Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI

Lettre circulaire AI no 362 du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nqWodn

Remplace la lettre circulaire AI no 308 du 27 février 2012

La lettre circulaire AI no 362 constitue une mise à jour de la lettre circulaire AI no 308 du 27.02.2012 pour la mise en œuvre de l’arrêt 9C_299/2016 du Tribunal fédéral (TF) concernant la limitation à 8 heures par jour du temps imputable aux soins médicaux

L’expérience montre qu’il est souvent difficile d’effectuer, dans l’instruction concernant une allocation pour impotent (API) ou un supplément pour soins intenses (SSI), la distinction requise entre les mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI (en relation avec l’art. 14 LAI) et les prestations en espèces de l’API ou du SSI. Régulièrement portée devant la justice, cette question a largement été clarifiée par l’arrêt du TF 8C_81/2010 du 7 juillet 2010, dont voici le résumé : « Des dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualification professionnelle du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, en liaison avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC, mais elles ouvrent droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (consid. 7 et 10). »

Cet arrêt du TF a permis d’établir une liste exhaustive des prestations de soins pédiatriques à domicile qui peuvent être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI.

Délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance

Pour les mesures médicales, toutes les prestations en nature nécessaires sont en principe prises en charge intégralement. C’est pourquoi certaines prestations de l’assurance-maladie ne sont pas imputées aux prestations en nature. L’on peut tout au plus vérifier que des prestations de même nature ne soient pas remboursées à double, à savoir, par l’AI et par la caisse-maladie.

Prestations de soins de base : API et SSI2 ne constituent qu’une contribution pour couvrir les soins de base ; il y a donc ici de la marge pour une participation financière d’un autre agent payeur. Du fait que l’AI, conformément à l’art. 70 LPGA, est tenue à prestation préalable, API et SSI sont versés indépendamment de l’existence ou non de prestations des caisses-maladie. Il n’y a pas ici besoin de coordination ; c’est à la caisse-maladie, qui prend en charge, le cas échéant, les coûts des soins de base non couverts par l’API et le SSI, de vérifier qu’il n’y a pas surindemnisation.

Lettre circulaire AI no 362 du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nqWodn

Arrêt du TF du 13.02.2017 9C_270/2016, 9C_299/2016 : http://bit.ly/2nYICjz