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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a précisé ses propositions visant à réduire les cas bénins dans les services des urgences des hôpitaux.

Au cours des derniers mois, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a analysé de manière approfondie plusieurs options visant à mettre en œuvre l’iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480). Pour réduire la surcharge des urgences hospitalières, l’initiative prône l’introduction d’une dissuasion financière en mesure de détourner les cas bénins des urgences et de les réorienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

Suite au constat que l’introduction d’une taxe, telle que souhaitée par l’initiative parlementaire, n’est pas conforme à la Constitution, la commission a identifié dans l’augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge du patient en cas de recours non justifié aux urgences une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. Lors des travaux préparatoires en vue de l’ouverture d’une procédure de consultation, la commission s’est penchée sur deux options. Une première variante prévoit d’augmenter le plafond annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Un rapport rédigé par l’OFSP a mis en lumière les différences entre les deux variantes, notamment en ce qui concerne leurs effets sur les assurés. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante. La deuxième sera également soumise à la procédure de consultation en tant que proposition de minorité.

Dans les deux variantes, la commission prévoit d’exempter les enfants, les femmes enceintes, ainsi que les personnes qui se rendent aux urgences hospitalières sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. De plus, elle propose de déléguer aux cantons le choix d’introduire ou non cet instrument. Dans le vote sur l’ensemble, la commission a adopté son avant-projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Une minorité propose de ne pas entrer en matière.

La procédure de consultation sera ouverte lors du troisième trimestre, une fois que la commission aura adopté également son rapport explicatif.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre relative à l’initiative parlementaire 17.480 (Weibel) Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins », rapport de l’OFAS du 26.03.2024 consultable ici

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Personnes exerçant une activité indépendante : clarification de la situation juridique et amélioration de la couverture sociale

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Personnes exerçant une activité indépendante : clarification de la situation juridique et amélioration de la couverture sociale

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite augmenter la sécurité du droit pour les personnes exerçant une activité indépendante et pour de nouveaux modèles d’affaires, grâce à des critères clairs permettant de distinguer l’activité indépendante de l’activité salariée. Elle souhaite aussi introduire la possibilité pour les plateformes de verser les cotisations sociales des indépendants avec lesquels elles collaborent.

Par 17 voix contre 8, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a approuvé son avant-projet de mise en œuvre de l’iv. pa. Grossen Jürg. Accorder la qualité de personne exerçant une activité lucrative indépendante en tenant compte de la volonté des parties (18.455).

Lors de la discussion par article, elle a décidé, par 13 voix contre 12, de prévoir une procédure d’examen en deux étapes pour la distinction entre activité lucrative indépendante et activité salariée («statut de cotisant»). Il s’agira ainsi d’examiner d’abord la situation économique réelle de la personne concernée. Si les conditions économiques ne sont pas suffisamment claires pour déterminer son statut, il faudra se référer aux accords écrits passés entre les parties.

Par 17 voix contre 8, la commission souhaite que le Conseil fédéral règle plus précisément, au niveau de l’ordonnance, les critères appliqués pour déterminer le statut de cotisant, à savoir le degré de subordination d’un point de vue organisationnel, le degré de risque entrepreneurial et les accords passés entre les parties.

Par 13 voix contre 11 et 1 abstention, elle souhaite en outre que les partenaires contractuels des personnes indépendantes, tels que les plateformes numériques, puissent aider celles-ci, sur une base volontaire, à verser leurs cotisations sociales.

La commission a chargé l’administration de finaliser l’avant-projet et de procéder à des clarifications supplémentaires, notamment en ce qui concerne les modalités actuelles d’application et les conséquences pour la Suisse de la nouvelle directive européenne sur le travail via une plateforme. Elle lancera la procédure de consultation sur le projet vraisemblablement au troisième trimestre.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

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LAVI – Le Conseil fédéral adapte au renchérissement les montants de l’aide aux victimes

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Le Conseil fédéral adapte au renchérissement les montants de l’aide aux victimes

 

Communiqué de presse de l’Office fédéral de la justice du 10.04.2024 consultable ici

 

Le Conseil fédéral réagit au renchérissement et a décidé, lors de sa séance du 10 avril 2024, de revoir à la hausse les montants maximaux de l’indemnité et de la réparation morale pour les victimes d’infractions. Les nouveaux plafonds seront appliqués dès le 1er janvier 2025.

Toute personne qui a subi en Suisse, du fait d’une infraction, une atteinte à son intégrité physique, psychique ou sexuelle a droit au soutien de l’État. La loi sur l’aide aux victimes (LAVI) donne droit, aux victimes et à leurs proches, à une indemnité pour le dommage financier qu’ils ont subi et à une réparation morale pour la souffrance endurée. La loi fixe à cet effet les montants maximaux.

En raison du renchérissement, le Conseil fédéral a décidé lors de sa séance du 10 avril 2024 de revoir à la hausse ces montants maximaux. Les victimes pourront ainsi recevoir à l’avenir une indemnité maximale de 130 000 fr. (contre 120 000 fr. aujourd’hui) et une réparation morale maximale de 76 000 fr. (contre 70 000 fr. aujourd’hui). Leurs proches auront droit à une réparation morale pouvant atteindre 38 000 fr. (contre 35 000 fr. aujourd’hui). L’évolution de ces plafonds se fonde sur la hausse de l’indice suisse des prix à la consommation. Les nouveaux montants seront appliqués dès le 1er janvier 2025.

