimée, dans un second temps, par le médecin-traitant. Tout en reconnaissant qu’une résection acromio-claviculaire pourrait éventuellement diminuer les douleurs ressenties par l’assuré, ce médecin a souligné que la force et la mobilité de l’épaule gauche ne s’en trouveraient toutefois pas améliorées, ni la capacité de travail en tant que chauffeur de poids lourds. Le seul fait qu’il n’a pas également affirmé qu’il en allait de même de la capacité de l’assuré dans une activité légère adaptée ne permet pas encore de faire la déduction inverse. On peut au demeurant écarter toute ambiguïté quant au sens à donner à ces considérations sur le vu du rapport établi par le médecin-traitant après un échange téléphonique avec le médecin-expert. Dans ce document, en effet, le chirurgien traitant s’était alors déclaré d’accord avec son confrère pour dire que de nouvelles interventions chirurgicales, en particulier une résection acromio-claviculaire, ne seraient pas de nature à augmenter de façon significative la fonction de l’épaule et la capacité de travail de l’assuré, ajoutant qu’il fallait désormais envisager des mesures de réadaptation, voire une rente d’invalidité.

Il s’ensuit que la cour cantonale s’est livrée à une appréciation arbitraire des preuves en reconnaissant, pour les motifs qu’elle a retenus, un caractère concluant au rapport du chirurgien traitant et en admettant, sur cette base, que la mesure médicale proposée pouvait à suffisance de preuve augmenter la capacité de travail de l’assuré. En l’espèce, il n’y avait pas de motif de s’écarter de l’avis du médecin-expert pour lequel la mesure médicale envisagée n’était pas susceptible d’améliorer les capacités fonctionnelles de l’épaule gauche de l’assuré et, en conséquence, non plus sa capacité de travail résiduelle. Devant l’expertise circonstanciée d’un médecin externe à l’assureur, le rapport du chirurgien traitant qui a exprimé deux opinions différentes et contradictoires à trois mois d’intervalle ne saurait emporter la conviction.

Eu égard à l’état de santé de l’assuré prévalant à la date – déterminante – de la décision sur opposition, le refus de l’assurance-accidents de prendre en charge la résection acromio-claviculaire n’était donc pas critiquable, ce que la cour cantonale aurait dû confirmer. La simple possibilité, hypothétique, d’une réduction des douleurs par le biais de cette mesure médicale – admise par les deux médecins – n’est en effet pas une condition suffisante pour retenir que la poursuite du traitement médical était susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_202/2017 consultable ici : https://bit.ly/2rB3Mnx

 

 

À partir du 1er juillet 2018, l’AVS remboursera aussi le forfait pour deux appareils auditifs

À partir du 1er juillet 2018, l’AVS remboursera aussi le forfait pour deux appareils auditifs

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2wGQ8Vo

 

Lorsqu’une personne ayant atteint l’âge de la retraite AVS a besoin de deux appareils auditifs, l’AVS lui versera, dès le 1er juillet 2018, le forfait pour deux appareils. L’ordonnance modifiée par le Département fédéral de l’intérieur entrera en vigueur à cette date.

À partir du 1er juillet 2018, l’AVS versera le montant forfaitaire pour deux appareils auditifs (appareillage binaural). Jusqu’à présent, elle ne prenait en charge qu’une seule aide auditive. Désormais un forfait de 1237 fr. 50 couvrira deux appareils et les services correspondants pour une période de 5 ans. Ce montant correspond à 75% du forfait remboursé par l’AI. S’agissant des appareillages monauraux, l’AVS continuera de verser son forfait de 630 francs. Il incombe au médecin spécialiste de déterminer si une personne a besoin d’une ou de deux aides auditives.

L’harmonisation avec la réglementation de l’AI, qui participe depuis toujours au financement de deux appareils auditifs, constitue la réponse à une motion (16.3676) adoptée par le Parlement sous une forme modifiée. Le Département fédéral de l’intérieur a adapté l’ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l’AVS (OMAV). La version modifiée entrera en vigueur le 1er juillet 2018.

