Arrêt du Tribunal fédéral 9C_462/2016 (f) du 25.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal

Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

 

Après avoir constaté que l’enfant présentait un important retard du langage et des signes dysmorphiques, le spécialiste en génétique médicale a prescrit la réalisation d’analyses chromosomiques et moléculaires (ci-après: les analyses), pour un montant total de 4’285 fr.

A l’invitation de la caisse-maladie, le médecin a indiqué qu’il avait besoin du résultat de ces analyses pour trouver l’étiologie du syndrome (probablement génétique) pour l’instant d’origine indéterminée présenté par l’enfant et que la poursuite du traitement dépendait du diagnostic en cours d’investigation par l’entremise d’analyses parentales.

En se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des analyses. La caisse-maladie a retenu que le spécialiste en génétique médicale avait été en mesure de poser un diagnostic avant de connaître le résultat des analyses, que le résultat de celles-ci ne permettait pas d’orienter le choix du traitement et qu’elles n’étaient en aucun cas un traitement en soi.

 

Procédure cantonale

Par arrêt du 25.05.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA et art. 1a al. 2 let. a LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 et al. 2 let. b LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner en détail les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. S’agissant des prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 34 OAMal), a prévu un système dit de liste positive. Ces listes – notamment la liste des analyses (LA; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal; art. 34 et art. 60 à 62 OAMal; art. 28 OPAS; annexe 3 à l’OPAS) – ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et contraignantes (ATF 139 V 509 consid. 4.1 p. 510).

Parmi les analyses cytogénétiques moléculaires, les positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 de la liste des analyses, dans leur version en vigueur au moment de la prescription des analyses de laboratoire du 20 novembre 2013 (cf. arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.1), sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins l’analyse chromosomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, supplément pour hybridation in situ métaphasique ou interphasique, par sonde, max. 7 fois (n° 2018.00), et l’hybridation en série in situ ou génomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, forfait pour 8 sondes ou davantage (n° 2018.05).

La présence d’une prestation dans une liste positive ne signifie pas qu’elle est systématiquement prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent encore être efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce (art. 32 al. 1, 1ère phrase, LAMal; ATF 137 V 295 consid. 6 p. 302 et les références).

Selon le Préambule de la liste des analyses, en vigueur depuis le 1er janvier 2013, les analyses à la charge des assureurs-maladie dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable,

• de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou
• de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou
• de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s’attendre) ou
• de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.

Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

Il n’est pas contesté que les analyses de laboratoire prescrites correspondent en l’espèce aux positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 LA. Cette inscription ne suffit pas à leur prise en charge systématique pour un enfant présentant une dysmorphie ou un retard du développement (arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.3.1 et les références). L’assurance obligatoire des soins assume en effet les (seuls) coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal) et qui sont efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce.

Pour pouvoir être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, les actes diagnostiques prévus dans la liste des analyses doivent donc – à la différence par exemple des mesures de prévention au sens de l’art. 26 al. 1 LAMal – servir au diagnostic ou au traitement d’une maladie qui s’est déjà manifestée (présence de symptômes ou d’autres éléments concrets et fondés faisant soupçonner une maladie; arrêt 9C_1011/2012 précité; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, n° 353 s. p. 514).

 

Selon le TF, une lecture attentive du jugement attaqué et de l’avis sur lequel les premiers juges se sont appuyés révèle singulièrement que le médecin prescripteur n’attendait pas un effet médico-thérapeutique du résultat des analyses prescrites. Selon les termes du spécialiste en génétique médicale, « tout [allait en effet] dépendre du diagnostic (cf. suspicion d’anomalie chromosomique, en cours d’investigation via analyses parentales) ! ». En présence d’une personne susceptible d’être porteuse d’une anomalie génétique sans expression clinique actuelle, les analyses prescrites entraient ainsi dans le cadre d’un bilan étiologique.

En d’autres termes, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, il manquait au moment de la prescription une suspicion concrète évoquant ou suggérant la présence d’anomalies dans une ou des régions spécifiques du génome. Qui plus est, toutes les anomalies détectées par des analyses cytogénétiques ne sont pas pathogènes. Dans ces circonstances, les premiers juges ont retenu sans arbitraire que les analyses prescrites ne répondaient pas au moment de la prescription à des nécessités thérapeutiques ou de soins, soit en particulier de décider si un traitement est nécessaire, de réorienter le traitement appliqué jusqu’alors, de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens (Préambule de la liste des analyses).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_462/2016 consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0