 

Communiqué de presse de l’Office fédéral de la justice du 10.04.2024 consultable ici

Ordonnance concernant l’adaptation au renchérissement des montants d’indemnisation et de réparation morale de la loi sur l’aide aux victimes (version provisoire) consultable ici

 

Legge federale concernente l’aiuto alle vittime di reati (LAV), Il Consiglio federale adegua al rincaro l’aiuto alle vittime, communicato stampa dell’Ufficio federale di giustizia, 10.04.2024, disponibile qui

Opferhilfegesetz (OHG), Bundesrat beschliesst Teuerungsausgleich bei der Opferhilfe, Medienmitteilung des Bundesamtes für Justiz, 10.04.2024, hier abrufbar

 

 

Assurance-chômage LACI, News - Informations

Assurance-chômage : accès déjà garanti pour les travailleurs qui occupent une position assimilable à celle d’un employeur

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Assurance-chômage : accès déjà garanti pour les travailleurs qui occupent une position assimilable à celle d’un employeur

 

Communiqué de presse du DEFR du 10.04.2024 consultable ici

 

Les travailleurs qui occupent une position assimilable à celle d’un employeur ont accès aujourd’hui déjà à l’indemnité de chômage lorsqu’ils sont au chômage. Le 10 avril 2024, le Conseil fédéral a adopté son avis concernant un rapport de la CSSS-N sur le sujet. D’après lui, le projet de la commission reviendrait à atténuer les risques entrepreneuriaux à l’aide de l’assurance-chômage, ce qui n’est pas l’objectif de l’assurance.

Le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) porte sur l’initiative parlementaire Silberschmidt intitulée «Les entrepreneurs qui versent des cotisations à l’assurance-chômage doivent être assurés eux aussi contre le chômage». Cette initiative demande une modification de la loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité (loi sur l’assurance-chômage, LACI).

 

Le Conseil fédéral favorable au maintien de la réglementation actuelle

Le Conseil fédéral est d’avis que la réglementation actuelle de la LACI représente un bon compromis entre le statut particulier, au sein de l’entreprise, des travailleurs ayant une position assimilable à celle d’un employeur et la prise en compte du risque d’abus que cette position entraîne. La LACI permet aujourd’hui déjà à une personne qui occupe une position assimilable à celle d’un employeur d’obtenir l’indemnité de chômage lorsqu’elle est au chômage, et ce dès qu’elle a renoncé définitivement à occuper cette position. Le Conseil fédéral soutient donc l’avis exprimé par la Conférence des chefs des départements cantonaux de l’économie publique (CDEP) et par la majorité des cantons dans le cadre de la consultation, avis selon lequel la réglementation actuelle correspond pleinement au principe d’assurance, autrement dit que l’assurance-chômage n’a pas pour objectif d’atténuer les risques entrepreneuriaux. Le Conseil fédéral est donc favorable au maintien du statu quo.

 

Communiqué de presse du DEFR du 10.04.2024 consultable ici

Rapport du 22 février 2024 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (version provisoire) disponible ici

Prise de position de la Commission de surveillance du fonds de compensation de l’assurance-chômage (CS AC) du 23.02.2024 disponible ici

Initiative parlementaire Silberschmidt 20.406 «Les entrepreneurs qui versent des cotisations à l’assurance-chômage doivent être assurés eux aussi contre le chômage» consultable ici

 

I lavoratori in posizione analoga a quella di datore di lavoro hanno già accesso all’AD, communicato stampa del Dipartimento federale dell’economia, della formazione e della ricerca , 10.04.2024, disponibile qui

Arbeitnehmer in arbeitgeberähnlicher Stellung haben bereits Zugang zur ALV, Medienmitteilung des Eidgenössischen Departements für Wirtschaft, Bildung und Forschung, 10.04.2024, hier abrufbar

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Enquête suisse sur la structure des salaires en 2022: premiers résultats

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Enquête suisse sur la structure des salaires en 2022: premiers résultats

 

Communiqué de presse de l’OFS du 19.03.2024 consultable ici

 

Au niveau global de l’économie (secteurs privé et public ensemble), le salaire médian pour un poste à plein temps s’élevait en 2022 à 6788 francs bruts par mois. Bien que la pyramide générale des salaires soit restée relativement stable entre 2008 et 2022, il existe d’importantes différences selon les branches économiques et les profils des salariés. Un tiers des salariés (33,6%) a perçu des bonus et 12,1% ont touché un bas salaire. C’est ce qu’indiquent les premiers résultats de l’enquête suisse sur la structure des salaires 2022 réalisée par l’Office fédéral de la statistique (OFS).

 

Commentaires personnelles / Remarques

Les tableaux TA1_skill-level, T1_skill-level et T17 utilisés dans le domaine des assurances sociales, n’a pas encore été publié par l’OFS (probablement au courant de l’été 2024).

Cela étant, les tableaux de l’ESS 2022 publiés ce jour par l’OFS, en particulier le tableau T1_b (Salaire mensuel brut [valeur centrale] selon les divisions économiques, la position professionnelle et le sexe, Secteur privé et secteur public ensemble), font apparaître une augmentation des revenus par rapport à ceux de l’ESS 2020. Le salaire médian était de CHF 6’665 selon l’ESS 2020 et est de CHF 6’788 selon l’ESS 2022. Pour les travailleuses sans fonction de cadre, le revenu médian était de CHF 5’787 selon l’ESS 2020 et est de CHF 5’944 selon l’ESS 2022 ; pour les travailleurs sans fonction de cadre, le revenu médian était de CHF 6’214 selon l’ESS 2020 et est de CHF 6’305 selon l’ESS 2022.