 

Dispositions transitoires

Les demandes de prise en charge d’un appareillage déposées avant l’entrée en vigueur des présentes modifications seront traitées conformément aux anciennes dispositions. La prise en compte de la date du dépôt de la demande garantit la sécurité du droit et un traitement équitable de tous les assurés. S’agissant des cas pour lesquels une demande a été déposée avant l’entrée en vigueur de la présente modification, les nouvelles règles seront seulement applicables au bout de cinq ans à compter de l’appareillage. Le délai de carence de cinq ans prévu au ch. 5.57 OMAV pour un nouvel appareillage sera ainsi respecté. Dans ces cas, les prestations prises en charge par l’assurance jusqu’à l’échéance des cinq ans seront celles prévues dans le droit en vigueur au moment de la demande.

Si le remplacement d’un appareil ou un nouvel appareillage se justifie par une modification inattendue et notable de l’acuité auditive avant l’expiration des cinq ans, les dispositions de la présente modification s’appliqueront.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2wGQ8Vo

OMAV modifiée (projet) et commentaire consultable ici : https://bit.ly/2IKxRLN

Lettre circulaire AI no 374 « Moyens auxiliaires : appareils auditifs remis par l’AVS » du 15.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2wIL2rO

 

Enquête suisse sur la structure des salaires en 2016 : premiers résultats

Enquête suisse sur la structure des salaires en 2016 : premiers résultats

 

Communiqué de presse de l’OFS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2L0nbXU

 

En 2016, le salaire médian d’un emploi à plein temps était de 6502 francs bruts par mois pour l’ensemble de l’économie suisse. Les disparités salariales restent marquées selon les branches économiques et entre les régions. Près d’un tiers des salariés en Suisse touche des boni. Les écarts entre le haut et le bas de la pyramide générale des salaires sont restés stables entre 2008 et 2016. C’est ce que montrent les premiers résultats de l’enquête suisse sur la structure des salaires de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

[ndr : la publication du tableau « TA1_tirage_skill_level », utilisée dans le domaine des assurances sociales, est prévue d’ici l’automne 2018, selon les infos obtenues auprès de l’OFS le 14.05.2018.]

 

Le salaire médian en 2016 s’est élevé à 6502 francs bruts par mois. Les 10% des salariés les moins bien rémunérés ont gagné moins de 4313 francs par mois alors que les 10% les mieux payés gagnent plus que 11’406 francs.

Le paysage salarial en Suisse varie considérablement selon les branches économiques. Les niveaux de rémunération sont clairement supérieurs au salaire médian dans les activités économiques à forte valeur ajoutée telles que les assurances (8762 francs), les activités informatiques et services d’information (8900 francs), les services financiers (9742 francs) ou encore l’industrie pharmaceutique (9835 francs). Au bas de l’échelle des salaires, on trouve notamment l’industrie textile et de l’habillement (5208 francs), le commerce de détail (4798 francs), l’hébergement et la restauration (4337 francs) et les services personnels (4076 francs).

 

Les écarts des salaires restent stables dans le temps

Entre 2008 et 2016, la fourchette générale des salaires, à savoir l’écart global entre les salaires les plus élevés et ceux les plus bas, est restée stable, passant d’un facteur 2,7 à 2,6. Durant cette même période, les 10% des personnes les mieux payées ont vu leur rémunération augmenter de 6,3%. Les salariés appartenant à la «classe moyenne» ont connu une augmentation salariale de 6,9% alors que la hausse des salaires pour les 10% des personnes les moins bien payées se monte à 9,9%.

 

La valeur des boni augmente à nouveau en 2016

En 2016, près de 1 salarié sur 3 (32,0%) a reçu des boni, c’est-à-dire un paiement irrégulier annuel qui vient s’ajouter au salaire de base. De 2008 à 2014, la valeur monétaire moyenne des boni attribués a diminué, passant de 11 698 francs en 2008 à 7939 francs en 2014. En 2016, le montant des boni a connu une nouvelle hausse, atteignant en valeur annuelle moyenne 9033 francs.