La question est ainsi posée de savoir si les données de l’ESS 2022 du TA1_skill-level notamment seront plus élevées que celles de l’ESS 2020 avec, comme corollaire, un revenu d’invalide plus élevé et un taux d’invalidité plus bas.

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 19.03.2024 consultable ici

 

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Durée maximale de l’indemnisation en cas de réduction de l’horaire de travail

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Durée maximale de l’indemnisation en cas de réduction de l’horaire de travail

 

Communiqué de presse du DEFR du 14.03.2024 consultable ici

 

Le Département fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche mène les travaux préparatoires nécessaires pour faire passer de douze à dix-huit mois la durée maximale de l’indemnisation en cas de réduction de l’horaire de travail (RHT). Il soumettra sa proposition au Conseil fédéral en été si la situation économique n’évolue pas d’ici là. Cette prolongation permettrait aux entreprises confrontées à des difficultés économiques d’avoir plus de temps pour s’adapter à la situation sur le marché. Les conditions générales à remplir pour toucher une indemnité en cas de RHT restent inchangées.

Les entreprises peuvent en règle générale requérir une indemnité en cas de RHT pendant douze mois au plus dans une période de deux ans. La loi donne au Conseil fédéral la possibilité de prolonger de six mois la durée maximale de l’indemnisation lorsque le nombre de préavis de RHT est supérieur à celui de six mois auparavant et que les prévisions du marché du travail de la Confédération pour les douze prochains mois ne laissent pas présager d’amélioration. Selon une première analyse du Département fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche (DEFR), ces conditions sont actuellement remplies. C’est pourquoi le DEFR prépare une prolongation de la durée maximale de l’indemnisation en cas de RHT.

La forte augmentation des prix de l’énergie au début de la guerre en Ukraine a donné lieu à un recours accru aux indemnités en cas de RHT, surtout dans les branches énergivores. Si les prix de l’énergie sont certes redescendus par la suite, la situation conjoncturelle reste compliquée dans plusieurs branches. La prolongation de la durée maximale de l’indemnisation à dix-huit mois permettrait aux entreprises concernées d’avoir plus de temps pour s’adapter à la situation difficile et pour créer d’éventuels débouchés commerciaux.

Sur la base des travaux préparatoires, le Conseil fédéral décidera en été de l’opportunité de prolonger la durée maximale de l’indemnisation. Les autres conditions à remplir pour toucher une indemnité en cas de RHT resteront inchangées. L’indemnité est versée uniquement s’il ressort de l’examen individuel du dossier que toutes les conditions sont satisfaites.

 

Communiqué de presse du DEFR du 14.03.2024 consultable ici

 

Durata massima di riscossione dell’indennità per lavoro ridotto, comunicato stampa del DEFR, 14.03.2024, disponibile qui

Höchstbezugsdauer von Kurzarbeitsentschädigung, Medienmitteilung des WBF, 14.03.2024, hier abrufbar  

 

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Motion Piller Carrard 23.4526 «Droit aux allocations familiales en cas de maladie» – Avis du Conseil fédéral

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Motion Piller Carrard 23.4526 «Droit aux allocations familiales en cas de maladie» – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier l’ordonnance sur les allocations familiales pour prolonger le droit aux allocations pour une durée d’un an au moins en cas de maladie de longue durée.

 

Développement

S’agissant d’une situation d’injustice en cas de maladie de longue durée, plusieurs interventions ont déjà été déposées sur ce sujet pour demander une adaptation de la législation. En effet, suite à la réponse de l’objet 13.1017 «Des enfants peuvent-ils encore être privés d’allocations familiales en Suisse ?», nous constatons qu’un enfant peut être privé d’allocations familiales pour cause de maladie d’un de ses parents.

Le Conseil fédéral a répondu être «conscient du fait qu’en cas de maladie de longue durée lorsque l’autre parent ou un autre ayant droit ne peut prétendre à des allocations familiales en tant que salarié ou indépendant, une lacune peut apparaître», et s’est dit «disposé à examiner si des solutions pourraient être proposées au niveau du droit fédéral pour combler cette lacune».

Actuellement, le droit aux allocations familiales est lié au droit au salaire. En cas de maladie ou d’accident, les allocations familiales sont encore versées à partir du début de l’empêchement de travail pendant le mois en cours et les trois mois suivants (art. 10 al. 1 OAFam). Si pour une raison ou pour une autre, l’autre parent ne peut prétendre à ce droit et ainsi remédier à la perte de droit transitoire de la personne malade, ce droit à l’allocation peut être suspendu avec un effet sur la capacité financière de toute une famille.

Un moyen simple de combler cette lacune en cas de maladie de longue durée serait donc d’étendre le délai donnant droit aux allocations de trois mois à un an.

 

Avis du Conseil fédéral du 21.02.2024

Le droit aux allocations familiales existe, pour les salariés, tant qu’il existe un droit au salaire. Toutefois, l’ordonnance sur les allocations familiales (OAFam ; RS 836.21) prévoit que lorsque le droit au salaire d’un salarié s’éteint pour cause de maladie, les allocations familiales sont encore versées, à partir du début de l’empêchement de travail, pendant le mois en cours et les trois mois suivants (art. 10, al. 1, OAFam). Afin d’éviter des démarches administratives ou d’induire des frais inutiles, ce droit existe même si l’autre parent peut prétendre à des allocations familiales. Depuis le 1er janvier 2013, cette règle est applicable par analogie aux indépendants en cas d’interruption de l’activité lucrative pour cause de maladie.

Le Conseil fédéral a eu l’occasion de se prononcer à plusieurs reprises sur la proposition d’étendre le délai donnant droit aux allocations pour une durée d’un an (question Fridez Pierre-Alain 13.1017 «Des enfants peuvent-ils encore être privés d’allocations familiales en Suisse ?», motion Robbiani 11.3947 «Droit aux allocations familiales en cas de maladie de longue durée» et motion Robbiani 09.3571 «Droit aux allocations familiales en cas de maladie»). Son avis selon lequel le délai fixé dans l’ordonnance est approprié et se justifie par des arguments d’ordre financier reste d’actualité. Lorsque le droit au salaire d’une personne s’éteint ou qu’il est remplacé par des indemnités journalières de l’assurance-maladie ou accidents, son employeur n’est en effet plus tenu de verser des cotisations pour financer les allocations familiales. Partant, la personne empêchée de travailler ne pourra percevoir les allocations familiales qu’en tant que personne sans activité lucrative et après modification de son statut dans l’assurance-vieillesse et survivants (AVS).

Les allocations familiales versées aux personnes sans activité lucrative sont financées par les cantons. L’article 21 LAFam, en combinaison avec l’article 18 OAFam, leur octroie de larges compétences pour ce type d’allocation. Ils peuvent par conséquent élever la limite de revenu ou la supprimer (le Tessin, Vaud, Genève et le Jura ont déjà fait usage de cette compétence) ou même élargir le cercle des bénéficiaires. Les cantons auraient donc la possibilité de reconnaître aux personnes empêchées de travailler, sans droit au salaire, mais encore considérées comme salariées par l’AVS, un droit aux allocations familiales pour personnes sans activité lucrative.

Certes, une lacune en matière de couverture peut apparaître, sans qu’il soit toutefois possible de préciser le nombre de personnes concernées. Dans le cadre des travaux en vue de la prochaine réforme de l’AVS, seront examinées l’opportunité et, le cas échéant, quelles adaptations pourraient être apportées à la définition du revenu soumis à cotisation.

 

Proposition du Conseil fédéral du 21.02.2024

Rejet

 

Motion Piller Carrard 23.4526 «Droit aux allocations familiales en cas de maladie» consultable ici

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Pro Senectute gérera des fonds légués à l’AVS

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Pro Senectute gérera des fonds légués à l’AVS

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 21.02.2024 consultable ici

 

Constitué de legs en faveur de l’AVS, le Fonds destiné à secourir des personnes âgées et des survivants se trouvant dans un état de gêne particulier sera transféré à Pro Senectute Suisse. Le Conseil fédéral l’a décidé lors de sa séance du 21 février 2024.

Le Fonds destiné à secourir des personnes âgées et des survivants se trouvant dans un état de gêne particulier se monte à quelque 2 millions de francs. Les demandes de soutien sont traitées par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) depuis la constitution du Fonds par arrêtés du Conseil fédéral des 7 janvier 1955 et 8 août 1962. L’OFAS n’ayant que très peu de contacts avec les ayants-droits potentiels, il est depuis plusieurs années confronté à la difficulté d’élargir son champ d’intervention et n’arrive pas à trouver de nouveaux bénéficiaires. Au cours des dernières années, le soutien octroyé par le Fonds a diminué et, depuis le mois de juin 2019, le Fonds ne compte plus aucun bénéficiaire. Il ne remplit donc plus l’objectif pour lequel il a été créé.

Afin d’utiliser ce Fonds et de garantir un emploi de ces legs conforme à la volonté des légataires, il est important que les éventuels bénéficiaires soient identifiés. Le Conseil fédéral a ainsi décidé de transférer le Fonds à Pro Senectute Suisse, qui est l’organe le mieux placé pour remplir cet objectif. Pro Senectute s’engage en effet en faveur des thèmes liés à la vieillesse et s’emploie à favoriser le bien-être des personnes âgées. Son action est globale et ne se limite pas à une thématique particulière. Cela lui permet d’avoir une vue d’ensemble des différentes mesures d’aide aux personnes âgées. Pro Senectute fournit en outre un service de conseil et d’information qui s’occupe de répondre à toutes questions : finances, dispositions personnelles, santé, gestion du quotidien, logement et accompagnement. Cela lui permet non seulement d’identifier les éventuels bénéficiaires du Fonds, mais aussi de pouvoir les aider rapidement et de manière ciblée.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 21.02.2024 consultable ici

Site internet de Pro Senectute : https://www.prosenectute.ch/

 

Pro Senectute gestirà i fondi donati all’AVS, Comunicato stampa dell’OFAS del 21.02.2024 disponibile qui

Pro Senectute verwaltet künftig der AHV vermachte Fondsgelder, Medienmitteilung des BSV vom 21.02.2024 hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

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Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

 

Article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

En un coup d’œil

  • La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM) a recours à six nouveaux indicateurs pour mesurer la qualité des expertises.
  • Un indicateur de qualité est une mesure qui sert à surveiller et à identifier des aspects potentiellement problématiques ; il ne permet toutefois pas de tirer des conclusions définitives.
  • Après avoir défini ces indicateurs, la COQEM établira au début de l’année 2024 des critères pour les opérationnaliser.