Le montant des boni varie fortement selon les branches économiques et selon le niveau de responsabilité occupé au sein de l’entreprise. Pour les cadres supérieurs, la valeur monétaire des boni atteint par exemple 15’267 francs en moyenne dans le commerce de détail, 24’108 francs dans la construction, 69’100 francs dans l’industrie pharmaceutique, 98’302 francs dans les assurances et jusqu’à 100’651 francs dans les banques.

Les personnes n’occupant pas de fonction dirigeante reçoivent également des boni mais leur valeur monétaire est bien plus basse (3972 francs). Il est à noter aussi que pour la grande majorité des branches économiques, les boni font partie intégrante du système global de rémunération du travail.

 

La rémunération horaire des temps partiels diffère de celle des temps pleins

Au niveau de l’ensemble de l’économie, on constate que le salaire horaire varie selon que l’on travaille à temps plein ou à temps partiel. Ainsi, la rémunération des personnes travaillant à temps partiel avec un taux d’occupation inférieur à 75% est systématiquement inférieure à celle versée pour les salariés travaillant à temps plein. Ces écarts salariaux sont de manière générale d’autant plus grands que la fonction hiérarchique occupée est élevée et que le taux d’occupation baisse. Par contre, les différences de rémunération horaire entre les temps pleins et les temps partiels sont moins marquées pour le personnel ayant un taux d’occupation d’au moins 75%.

 

La part des bas salaires diminue légèrement

On a dénombré en Suisse en 2016 près de 329’000 postes à bas salaires, soit un niveau de rémunération inférieur à 4335 francs bruts par mois pour un emploi à plein temps. Il est à noter que la proportion des postes à bas salaires dans l’ensemble de l’économie tend à se réduire dans le temps, passant de 11,4% en 2008 à 10,2% en 2016.

Parmi les branches économiques caractérisées par un taux important de postes à bas salaires, on peut notamment citer : le commerce de détail (25,7%), l’industrie de l’habillement (38,9%), la restauration (50,5%) ou encore les services personnels (59,1%). En 2016, près de 474 000 personnes occupent des postes à bas salaires ; parmi ces salariés 66,4% sont des femmes.

 

Disparités salariales entre femmes et hommes moins élevées

Dans l’ensemble de l’économie, l’écart de salaire entre les femmes et les hommes a atteint 12,0% en 2016 contre 12,5% en 2014. Dans le secteur privé, les femmes ont gagné en 2016 14,6% de moins que les hommes alors que dans le secteur public, cette différence globale est de 12,5%. Ce différentiel des niveaux de rémunération entre les sexes s’explique en partie par des profils structurels et des activités exercées différentes (par exemple le niveau de responsabilité du poste occupé ou la branche économique) qui caractérisent l’insertion professionnelle différente du personnel féminin et masculin sur le marché du travail.

On constate que les inégalités salariales entre les femmes et les hommes sont d’autant plus marquées que la position dans la hiérarchie est élevée. Ainsi, les femmes occupant les postes à haute responsabilité gagnent 8861 francs bruts alors que la rémunération de leurs collègues masculins – occupant le même niveau de responsabilité – se monte à 10 878 francs, soit une différence de 18,5%. Le différentiel salarial en défaveur du personnel féminin est moins marqué pour les postes de travail exigeant des niveaux plus bas de responsabilité (10,5%) et de 8,4% pour les femmes sans fonction de cadre.

En 2016, la répartition des femmes et des hommes au niveau des classes salariales était la suivante : 60% des postes dont le niveau de salaire est inférieur à 4500 francs bruts par mois sont occupés par des femmes. A l’inverse, 83,3% des emplois dont la rémunération dépasse 16’000 francs bruts mensuels sont occupés par des hommes.