 

Les expertises médicales jouent un rôle central dans les assurances sociales. Rien que pour l’assurance-invalidité, plus de 11’000 expertises externes ont été réalisées en 2022 (OFAS 2023). Ces dernières années, la qualité de ces expertises a fait l’objet d’une attention croissante.

Les critiques portent en particulier sur les divergences dans l’évaluation des cas individuels, sur le manque de cohérence entre les experts et sur les lacunes dans le contrôle du respect des normes de qualité (Müller et al. 2020). Cependant, on observe aussi des évolutions positives : l’introduction de directives d’expertise par la Swiss Insurance Medicine (SIM) et par de nombreuses sociétés de discipline médicale, l’élaboration par l’OFAS de prescriptions contraignantes concernant la structure des expertises, la formulation d’exigences de qualification claires pour les experts (art. 7m OPGA) et la possibilité d’effectuer des enregistrements sonores (art. 44 al. 6 LPGA) sont autant d’éléments qui contribuent à la qualité.

Mise en place par le Conseil fédéral, la COQEM a commencé ses activités en 2022. L’une de ses tâches principales est de formuler des critères transparents pour évaluer la qualité des expertises médicales. Le fait de disposer de critères qui soient compréhensibles et intelligibles tant pour le grand public que pour les praticiens du droit ne peut que renforcer la confiance dans la qualité des expertises.

 

Comment mesurer la qualité ?

Peu après sa création, la COQEM a lancé une réflexion sur la mesure de la qualité. Elle a mis en place un groupe de travail chargé d’élaborer des indicateurs de qualité pour les expertises médicales. Ces indicateurs sont des «instruments de mesure» qui permettent de suivre et d’évaluer la qualité des expertises médicales. Ils servent à attirer l’attention sur les aspects potentiellement problématiques qui appellent un examen approfondi. L’objectif est d’améliorer la qualité des expertises, de les rendre plus transparentes pour le public et de favoriser le dialogue sur la qualité entre les mandants, les centres d’expertises et les experts.

Comme la qualité n’est pas directement mesurable, elle doit être examinée à l’aide d’exigences mesurables préalablement définies (Blumenstock 2011). Une base importante est le modèle d’Avedis Donabedian, qui mesure la qualité à l’aide des trois dimensions que sont la «structure», le «processus» et le «résultat» (Donabedian 2005). La qualité de la structure fait référence aux conditions générales de l’expertise, y compris la qualification des experts. La qualité du processus porte sur le processus d’expertise proprement dit, les aspects pertinents étant notamment l’approche méthodologique, le respect des normes et la collaboration interdisciplinaire. Enfin, la qualité des résultats fait référence au résultat final de l’expertise, par exemple le fait qu’elle soit correcte sur le plan technique et utilisable sur le plan juridique.

 

Six indicateurs de qualité

Sur la base de ce modèle, la COQEM a développé six indicateurs de qualité. Comme critères de sélection, elle a retenu l’importance de l’indicateur, la possibilité pour les experts de les influencer, la mesurabilité, les preuves scientifiques et l’intelligibilité pour le grand public (MacLean et al. 2018).

Trois indicateurs de qualité portent sur les modalités de l’examen médical et la façon d’établir l’expertise. Les trois autres se concentrent sur les résultats de l’expertise : ils examinent la précision et la fiabilité de l’appréciation de l’état de santé ou de la capacité de travail d’une personne. Ces six indicateurs de qualité sont présentés ci-dessous.

 

#1 Les délais de traitement sont courts

Il est important qu’un rapport d’expertise soit rédigé dans les meilleurs délais après l’examen médical. Des délais d’attente plus longs peuvent être une source d’incertitudes. La mémoire des détails de l’entretien peut, par exemple, se brouiller avec le temps, ce qui risque d’affecter la qualité du rapport. La situation de la personne examinée peut également changer, ce qui nuirait au caractère exhaustif du rapport. C’est pourquoi le premier indicateur de qualité mesure si les expertises ont été établies dans les 100 jours qui suivent la date de l’examen. Dans le cas des expertises bidisciplinaires ou pluridisciplinaires, on calcule la moyenne du délai pour établir les expertises partielles.

 

#2 La durée de l’entrevue de bilan est appropriée

Le deuxième indicateur détermine si la durée du bilan est proportionnelle à la complexité du cas. La durée de l’entrevue doit correspondre à la difficulté et à l’étendue des questions à aborder. Pour les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de prolonger l’entretien, voire d’en mener plusieurs. Un entretien trop bref peut signifier que toutes les informations importantes n’ont pas été recueillies, ce qui est susceptible de conduire à une évaluation incomplète ou imprécise.

 

#3 L’équité du processus est garantie

Le troisième indicateur de qualité vérifie que les principes éthiques fondamentaux de l’entretien ont été respectés. Cela suppose que les experts expliquent clairement et de façon compréhensible le déroulement de l’examen. Ils doivent traiter la personne examinée de manière aimable et respectueuse, mais aussi lui poser toutes les questions qui doivent l’être, même si elles sont gênantes pour elle. La personne examinée doit néanmoins avoir suffisamment de temps pour parler de ses problèmes et de ses expériences.

 

#4 Les divergences avec les rapports antérieurs sont justifiées

L’expertise discute-t-elle les rapports antérieurs concernant l’état de santé, la situation professionnelle et la réadaptation de manière compréhensible ? C’est ce que mesure le quatrième indicateur. Si l’expertise actuelle diverge des diagnostics et des évaluations antérieures de la capacité de travail, l’expert doit justifier ces divergences de manière claire et compréhensible. L’absence de clarification des divergences peut conduire à une évaluation erronée de la capacité de travail. Une justification claire et compréhensible garantit l’équité et la transparence du processus d’expertise et prévient d’éventuels malentendus ou décisions erronées. Cela favorise l’acceptation du résultat.

 

#5 Les ressources, contraintes et limitations fonctionnelles sont prises en compte

Le cinquième indicateur détermine si l’expertise prend en compte et évalue de manière compréhensible les ressources, les contraintes et les limitations fonctionnelles de la personne examinée. L’évaluation de la capacité de travail doit ainsi prêter attention à l’ensemble des caractéristiques physiques et psychiques, à la personnalité et aux facteurs environnementaux pertinents d’une personne. Cela comprend aussi bien ses forces et ses capacités (ressources) que les limitations fonctionnelles liées à sa personnalité et les défis et contraintes auxquels elle peut être confrontée dans le contexte professionnel.

 

#6 La cohérence et la plausibilité sont justifiées

Enfin, le sixième indicateur vérifie que des contrôles de cohérence et de plausibilité ont bien été effectués et qu’ils sont justifiés de manière compréhensible dans le rapport d’expertise. L’évaluation des experts doit tenir compte des informations contenues dans les dossiers antérieurs, des indications fournies par la personne examinée, des plaintes et des constatations. Les contrôles de cohérence et de plausibilité consistent à examiner si les informations médicales sont concordantes et si les symptômes rapportés correspondent aux résultats des examens et aux thérapies suivies. Lorsque certaines informations sont contradictoires ou ne semblent pas logiques, il importe d’en déterminer la raison. Il est possible que ces contradictions soient dues à la maladie ou à d’autres causes. Les éventuelles contradictions doivent être documentées et discutées dans l’expertise à l’aide d’exemples concrets.

 

Projet de mesure avec évaluation par les pairs

Si les indicateurs sont clairement définis, la façon de les mesurer n’est pas encore définitivement établie. La COQEM entend procéder à cette opérationnalisation des indicateurs dans le courant de l’année 2024.

Pour cinq des six indicateurs, cette opérationnalisation prendra la forme de questions dans le cadre d’une procédure d’évaluation par les pairs. Autrement dit, des experts indépendants devront évaluer les expertises sur la base d’échantillons. En 2023, la COQEM a mené une étude pilote sur l’application de la procédure d’évaluation par les pairs. Elle publiera les questions servant à l’évaluation dans les prochains mois. Dès que les bases de la procédure d’évaluation par les pairs seront publiées, la COQEM pourra commencer à mesurer les cinq indicateurs en question. Cela devrait être le cas au plus tôt au second semestre 2024.

Le troisième indicateur, qui se concentre sur l’équité du processus, fait figure d’exception. La commission prévoit de valider une enquête auprès des assurés à l’aide d’un questionnaire portant sur la façon dont ils ont vécu la situation d’expertise (voir l’expertise de Muschalla et al. 2023). Une fois cette première enquête réalisée et évaluée, la COQEM précisera le contenu de cet indicateur. Elle décidera des étapes ultérieures dans le courant de l’année 2024.

Il est possible que la COQEM développe d’autres indicateurs de qualité après avoir réalisé des évaluations ou identifié des erreurs fréquentes. Inversement, certains indicateurs pourraient perdre de leur importance si la qualité des expertises devait s’améliorer durablement.

 

Une étape importante dans l’assurance qualité

Les indicateurs de qualité présentés par la COQEM constituent une étape importante sur la voie vers un système d’expertises médicales plus fiable et plus efficace pour les assurances sociales. Leur mise en œuvre favorise le respect des normes minimales et des directives éthiques dans le processus d’expertise, ce qui améliore également la transparence.

Si les indicateurs de qualité offrent une base pour l’assurance qualité au sein des centres d’expertises, ils permettront également de procéder à des comparaisons externes, c’est-à-dire de comparer des experts ou des centres d’expertises sous l’angle de la qualité. S’il apparaît que certains des indicateurs définis ne sont pas respectés, il sera possible de mettre en place une confrontation constructive dans un souci d’amélioration.

Dans le même temps, il est important de souligner que les indicateurs de qualité servent de point de départ pour améliorer en permanence la qualité des expertises et établir des normes de qualité. Ils ne constituent que des repères pour le respect des objectifs de qualité. Il va de soi que les lignes directrices des sociétés de discipline médicale et les prescriptions de l’OFAS pour l’établissement des expertises relevant du droit des assurances sociales priment pour la COQEM.

Si les indicateurs de qualité peuvent contribuer à la qualité des expertises, ils ne sauraient la garantir. De plus, une focalisation excessive sur ces indicateurs risque de faire perdre de vue les particularités d’une situation et d’autres aspects importants pour la qualité.

 

Bibliographie

Blumenstock, Gunnar (2011). Zur Qualität von Qualitätsindikatoren. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 54(2), 154-159.

Donabedian, Avedis (2005). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly, 83(4), 691-729.

MacLean, Catherine H. ; Kerr, Eve A. ; Qaseem, Amir (2018). Time out — Charting a Path for Improving Performance Measurement. New England Journal of Medicine, 378(19), 1757-1761.