 

Main d’œuvre étrangère : disparités selon les permis de séjour

Si l’on considère l’ensemble de l’économie, la rémunération des personnes salariées de nationalité suisse est en moyenne plus élevée que celle versée à la main d’œuvre étrangère, soit respectivement 6808 francs contre 5893 francs. Globalement, ce différentiel salarial en faveur des salariés suisses par rapport au personnel étranger se retrouve quelle que soit la catégorie de permis de séjour.

En revanche, si l’on considère les postes exigeant un haut niveau de responsabilité, on constate que la main-d’œuvre étrangère gagne des salaires plus élevés que ceux versés aux salariés de nationalité suisse. Ainsi, les frontaliers occupant des postes à haut niveau de responsabilité gagnent 10’750 francs, les bénéficiaires d’une autorisation de séjour 12’247 francs contre 10’136 francs pour les salariés suisses.

Cette situation s’inverse lorsque l’on examine les postes de travail n’exigeant pas de responsabilité hiérarchique. Avec 6190 francs, la rémunération des salariés de nationalité suisse n’occupant pas de fonction de cadre est supérieure aux salaires versés à la main-d’œuvre étrangère, soit 5694 francs pour les frontaliers et 5161 francs pour les salariés disposant d’une autorisation de séjour.

 

Communiqué de presse de l’OFS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2L0nbXU

Tableaux de l’ESS 2016, actuellement disponibles, consultables ici : https://bit.ly/2Kj70DS

 

 

Assurance-invalidité – faits et chiffres 2017 : Stabilité du nombre de nouvelles rentes, poursuite des efforts de réadaptation professionnelle et de lutte contre les abus

Assurance-invalidité – faits et chiffres 2017 : Stabilité du nombre de nouvelles rentes, poursuite des efforts de réadaptation professionnelle et de lutte contre les abus

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2IEt1zD

 

Le nombre de nouvelles rentes AI se situait autour de 14’700 rentes pondérées en 2017 et est ainsi resté stable par rapport aux années précédentes. Le déploiement de mesures visant la réadaptation professionnelle a encore augmenté, et la lutte contre les abus a été poursuivie, malgré l’arrêt des observations à partir d’août 2017.

 

En 2017, le nombre de rentes pondérées nouvellement octroyées (en Suisse et à l’étranger) s’est établi à 14’700. Par rapport à 2003, où le nombre de nouvelles rentes pondérées se chiffrait au maximum de 28’200, cet indicateur a diminué de 48%. Il est resté stable depuis 2012. En janvier 2018, le nombre de rentes AI en cours était de 217’200. Cela correspond à une baisse de 1’900 rentes pondérées (-1%) par rapport à janvier 2017, un recul qui s’élève à près de 16% en comparaison du niveau record atteint en janvier 2006.

 

Résultats du monitoring de l’insertion professionnelle

Entre 2003 et 2012, le nombre de nouvelles rentes AI a diminué de moitié, tandis que le nombre de mesures visant la réadaptation professionnelle augmente nettement depuis 2008 (+2% de 2016 à 2017). En 2017, 40’800 personnes ont eu droit à de telles mesures. Ces chiffres reflètent la transformation de l’AI d’une assurance de rentes en une assurance de réadaptation. Le monitoring de l’insertion professionnelle permet de déterminer sur une période prolongée le parcours des assurés ayant bénéficié de mesures de réadaptation de l’AI, s’agissant de l’exercice d’une activité lucrative, du revenu et du recours aux prestations de l’AI, de l’assurance-chômage ou de l’aide sociale. Il est ainsi possible de faire des déductions sur l’effet des mesures de réadaptation visant l’insertion professionnelle, à défaut de pouvoir en tirer une évaluation complète et définitive.

 

Lutte contre les abus

En 2017, l’AI a bouclé 2’130 enquêtes ouvertes pour soupçon d’abus, lequel a été confirmé dans 630 cas, ce qui a conduit l’assurance à réduire ou à supprimer la rente en cours ou à renoncer à octroyer une rente. Il en résulte pour l’AI, par extrapolation, des économies totales de l’ordre de 178 millions de francs, pour des coûts d’environ 8 millions de francs. La base légale pour l’observation est en cours de révision. Lors de la session de printemps 2018, le Parlement a adopté une nouvelle base légale qui s’appliquerait aussi bien à l’assurance-accidents, à l’assurance-invalidité, à l’assurance-maladie et à l’assurance-chômage qu’à l’AVS et aux prestations complémentaires, et contre laquelle un référendum a été lancé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2IEt1zD

Fiche d’information « Le nombre de nouvelles rentes AI demeure stable » consultable ici : https://bit.ly/2IdQ7h7

Fiche d’information « Évolution de la réadaptation professionnelle » consultable ici : https://bit.ly/2KmOZ7v

Fiche d’information « Lutte contre les abus dans l’AI » consultable ici : https://bit.ly/2rGl9Ux

 

 

Motion de la CSSS-N 18.3031 « Lutte plus systématique contre les abus dans le domaine des PC » – Avis du Conseil fédéral

Motion de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique CN (CSSS-CN) 18.3031 « Lutte plus systématique contre les abus dans le domaine des PC » – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici : https://bit.ly/2jV2rEz

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de prendre les mesures qui s’imposent et, si nécessaire, de créer les bases légales nécessaires afin qu’il soit possible de lutter plus systématiquement contre les abus dans le domaine des prestations complémentaires. Il s’agira en particulier d’élaborer ou de renforcer les outils permettant de contrôler que les personnes qui perçoivent des PC ne disposent pas de biens non déclarés à l’étranger (en particulier des biens immobiliers). Pour ce faire, des normes minimales seront définies d’entente avec les organes d’exécution cantonaux. Ces derniers publieront chaque année un rapport présentant les résultats de leurs travaux, à l’instar de ce que font depuis plusieurs années les offices AI.

Une minorité (Gysi, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Häsler, Heim, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia) propose le rejet de la motion.

 

Développement

Il faut renforcer la lutte systématique contre les abus dans le domaine des PC (notamment les cas où les personnes concernées possèdent des biens non déclarés à l’étranger). Comme on le sait, il n’est pas rare que des bénéficiaires de PC possèdent à l’étranger des biens non déclarés (par ex. des biens immobiliers). Visiblement, les mesures qu’appliquent à ce jour les organes d’exécution compétents en matière de PC ne sont pas encore suffisantes pour déceler de tels abus et les combattre. La situation est comparable à celle que connaissait l’AI il y a quelques années : même si les offices AI s’efforçaient réellement de lutter contre les abus, ce n’est que lorsqu’un plan homogène a été élaboré au niveau national pour lutter plus systématiquement contre ces abus que les organes d’exécution ont pu obtenir des résultats tangibles. Il ne faut pas sous-estimer non plus l’effet préventif qu’a eu, de toute évidence, l’obligation de publier un compte rendu annuel. A cet égard, la situation des PC est similaire à celle de l’AI il y a quelques années. Or, l’évolution qu’a connue l’AI est encourageante : moyennant une stratégie adaptée, le domaine des PC pourra lui aussi voir sa charge diminuer et, surtout, sa réputation s’améliorer. En effet, au moment où des mesures radicales – par ex. l’interdiction du retrait en capital – menacent les bénéficiaires de PC qui font preuve d’honnêteté, il faut tout entreprendre pour renforcer la confiance dans le système. Eu égard aux difficultés financières croissantes dans le domaine des PC, il est impératif d’organiser dorénavant le système de telle manière que seules les personnes qui dépendent réellement des PC y aient droit. Ce n’est décidément pas le cas des personnes qui, par exemple, possèdent à l’étranger des biens immobiliers non déclarés. Ainsi, l’objectif de la présente motion est dans l’intérêt même des membres les plus faibles de notre société.