Müller Franziska ; Liebrenz, Michael ; Schleifer Roman ; Schwenkel Christof ; Balthasar Andreas (2020). Evaluation der medizinischen Begutachtung in der Invalidenversicherung. Bericht zuhanden des Generalsekretariats des Eidgenössischen Departements des Innern EDI. 10 août.

Muschalla, Beate ; Fischer, Felix ; Meier-Credner, Anne ; Linden, Michael (2023). Utilité des enquêtes auprès des personnes concernées pour l’assurance qualité des expertises médico-assurantielles, particulièrement, en termes d’équité et de satisfaction à l’égard du déroulement des expertises.

OFAS (2023). Liste publique des experts et centres d’expertises mandatés dans l’assurance-invalidité – 2022. 3 juillet.

 

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité, article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

Medizinische Begutachtung: Qualität anhand von Indikatoren messen, Artikel von Roman Schleifer, Markus Braun und Michael Liebrenz erschienen in Soziale Sicherheit CHSS, hier abrufbar

 

News - Informations

Harmonisation des prestations dans le régime des APG – Procédure de consultation

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Harmonisation des prestations dans le régime des APG – Procédure de consultation

 

Rapport explicatif du 22.12.2023 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation consultable ici

 

Le régime des allocations pour perte de gain tire ses origines de la Seconde Guerre mondiale, lorsqu’il a été créé pour indemniser la perte de gain des soldats mobilisés. La loi sur les allocations pour perte de gain (LAPG), entrée en vigueur en 1953, ne prévoyait donc initialement que l’indemnisation pendant le service. Au fil des années, son champ d’application a été étendu et il couvre aujourd’hui également la perte de gain en cas de parentalité, de prise en charge d’un enfant gravement atteint dans sa santé ou d’adoption. Le projet vise à mieux harmoniser les différentes prestations et à les adapter aux évolutions de la société. Les modifications proposées peuvent être financées par les ressources actuelles des APG.

 

Condensé

Contexte

Le projet de révision répond à divers mandats du Parlement visant à mieux coordonner les différentes prestations des APG. Il s’agit des motions Maury Pasquier (19.4270) et Marti Min Li (19.4110) «Allocation de maternité pour les indépendantes. Allocation d’exploitation», de la motion Herzog Eva (22.4019) «Allocations pour perte de gain. Pour un montant maximal journalier identique en cas de service militaire et de maternité» et de la motion Müller (22.3608) «Garantir l’allocation de prise en charge en cas d’hospitalisation d’enfants gravement malades et remédier aux lacunes dans l’exécution».

 

Contenu du projet

Harmonisation des prestations

Selon le droit en vigueur, certaines prestations telles que l’allocation pour enfant, l’allocation d’exploitation et l’allocation pour frais de garde, qui sont accordées en plus des APG, ne sont versées qu’aux personnes qui font du service et non aux mères, aux pères ou épouses des mères, aux parents proches aidants ou aux parents adoptifs. Au regard du principe de l’égalité de traitement, ces différences ne se justifient plus. L’ensemble de ces allocations accessoires ont été analysées dans le cadre de cette révision, dans le but de les harmoniser. L’allocation d’exploitation pour les indépendants (art. 8 LAPG), dont ne bénéficient aujourd’hui que les personnes qui font du service, sera également accordée aux mères, aux pères ou aux épouses des mères, aux parents proches aidants et aux parents adoptifs. Il en va de même de l’allocation pour frais de garde (art. 7 LAPG). En revanche, l’allocation pour enfant est supprimée (art. 6 LAPG). Elle avait été mise en place à une époque où les allocations familiales n’existaient pas encore et sa fonction est aujourd’hui remplie par ces dernières.

 

Prolongation de l’allocation de maternité en cas d’hospitalisation prolongée de la mère

Si le nouveau-né doit être hospitalisé au moins deux semaines immédiatement après la naissance, l’allocation de maternité est prolongée. Actuellement, seule l’hospitalisation du nouveau-né, et non celle de la mère, ouvre le droit à une prolongation. Il est prévu de supprimer cette différence de traitement de sorte que l’allocation de maternité soit prolongée tant en cas d’hospitalisation du nouveau-né que de la mère.

 

Allocation de prise en charge en cas d’hospitalisation de l’enfant

Il est prévu de mettre en place de nouvelles conditions d’octroi de l’allocation de prise en charge : l’allocation sera ainsi nouvellement accordée dans tous les cas où l’enfant est hospitalisé pendant au moins quatre jours. Dans de tels cas, il n’y a plus besoin d’un changement majeur de son état de santé (art. 16o let. a LAPG) ni d’un mauvais pronostic (art. 16o let. b LAPG).

 

Dans le détail

  • Extension du droit à l’allocation d’exploitation

L’allocation d’exploitation n’est aujourd’hui versée qu’aux personnes qui font du service et n’a pas été reprise pour les autres congés indemnisés par le régime des APG. Les mères qui travaillent en tant qu’indépendantes n’ont pas droit à ces allocations, même si elles assument également des frais d’exploitation courants pendant leur congé. C’est pourquoi il est approprié d’étendre le versement des allocations d’exploitation en cas de congé de maternité aux femmes exerçant une activité lucrative indépendante.

Lorsque la motion Maury Pasquier (19.4270) a été déposée, la LAPG ne prévoyait, outre l’allocation pour les personnes qui font du service, que l’allocation de maternité. Entre-temps ont été introduites l’allocation à l’autre parent, l’allocation de prise en charge et l’allocation d’adoption. Le Conseil fédéral considère qu’il faut éviter de nouvelles différences de traitement et que l’allocation d’exploitation devrait donc être versée pour toutes les allocations pour perte de gain.

 

  • Suppression du droit à l’allocation pour enfant

Depuis l’entrée en vigueur de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (LAFam) le 1er janvier 2009 et les diverses extensions qui ont été apportées, l’objectif selon lequel chaque enfant donne droit à une allocation, indépendamment de la situation personnelle ou professionnelle des parents, est presque entièrement réalisé (principe «un enfant, une allocation»). Cela implique désormais qu’une personne qui effectue un service et qui a des enfants perçoit non seulement les allocations familiales au sens de la LAFam mais aussi l’allocation pour enfant au sens de la LAPG. Or, il s’agit de deux prestations visant au bout du compte le même but. Le versement d’une allocation pour enfant aux personnes astreintes au service n’est ainsi plus légitime et conduit à une surindemnisation. Par ailleurs, le fait que l’allocation pour enfant ne soit attribuée qu’aux personnes effectuant un service constitue une différence de traitement au sein du régime des APG, car cette prestation n’est pas versée dans le cadre du congé de maternité, du congé de l’autre parent, du congé de prise en charge ou du congé d’adoption.

 

  • Extension du droit à l’allocation pour frais de garde

Les personnes qui font du service ont droit à une allocation pour frais de garde. Le remboursement des frais de garde n’est toutefois pas prévu pour les autres congés indemnisés dans le régime des APG. Étant donné que l’allocation pour frais de garde est maintenue pour les personnes qui font du service, il est justifié de l’étendre aux autres bénéficiaires des APG. Comme c’est le cas pour les personnes qui font du service, le remboursement des frais de garde sera selon toute vraisemblance marginal. Il n’engendre ainsi pas de coûts démesurés, mais permet d’indemniser des situations dans lesquelles une solution de garde doit être trouvée et entraîne des coûts supplémentaires.

 

  • Prolongation du droit à l’allocation de maternité en cas d’hospitalisation prolongée de la mère

Le droit en vigueur prévoit une prolongation de la durée du versement de l’allocation de maternité si, pour des raisons médicales, le nouveau-né doit rester en milieu hospitalier ou être conduit à l’hôpital immédiatement après la naissance. Il n’existe cependant aucune règle similaire en cas d’hospitalisation prolongée de la mère. Or, la situation des mères qui doivent rester plus longtemps à l’hôpital après l’accouchement pour des raisons de santé est comparable à celle des nouveau-nés. En effet, dans les deux cas, la mère ne peut pas s’occuper du nouveau-né et ne peut pas établir de lien avec lui. Pour cette raison, il semble justifié que l’état de santé de la mère donne également droit à une prolongation du congé de maternité et du versement de l’allocation de maternité.

De manière plus générale, le nouveau-né doit pouvoir bénéficier de la présence d’un de ses parents auprès de lui durant ses premières semaines de vie, ce que la mère ne peut pas faire si elle est hospitalisée. Dans le cas d’une hospitalisation de courte durée, le père, ou l’épouse de la mère, peut prendre son congé de l’autre parent. Si l’hospitalisation dure plus de deux semaines, il est justifié de prolonger le droit à l’allocation à l’autre parent durant l’hospitalisation de la mère. Sont ici visées toutes les hospitalisations qui interviennent au cours des 14 premières semaines de vie du nouveau-né. Durant cette période, il est plus difficile de faire garder le nouveau-né par une structure d’accueil, c’est pourquoi la garde devrait être assumée par un de ses parents.

 

  • Extension du droit à l’allocation de prise en charge en cas d’hospitalisation de l’enfant

Le projet prévoit d’octroyer le droit à l’allocation de prise en charge pour un enfant dont le traitement et la convalescence nécessitent une hospitalisation d’au moins quatre jours et dont au moins un des parents doit interrompre son activité lucrative pour s’occuper de lui. En cas d’hospitalisation de quatre jours, il est présumé que l’atteinte à la santé de l’enfant revêt une certaine gravité et que ce dernier a donc besoin d’une prise en charge intensive par l’un de ses parents. Lorsque les conditions d’octroi sont remplies, le droit dure toute la durée de l’hospitalisation. Une fois que l’enfant peut rentrer chez lui, le droit dure au maximum trois semaines si un certificat médical atteste de la nécessité de la prise en charge par les parents.

Cette solution crée une base objective ouvrant le droit à l’allocation de prise en charge. Les critères actuels (art. 16o LAPG) continuent néanmoins de s’appliquer lors des traitements exclusivement ambulatoires ou nécessitant une hospitalisation de très courte durée. Dans ces cas, il est en effet plus difficile de fixer des critères objectifs pour juger de la gravité de l’atteinte à la santé.

En outre, les art. 324a et 329h CO, garantissent à l’employé le versement de son salaire pendant une durée limitée en cas d’empêchement de travailler dû à la prise en charge d’un enfant atteint dans sa santé. Ainsi, l’employé peut s’absenter de son travail en continuant à percevoir son salaire sur la base du CO. S’il s’avère que l’atteinte est grave ou qu’elle nécessite une hospitalisation d’au moins quatre jours, il aura droit à l’allocation de prise en charge.

 

Rapport explicatif du 22.12.2023 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation consultable ici

Projet de modification consultable ici