 

Avis du Conseil fédéral du 09.05.2018

La lutte contre les abus dans le domaine des assurances sociales a gagné en importance au cours des dernières années. Les organes d’exécution des PC sont eux aussi sensibilisés à cette thématique et procèdent avec soin et méticulosité aux vérifications nécessaires pour le calcul des prestations. Ils peuvent en particulier exiger des requérants qu’ils produisent, lorsqu’ils présentent une demande de PC, leur déclaration d’impôt et leur avis de taxation fiscale. En cas de soupçon, les organes des PC ont en tout temps la possibilité d’accéder directement aux données fiscales de l’assuré dans le cadre de l’entraide administrative. Par ailleurs, ils sont tenus par la loi de vérifier périodiquement, mais au moins tous les quatre ans, la situation économique des bénéficiaires. Cette procédure leur permet de détecter les changements que ces derniers n’auraient pas communiqués.

Dans les relations avec l’étranger, et en particulier avec les Etats membres de l’UE, il existe des possibilités de recueillir des renseignements sur les revenus réalisés et la fortune possédée à l’étranger. Ainsi, dans le cadre de l’annexe II à l’accord sur la libre circulation des personnes (coordination des systèmes de sécurité sociale ; RS 0.142.112.681), les organes des PC peuvent exiger en tout temps des informations sur les rentes versées dans l’espace UE. Il est même prévu qu’à partir de 2019 probablement, les rentes octroyées par un Etat membre de l’UE seront communiquées automatiquement. En outre, il est prévu que ces données soient enregistrées de manière centralisée par la Centrale de compensation.

Par ailleurs, le Conseil fédéral a soumis au Parlement, le 2 mars 2018, son message concernant la modification de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) (FF 2018 1597). Cette révision prévoit notamment la possibilité pour les organes d’exécution de suspendre les prestations à titre provisionnel lorsqu’il existe des motifs sérieux de soupçonner que l’assuré perçoit une prestation à laquelle il n’a pas droit ou qu’il a manqué à son obligation de renseigner. Elle prévoit également une prolongation du délai de péremption pour les demandes de restitution des prestations indûment touchées, l’expérience ayant montré que ce délai est trop court au vu des investigations plus poussées qui s’avèrent souvent nécessaires. Ces nouvelles règles seront également applicables aux PC.

De plus, les bases juridiques en matière d’échange automatique des renseignements relatifs aux comptes financiers (EAR) sont entrées en vigueur en Suisse le 1er janvier 2017. Dans un premier temps, depuis 2017/18, la Suisse pratique l’EAR avec 38 Etats partenaires. En décembre 2017, le Parlement a décidé de l’étendre à 41 autres Etats partenaires. Grâce à l’EAR, les autorités cantonales chargées de fixer et de percevoir les impôts directs obtiennent des renseignements sur des comptes financiers existant dans des instituts bancaires à l’étranger. Elles peuvent ainsi détecter des comptes financiers étrangers non déclarés. La perspective de l’entrée en vigueur de l’EAR a déjà conduit à ce que de plus en plus de personnes assujetties à l’impôt en Suisse utilisent la procédure de dénonciation spontanée dépénalisée et d’imposition rétroactive simplifiée. Dans le cadre des obligations légales de renseigner, l’administration fiscale cantonale peut transmettre les bases de calcul corrigées à d’autres services officiels, pour autant qu’elles ne transmettent pas les informations proprement dites (numéro de compte, solde du compte, revenus crédités, etc.).

Avec ces mesures, les organes d’exécution des PC disposent de données suffisantes pour calculer correctement les prestations. Le Conseil fédéral estime par conséquent que les mesures demandées par la présente motion n’apporteraient aucune plus-value, mais ne feraient qu’accroître la charge administrative supportée par les organes d’exécution.

 

Proposition du Conseil fédéral du 09.05.2018

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique CN (CSSS-CN) 18.3031 « Lutte plus systématique contre les abus dans le domaine des PC » consultable ici : https://bit.ly/2jV2rEz